益肾泄浊颗粒分型论治IgA肾病的研究 ˇ
http://www.100md.com
ˇ 基金项目:国家中医药管理局科研课题(02-03JP38)
【摘要】 目的 观察益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病的疗效，并探讨临床与病理分型和疗效之间的关系。方法 经肾活检诊断为IgA肾病的病人96例，按2:1的比例分为益肾泄浊组和西医治疗组，比较IgA肾病临床和病理分型中的疗效差异。结果 益肾泄浊组有效率明显优于西医治疗组，益肾泄浊颗粒对无症状尿检异常型和反复发作肉眼血尿型疗效较好，大量蛋白尿或肾病综合征型次之，肾功能不全伴/不伴高血压型和血管炎型疗效较差;对IgA肾病Lee氏分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疗效好，Ⅳ、Ⅴ型疗效较差;轻微病变、膜性肾病型疗效最好，其次为系膜增生型，再次为膜增生型，FSGS和新月体型最差。结论 益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病各型中存在疗效差异，应按临床和病理分型辨证论治。
关键词 益肾泄浊颗粒 IgA肾病 病理分型 临床
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0586-03
, http://www.100md.com
Clinical observation on 64 cases with IgAN treated with granular Yishenxiezhuo according to clinical manifestation
Xiong Guoliang，Li Shunmin，Zhou Xiaomei，et al.
Department of Nephrology，the Shenzhen Hospital Attached to Guangzhou University of TCM，Shenzhen518033.
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of granular Yishenxiezhuo on IgAN，and to analyse the relationship of clinical manifestation，pathological classification and the clinical effect. Methods 96 cases diagnosed with IgAN by pathological examine were divided into therapy group and control group in the proportion of 2:1.The therapy group cases(n=64)were treated by granular Yishenxiezhuo whereas the control group cases(n=32)by west medicine. Compared the difference of therapeutic effect between clinical manifestation and pathological classification. Results The marked efficiency rate and the total efficiency rate of therapy group were significantly superior to that of control group. Granular Yishenxiezhuo had good curative effect on the types which without symptom but with abnormal urine-examined and which with a reiterant hematuria，and which with renal failure had or had not an intercurrent disease as hypertension. There was no marked difference of two groups. It had invalidation on which with a great deal of proteinuria or with nephritic syndrome and the angiitis. There was a good curative effect on typeⅠ、ⅡandⅢby Lee’s nephritic types of IgAN，but not type Ⅳ and Ⅴ.It had the best curative effect on MCD nad MN，and had better effect on MsPGN，next to MPGN，and it was of no effect on FSGS or crescentic type. Conclusion Granular Yishenxiezhuo had different curative effect on the pathological classification of IgAN，it should be used according to clinical manifestation and pathological classification.
, 百拇医药
Key words granular Yishenxiezhuo IgA nephropathy pathological classification clinical
IgA肾病(IgAN)是世界范围内最常见的肾小球疾病之一，其病理表现几乎涵盖了所有原发性肾小球疾病的病理类型，以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征、临床和肾组织病理表现多样且不伴系统性损害的原发性肾小球疾病。南京报道10594例肾活检病理资料中约占原发性肾小球疾病的39.6%，占我国终末期肾脏病的18.3%[1]。治疗上，西医对本病尚无特殊治疗方法，中医辨证分型与疗效关系不大[2]。自2000年以来，我们采用益气补肾、解毒化瘀的方法，制成益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病64例，根据临床和病理分型进行疗效比较，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 96例病例来源于深圳市中医院肾内科住院部和专科门诊，全部经肾活检确诊。其中男52例，女44例;年龄16～60岁，平均(30.2±9.3)岁;病程2个月～15年，平均(3.1±1.9)年。按2:1的比例随机分为益肾泄浊颗粒治疗组(简称治疗组)64例和西医对照组(简称对照组)32例，两组的病情、病程、性别、年龄等经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
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1.2 临床分型[3]和病理分型[4] 临床上分为5型:①反复发作肉眼血尿型:以反复发作肉眼血尿为特点，发病年龄相对较轻，血尿发作3天内常有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因;②无症状尿检异常型:临床症状不多，尿检发现轻-中度蛋白尿(<2～5g/24h)和镜下血尿，病程隐匿，易被忽视，最终发现肾功能异常和高血压;③肾功能不全伴/不伴高血压型:肾功能不全伴高血压是主要临床表现，尿检存在血尿及蛋白尿或孤立性肉眼血尿;④大量蛋白尿或肾病综合征型;以高度水肿、大量蛋白尿为主要临床特征，有的符合肾病综合征的临床表现;⑤血管炎型:此型临床表现危重，短期内肾功能丧失。Lee氏病理上分为5型;Ⅰ型:肾小球大部分正常，偶尔见轻微系膜增生(节段性)，有或没有细胞增生;Ⅱ型:少于一半(<50%)的肾小球表现出局灶性系膜增殖和硬化，罕见有小新月体;Ⅲ型:肾小球弥漫性系膜增生和增厚，有局灶性和节段性差异，偶有粘连和小新月体，局灶间质水肿和轻度浸润，罕见肾小管萎缩;Ⅳ型:肾小球显著弥漫性系膜增殖和硬化，少于45%的肾小球出现粘连和新月体，称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，有明显的肾小管萎缩和间质炎症，偶尔出现间质泡沫细胞;Ⅴ型:与Ⅳ型相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎，肾小管和间质的损害较Ⅳ型更严重。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 (1)对照组:临床1型和2型，服用潘生丁、复方芦丁、维生素E、百令胶囊等。3型加服钙拮抗剂(如洛活喜)加ARB制剂(如科素亚)。4型和5型，口服强的松0.5～1mg/(kg·d)，起效后逐渐减量。如激素治疗8周疗效不显，可用甲基强的松龙冲击治疗，或合用CTX、骁悉 或雷公藤多甙治疗。其他对症处理包括抗感染、利尿、抗凝、降脂等。
(2)治疗组:在对照组基础上加服益肾泄浊颗粒，益肾泄浊颗粒是由黄芪、生地、丹参、益母草、小蓟炭等八味中药组成，功效益气补肾、泄浊化瘀。每次20g，每日2次，治疗8周为1疗程。连续治疗2个疗程判断疗效。
1.4 统计学处理 计数资料用χ2检验，等级资料及百分率的比较用Ridit分析。
2 结果
2.1 疗效标准 参照国家药品监督管理局2002年制定发布的“中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则”中疗效判定标准[5]。
, 百拇医药
2.2 临床疗效 两组临床疗效见表1。从表1可看出，治疗组总有效率为89.1%，对照组总有效率为65.6%，经检验X2=7.6923，P<0.05，差异有显著性。
表1 两组患者临床疗效比较 例(%)(略) 注:与对照组比较 ˇ P<0.05
2.3 临床分型与疗效的关系 见表2。治疗组64例各临床类型组之间的疗效经Ridit分析，初步发现其临床疗效由高到低依次为反复发作肉眼血尿型、无症状尿检异常型、大量蛋白尿或肾病综合征型、血管炎型、肾功能不全伴/不伴高血压型。
表2 临床分型与疗效的比较 例(%)(略)
2.4 病理分型与疗效的关系 (1)Lee氏分型与疗效的关系:见表3。治疗组64例各病理组之间的疗效经Ridit分析，初步发现Lee氏Ⅰ型、Ⅱ型疗效明显优于其余三型，Ⅲ型疗效也优于Ⅳ、Ⅴ型。
, 百拇医药
表3 Lee氏分型与疗效的比较 例(%)(略)
(2)几种常见病理类型与疗效的关系:见表4。治疗组64例，经光镜检查发现轻微病变和膜性肾病两型疗效最佳，总有效率均达100%。系膜增生和膜增生型疗效次之。其他病理类型疗效最差，5例中有2例FSGS型，有1例显效，1例无效;2例新月体型中1例有效，1例无效;1例肾小球硬化程度达90%，5个月后进入终末期尿毒症，透析半年后进行了肾移植。
表4 病理分型与疗效的关系 例(%)(略)
3 讨论
IgAN的治疗，西医主要是使用激素、免疫抑制剂、ACEI、ARB、中药雷公藤制剂、对症处理及保护肾功能等，对临床无症状尿检异常型IgAN肾病患者一般不给予治疗，按照临床和病理分型结合治疗的文献并不多见。中医辨证分型论治的疗效也不肯定，有作者报道临床分为风邪袭肾、下焦湿热、阴虚内热、气阴两虚和脾肾阳虚等5型进行辨证论治，但疗效却无统计学差异[2]。有以专方加减或结合肾脏病理进行治疗者，取得了较好的疗效[6]。
, 百拇医药
本研究试图从临床与病理相结合的角度，运用专方益肾泄浊颗粒治疗IgAN，该方主要由黄芪、枸杞、生地、丹参、益母草、小蓟炭等八味中药组成，功效益气养阴，活血止血。结果显示，临床类型中反复发作肉眼血尿型、无症状尿检异常型疗效最好，其次为大量蛋白尿/或肾病综合征型，血管炎型和肾功能不全伴/不伴高血压型疗效最差，说明运用益气补肾、活血止血的方法不能治疗IgAN的所有临床类型。病理上对Lee氏分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疗效优于Ⅳ、Ⅴ型，轻微病变、膜性肾病、系膜增生型疗效显著，而膜增生型、FSGS、新月体及弥漫性肾小球硬化等病理类型疗效差。提示临床应针对不同临床和病理类型采用不同的治疗原则和方法。
在运用西药的基础上加用中医辨证治疗，可提高临床疗效，这是中西医结合治疗IgAN的一大优势。而且，对临床无症状尿检异常的IgAN患者，西医目前还没有好的治疗方法，甚至不给予治疗，运用中医益气补肾、泄浊化瘀法治疗，可明显提高疗效，降低蛋白尿和血尿。其降低蛋白尿和血尿的机制有待进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 陈惠平，曾彩红，胡伟新，等.10594例肾活检病理资料分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9(6):501-507.
2 汤水福，洪钦国，罗月中，等.中西医结合治疗IgA肾病54例临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2003，4(9):517-519.
3 刘志红，黎磊石.IgA肾病的分型治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(1):43-44.
4 Lec SMK，Rao VM，Franklin WA，et al. IgA nephropathy: Morphologic predictors of progressive renal disease. Hum Pathol，1982，13:314-322.
5 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)，北京:中国医药科技出版社，2002，156-162.
6 薄守波，鞠建伟，初冬，等.肾宁合剂治疗IgA肾病的临床研究.中国中西医结合杂志，2000，20(10):729-731.
作者单位:518033广州中医药大学深圳附属医院肾内科
(收稿日期:2004-01-13) (编辑 子萱), 百拇医药
【摘要】 目的 观察益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病的疗效，并探讨临床与病理分型和疗效之间的关系。方法 经肾活检诊断为IgA肾病的病人96例，按2:1的比例分为益肾泄浊组和西医治疗组，比较IgA肾病临床和病理分型中的疗效差异。结果 益肾泄浊组有效率明显优于西医治疗组，益肾泄浊颗粒对无症状尿检异常型和反复发作肉眼血尿型疗效较好，大量蛋白尿或肾病综合征型次之，肾功能不全伴/不伴高血压型和血管炎型疗效较差;对IgA肾病Lee氏分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疗效好，Ⅳ、Ⅴ型疗效较差;轻微病变、膜性肾病型疗效最好，其次为系膜增生型，再次为膜增生型，FSGS和新月体型最差。结论 益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病各型中存在疗效差异，应按临床和病理分型辨证论治。
关键词 益肾泄浊颗粒 IgA肾病 病理分型 临床
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0586-03
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Clinical observation on 64 cases with IgAN treated with granular Yishenxiezhuo according to clinical manifestation
Xiong Guoliang，Li Shunmin，Zhou Xiaomei，et al.
Department of Nephrology，the Shenzhen Hospital Attached to Guangzhou University of TCM，Shenzhen518033.
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of granular Yishenxiezhuo on IgAN，and to analyse the relationship of clinical manifestation，pathological classification and the clinical effect. Methods 96 cases diagnosed with IgAN by pathological examine were divided into therapy group and control group in the proportion of 2:1.The therapy group cases(n=64)were treated by granular Yishenxiezhuo whereas the control group cases(n=32)by west medicine. Compared the difference of therapeutic effect between clinical manifestation and pathological classification. Results The marked efficiency rate and the total efficiency rate of therapy group were significantly superior to that of control group. Granular Yishenxiezhuo had good curative effect on the types which without symptom but with abnormal urine-examined and which with a reiterant hematuria，and which with renal failure had or had not an intercurrent disease as hypertension. There was no marked difference of two groups. It had invalidation on which with a great deal of proteinuria or with nephritic syndrome and the angiitis. There was a good curative effect on typeⅠ、ⅡandⅢby Lee’s nephritic types of IgAN，but not type Ⅳ and Ⅴ.It had the best curative effect on MCD nad MN，and had better effect on MsPGN，next to MPGN，and it was of no effect on FSGS or crescentic type. Conclusion Granular Yishenxiezhuo had different curative effect on the pathological classification of IgAN，it should be used according to clinical manifestation and pathological classification.
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Key words granular Yishenxiezhuo IgA nephropathy pathological classification clinical
IgA肾病(IgAN)是世界范围内最常见的肾小球疾病之一，其病理表现几乎涵盖了所有原发性肾小球疾病的病理类型，以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征、临床和肾组织病理表现多样且不伴系统性损害的原发性肾小球疾病。南京报道10594例肾活检病理资料中约占原发性肾小球疾病的39.6%，占我国终末期肾脏病的18.3%[1]。治疗上，西医对本病尚无特殊治疗方法，中医辨证分型与疗效关系不大[2]。自2000年以来，我们采用益气补肾、解毒化瘀的方法，制成益肾泄浊颗粒治疗IgA肾病64例，根据临床和病理分型进行疗效比较，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 96例病例来源于深圳市中医院肾内科住院部和专科门诊，全部经肾活检确诊。其中男52例，女44例;年龄16～60岁，平均(30.2±9.3)岁;病程2个月～15年，平均(3.1±1.9)年。按2:1的比例随机分为益肾泄浊颗粒治疗组(简称治疗组)64例和西医对照组(简称对照组)32例，两组的病情、病程、性别、年龄等经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
, http://www.100md.com
1.2 临床分型[3]和病理分型[4] 临床上分为5型:①反复发作肉眼血尿型:以反复发作肉眼血尿为特点，发病年龄相对较轻，血尿发作3天内常有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因;②无症状尿检异常型:临床症状不多，尿检发现轻-中度蛋白尿(<2～5g/24h)和镜下血尿，病程隐匿，易被忽视，最终发现肾功能异常和高血压;③肾功能不全伴/不伴高血压型:肾功能不全伴高血压是主要临床表现，尿检存在血尿及蛋白尿或孤立性肉眼血尿;④大量蛋白尿或肾病综合征型;以高度水肿、大量蛋白尿为主要临床特征，有的符合肾病综合征的临床表现;⑤血管炎型:此型临床表现危重，短期内肾功能丧失。Lee氏病理上分为5型;Ⅰ型:肾小球大部分正常，偶尔见轻微系膜增生(节段性)，有或没有细胞增生;Ⅱ型:少于一半(<50%)的肾小球表现出局灶性系膜增殖和硬化，罕见有小新月体;Ⅲ型:肾小球弥漫性系膜增生和增厚，有局灶性和节段性差异，偶有粘连和小新月体，局灶间质水肿和轻度浸润，罕见肾小管萎缩;Ⅳ型:肾小球显著弥漫性系膜增殖和硬化，少于45%的肾小球出现粘连和新月体，称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，有明显的肾小管萎缩和间质炎症，偶尔出现间质泡沫细胞;Ⅴ型:与Ⅳ型相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎，肾小管和间质的损害较Ⅳ型更严重。
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1.3 治疗方法 (1)对照组:临床1型和2型，服用潘生丁、复方芦丁、维生素E、百令胶囊等。3型加服钙拮抗剂(如洛活喜)加ARB制剂(如科素亚)。4型和5型，口服强的松0.5～1mg/(kg·d)，起效后逐渐减量。如激素治疗8周疗效不显，可用甲基强的松龙冲击治疗，或合用CTX、骁悉 或雷公藤多甙治疗。其他对症处理包括抗感染、利尿、抗凝、降脂等。
(2)治疗组:在对照组基础上加服益肾泄浊颗粒，益肾泄浊颗粒是由黄芪、生地、丹参、益母草、小蓟炭等八味中药组成，功效益气补肾、泄浊化瘀。每次20g，每日2次，治疗8周为1疗程。连续治疗2个疗程判断疗效。
1.4 统计学处理 计数资料用χ2检验，等级资料及百分率的比较用Ridit分析。
2 结果
2.1 疗效标准 参照国家药品监督管理局2002年制定发布的“中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则”中疗效判定标准[5]。
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2.2 临床疗效 两组临床疗效见表1。从表1可看出，治疗组总有效率为89.1%，对照组总有效率为65.6%，经检验X2=7.6923，P<0.05，差异有显著性。
表1 两组患者临床疗效比较 例(%)(略) 注:与对照组比较 ˇ P<0.05
2.3 临床分型与疗效的关系 见表2。治疗组64例各临床类型组之间的疗效经Ridit分析，初步发现其临床疗效由高到低依次为反复发作肉眼血尿型、无症状尿检异常型、大量蛋白尿或肾病综合征型、血管炎型、肾功能不全伴/不伴高血压型。
表2 临床分型与疗效的比较 例(%)(略)
2.4 病理分型与疗效的关系 (1)Lee氏分型与疗效的关系:见表3。治疗组64例各病理组之间的疗效经Ridit分析，初步发现Lee氏Ⅰ型、Ⅱ型疗效明显优于其余三型，Ⅲ型疗效也优于Ⅳ、Ⅴ型。
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表3 Lee氏分型与疗效的比较 例(%)(略)
(2)几种常见病理类型与疗效的关系:见表4。治疗组64例，经光镜检查发现轻微病变和膜性肾病两型疗效最佳，总有效率均达100%。系膜增生和膜增生型疗效次之。其他病理类型疗效最差，5例中有2例FSGS型，有1例显效，1例无效;2例新月体型中1例有效，1例无效;1例肾小球硬化程度达90%，5个月后进入终末期尿毒症，透析半年后进行了肾移植。
表4 病理分型与疗效的关系 例(%)(略)
3 讨论
IgAN的治疗，西医主要是使用激素、免疫抑制剂、ACEI、ARB、中药雷公藤制剂、对症处理及保护肾功能等，对临床无症状尿检异常型IgAN肾病患者一般不给予治疗，按照临床和病理分型结合治疗的文献并不多见。中医辨证分型论治的疗效也不肯定，有作者报道临床分为风邪袭肾、下焦湿热、阴虚内热、气阴两虚和脾肾阳虚等5型进行辨证论治，但疗效却无统计学差异[2]。有以专方加减或结合肾脏病理进行治疗者，取得了较好的疗效[6]。
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本研究试图从临床与病理相结合的角度，运用专方益肾泄浊颗粒治疗IgAN，该方主要由黄芪、枸杞、生地、丹参、益母草、小蓟炭等八味中药组成，功效益气养阴，活血止血。结果显示，临床类型中反复发作肉眼血尿型、无症状尿检异常型疗效最好，其次为大量蛋白尿/或肾病综合征型，血管炎型和肾功能不全伴/不伴高血压型疗效最差，说明运用益气补肾、活血止血的方法不能治疗IgAN的所有临床类型。病理上对Lee氏分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疗效优于Ⅳ、Ⅴ型，轻微病变、膜性肾病、系膜增生型疗效显著，而膜增生型、FSGS、新月体及弥漫性肾小球硬化等病理类型疗效差。提示临床应针对不同临床和病理类型采用不同的治疗原则和方法。
在运用西药的基础上加用中医辨证治疗，可提高临床疗效，这是中西医结合治疗IgAN的一大优势。而且，对临床无症状尿检异常的IgAN患者，西医目前还没有好的治疗方法，甚至不给予治疗，运用中医益气补肾、泄浊化瘀法治疗，可明显提高疗效，降低蛋白尿和血尿。其降低蛋白尿和血尿的机制有待进一步研究。
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参考文献
1 陈惠平，曾彩红，胡伟新，等.10594例肾活检病理资料分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9(6):501-507.
2 汤水福，洪钦国，罗月中，等.中西医结合治疗IgA肾病54例临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2003，4(9):517-519.
3 刘志红，黎磊石.IgA肾病的分型治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(1):43-44.
4 Lec SMK，Rao VM，Franklin WA，et al. IgA nephropathy: Morphologic predictors of progressive renal disease. Hum Pathol，1982，13:314-322.
5 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)，北京:中国医药科技出版社，2002，156-162.
6 薄守波，鞠建伟，初冬，等.肾宁合剂治疗IgA肾病的临床研究.中国中西医结合杂志，2000，20(10):729-731.
作者单位:518033广州中医药大学深圳附属医院肾内科
(收稿日期:2004-01-13) (编辑 子萱), 百拇医药