腹腔镜胆囊切除术235例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)06-0516-01
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对腹腔内干扰少、术后恢复快以及住院时间短等优点而深受欢迎。我院自2000年3月～2003年12月共完成腹腔镜胆囊切除术235例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男41例，女194例。年龄21～70岁，平均42岁。慢性胆囊炎胆囊结石219例，急性胆囊炎胆囊结石11例，胆囊息肉5例。
1.2 手术方法 全组患者均由同一组医师完成手术，57例采用硬膜外麻醉，178例全麻。腹壁四孔技术入腹手术。
2 结果
本组全部治愈，无手术死亡病例。LC中转开腹4例(1.7%)，右肝管损伤1例，十二指肠损伤1例，粘连严重及胆囊黄色肉芽肿各1例。
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3 讨论
3.1 胆管损伤的防治 LC手术胆管损伤发生率0.2%～0.7% [1] ，如同开腹手术的胆管损伤不一定发生在解剖异常、胆囊三角炎症和水肿粘连严重病例。LC手术胆管损伤重在预防，全面掌握肝外胆道系统、肝门处血管和胆管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系和预防胆管损伤的必要条件。熟练的开腹胆囊手术是LC的基础。并要重视以下几个要素的掌握。
3.1.1 循序渐进严格掌握手术指征 LC手术不同于开腹手术，因此术者在初期应严格掌握适应证，以胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎、胆囊不萎缩为宜 [2] ，B超筛选具有一定的临床价值。我们对胆囊纵径<5cm，甚至<4cm，厚度在0.4～0.5mm以上，胆囊三角显示不清者视为绝对禁忌证。随着手术技术的提高，临床经验的积累，适应证可逐步扩大。我们在临床发现B超以胆汁回音区消失诊断为萎缩性胆囊炎的病例。如近期有胆绞痛发作，在LC手术中往往胆囊并未萎缩，B超误诊可能与结石充满胆囊，胆汁少有关。因而胆囊三角是否清楚和胆囊壁厚度可能对LC术前难度判断更重要。
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3.1.2 严格遵守操作程序 胆囊三角的处理在LC手术中至关重要，我们认为在分离三角前应先对胆总管及肝总管的走向进行辨认。多数病例透过肝十二指肠韧带浆膜可清楚辨认，即使胆囊周围有粘连病例在分离粘连后大多能辨认。接着是正确的胆囊牵引，用力及钳夹部位要得当。避免过于向内上方牵拉Harmann袋，使胆囊管与胆总管或肝总管形成1条直线，将二者误认为同一结构而误切断。分离胆囊三角膜应从后侧开始，动作轻柔，避免大块撕拉致误伤或渗血多影响视野，在胆囊三角脂肪堆积病例尤应注意。三角区在二管分离出前尽可能不用电刀或电凝，如用应尽可能靠近胆囊颈，本着宁伤胆不伤肝的原则进行。完成胆囊三角分离后，应看到从肝上剥下来的胆囊颈与横穿胆囊三角的2个管状结构(胆囊管和胆囊动脉)。为避免胆总管损伤，分离胆囊管至足以施置3个钛夹的长度即可，如胆囊管内发现结石，应在胆囊远端施夹前将结石挤回胆囊，如有困难可靠近胆囊侧胆囊管前壁作横形切开，将结石挤入腹腔在术毕取出，对粗大胆囊管分次钳夹切断。最后完成分离后及完成胆囊管夹闭后的再次确认可避免过度牵拉后夹闭部份胆管造成狭窄亦为三角分离的重要步骤。
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3.2 术中出血的预防与处置 术中出血的主要原因有(1)胆囊动脉变异;(2)胆囊三角解剖不清或处理不当。为预防出血，首先要熟悉解剖结构，警惕血管变异，以免分离时撕裂。胆囊三角分离中对条索状组织疑为胆囊动脉时应先夹闭后离断。分离胆囊床首先找到正确解剖层面，应自一侧向另一侧渐进分离，勿向肝面深入，避免损伤肝实质。术中如遇三角区出血，应避免盲目在积血中试图用钛夹夹闭出血点，应迅速吸除积血，并用分离钳轻夹出血点数分钟，多数出血点可自止。亦可用纱布条压迫，直至出血止或明显减少后，再在吸清积血基础上夹闭出血点或电凝止血。胆囊床渗血多经纱布压迫或加用明胶海绵压迫止血。
3.3 手术完成后的再次检查 我们在完成胆囊剥离后常规用生理盐水充分冲洗肝下间隙，以清除可能存在的胆汁、血凝块和组织碎屑。然后将腹内压降至8mmHg左右，检查胆囊床有无出血和是否有溢胆，本组发生的1例右肝管损伤即在常规检查时发现肝门部有溢胆，并经纱布擦拭证实，中转开腹发现右肝管有一约3mm纵行裂口，行肝管修补胆总管T管引流，术后恢复顺利，至今随访2年无胆道狭窄临床表现。
参考文献
1 王秋生，张阳德主译.内镜腹腔镜外科学，北京:中国医药科技出版社，2001，239-247.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学，北京:人民军医出版社，1994，49.
作者单位:215531江苏省常熟市支塘医院
(收稿日期:2004-02-04)
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腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对腹腔内干扰少、术后恢复快以及住院时间短等优点而深受欢迎。我院自2000年3月～2003年12月共完成腹腔镜胆囊切除术235例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男41例，女194例。年龄21～70岁，平均42岁。慢性胆囊炎胆囊结石219例，急性胆囊炎胆囊结石11例，胆囊息肉5例。
1.2 手术方法 全组患者均由同一组医师完成手术，57例采用硬膜外麻醉，178例全麻。腹壁四孔技术入腹手术。
2 结果
本组全部治愈，无手术死亡病例。LC中转开腹4例(1.7%)，右肝管损伤1例，十二指肠损伤1例，粘连严重及胆囊黄色肉芽肿各1例。
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3 讨论
3.1 胆管损伤的防治 LC手术胆管损伤发生率0.2%～0.7% [1] ，如同开腹手术的胆管损伤不一定发生在解剖异常、胆囊三角炎症和水肿粘连严重病例。LC手术胆管损伤重在预防，全面掌握肝外胆道系统、肝门处血管和胆管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系和预防胆管损伤的必要条件。熟练的开腹胆囊手术是LC的基础。并要重视以下几个要素的掌握。
3.1.1 循序渐进严格掌握手术指征 LC手术不同于开腹手术，因此术者在初期应严格掌握适应证，以胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎、胆囊不萎缩为宜 [2] ，B超筛选具有一定的临床价值。我们对胆囊纵径<5cm，甚至<4cm，厚度在0.4～0.5mm以上，胆囊三角显示不清者视为绝对禁忌证。随着手术技术的提高，临床经验的积累，适应证可逐步扩大。我们在临床发现B超以胆汁回音区消失诊断为萎缩性胆囊炎的病例。如近期有胆绞痛发作，在LC手术中往往胆囊并未萎缩，B超误诊可能与结石充满胆囊，胆汁少有关。因而胆囊三角是否清楚和胆囊壁厚度可能对LC术前难度判断更重要。
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3.1.2 严格遵守操作程序 胆囊三角的处理在LC手术中至关重要，我们认为在分离三角前应先对胆总管及肝总管的走向进行辨认。多数病例透过肝十二指肠韧带浆膜可清楚辨认，即使胆囊周围有粘连病例在分离粘连后大多能辨认。接着是正确的胆囊牵引，用力及钳夹部位要得当。避免过于向内上方牵拉Harmann袋，使胆囊管与胆总管或肝总管形成1条直线，将二者误认为同一结构而误切断。分离胆囊三角膜应从后侧开始，动作轻柔，避免大块撕拉致误伤或渗血多影响视野，在胆囊三角脂肪堆积病例尤应注意。三角区在二管分离出前尽可能不用电刀或电凝，如用应尽可能靠近胆囊颈，本着宁伤胆不伤肝的原则进行。完成胆囊三角分离后，应看到从肝上剥下来的胆囊颈与横穿胆囊三角的2个管状结构(胆囊管和胆囊动脉)。为避免胆总管损伤，分离胆囊管至足以施置3个钛夹的长度即可，如胆囊管内发现结石，应在胆囊远端施夹前将结石挤回胆囊，如有困难可靠近胆囊侧胆囊管前壁作横形切开，将结石挤入腹腔在术毕取出，对粗大胆囊管分次钳夹切断。最后完成分离后及完成胆囊管夹闭后的再次确认可避免过度牵拉后夹闭部份胆管造成狭窄亦为三角分离的重要步骤。
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3.2 术中出血的预防与处置 术中出血的主要原因有(1)胆囊动脉变异;(2)胆囊三角解剖不清或处理不当。为预防出血，首先要熟悉解剖结构，警惕血管变异，以免分离时撕裂。胆囊三角分离中对条索状组织疑为胆囊动脉时应先夹闭后离断。分离胆囊床首先找到正确解剖层面，应自一侧向另一侧渐进分离，勿向肝面深入，避免损伤肝实质。术中如遇三角区出血，应避免盲目在积血中试图用钛夹夹闭出血点，应迅速吸除积血，并用分离钳轻夹出血点数分钟，多数出血点可自止。亦可用纱布条压迫，直至出血止或明显减少后，再在吸清积血基础上夹闭出血点或电凝止血。胆囊床渗血多经纱布压迫或加用明胶海绵压迫止血。
3.3 手术完成后的再次检查 我们在完成胆囊剥离后常规用生理盐水充分冲洗肝下间隙，以清除可能存在的胆汁、血凝块和组织碎屑。然后将腹内压降至8mmHg左右，检查胆囊床有无出血和是否有溢胆，本组发生的1例右肝管损伤即在常规检查时发现肝门部有溢胆，并经纱布擦拭证实，中转开腹发现右肝管有一约3mm纵行裂口，行肝管修补胆总管T管引流，术后恢复顺利，至今随访2年无胆道狭窄临床表现。
参考文献
1 王秋生，张阳德主译.内镜腹腔镜外科学，北京:中国医药科技出版社，2001，239-247.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学，北京:人民军医出版社，1994，49.
作者单位:215531江苏省常熟市支塘医院
(收稿日期:2004-02-04)
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