加强三级质控 保证病案质量
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【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0576-01
随着社会的发展，公民法制意识的不断加强，特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，需要法律部门解决的医疗纠纷也不断呈上升趋势，而无论发生何种纠纷，其病历都会立即成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证，所以保证病案的质量，显得尤为重要。
我院在1996年通过了国家“二甲”医院发展的评审，通过这次评审活动，大大提高我院医务人员对病案质控重要意义的认识。抓好病案质控既是我们日常医疗、教学、科研、甚至司法等的需要，也关系到医院的兴衰成败，同时和每个人的利益息息相关。评审中的一票否决制即出现一份丙级病历就要取消评审资格，所以医务人员对病案质控一直认真对待，自觉贯彻落实制度，又有院领导严抓严管，反复教育，故此我院每年上架病历甲级率保持在93%以上，没有出现丙级病历。提高思想认识是搞好病历质控的重要条件，但还不能完全避免病案不出问题，因为一个群体存在知识水平，工作责任心等素质差异，所以要保证病案质量，还要抓好关键的一环，这就是加强三级质控，我院一直坚持这样做，现就我院三级质控情况介绍如下。
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1 一级:科室(病区)质控
长期以来，病案质量管理模式“三级质量检查”中一般都是特别重视病案的终未检测，这种传统的管理模式已不适应新形势的发展，假设在住院过程中，出现医疗纠纷，病人有权要求司法部门对病案即时进行封存，是没有修正记录机会的，因此必须改变落后的管理模式，注重病案形成过程中的质量监控，抓好科室病案评定制度，一级质控是保证病案质量重要的一关。我们的做法是:每个科室选出一名责任心强并有中级以上职称的医师担任质控员，抓好科室质控，在送交病历前对每份病历进行检查，发现问题及时纠正，并指导临床医生和护理人员，应按照《广东省病案书写规范》认真书写好病案，注重病案资料的真实性、及时性及完整性，注重医学术语的正确使用。检查依据应充分、鉴别诊断理由要充足，查房记录要及时、完整，特别应体现三级查房的内容，会诊、转诊记录、术前讨论记录、手术记录、危重病人抢救记录，出院小结、死亡记录和死亡病案讨论记录要详细记载，三级医生应按要求及时签名以确认负责。
2 二级:信息科专人
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质控病案管理是医院综合管理的一个重要组成部分，病案质量控制又是病案管理的一个主要环节。二级质控对全院住院病历采用粗看和细看的方法进行，既卫生厅列出的36个病种的病历、手术病历、死亡病历进行细看，其它的病历粗看，这样既保证重点病历的质量，其他病历经粗看也可避免出现较大的问题，尤其避免出现丙级病历。1份病案从病人入院产生到上架归档，要经过许多医务人员的辛勤劳动。有时医师工作繁忙，难免会有疏忽的地方，作为病案管理人员应该协助他们，共同搞好病案质量，如漏写、错写或不完整的就及时通知主管医生整改，每月将检查结果分析汇总上报主管领导。病案管理人员应在新形势下，不断提高自身素质，掌握必要的医学知识和法规要求，拓展知识面，参加相关学科的学术活动和业务培训，提高病案质量，充分发挥病案档案的信息作用，维护医院的合法权益。
3 三级:医务科组织的全院性质控
三级质控主要是宏观质控，我院成立了一个医疗质量考核小组，由各科质控医师、医务科、护理部组成，每月活动一次，交叉检查考核上架和现场科室病历，根据质量标准打分，奖优罚劣，并及时评讲，院领导根据质控信息，最后作出决策，确保病历质量。综上所述，实行病案管理三级质控对于提高病历的甲级率和病案管理的质量有着十分重要的作用，同时也使我院病案质量管理从病案室的终未被动管理走向了病区的过程质控和基础主动管理。全院医务人员树立质量第一的观念，提高认识，充分认识到病案是临床诊断依据和治疗效果的客观记载、重要的法律文字依据、业务能力和文化水平的反映，增强书写的自觉性，杜绝了丙级病历的出现。
作者单位:527343广东省云浮硫矿医院
(收稿日期:2004-04-28)
(编辑秋 实), http://www.100md.com
随着社会的发展，公民法制意识的不断加强，特别是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的实施，需要法律部门解决的医疗纠纷也不断呈上升趋势，而无论发生何种纠纷，其病历都会立即成为用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至成为法律上的物证，所以保证病案的质量，显得尤为重要。
我院在1996年通过了国家“二甲”医院发展的评审，通过这次评审活动，大大提高我院医务人员对病案质控重要意义的认识。抓好病案质控既是我们日常医疗、教学、科研、甚至司法等的需要，也关系到医院的兴衰成败，同时和每个人的利益息息相关。评审中的一票否决制即出现一份丙级病历就要取消评审资格，所以医务人员对病案质控一直认真对待，自觉贯彻落实制度，又有院领导严抓严管，反复教育，故此我院每年上架病历甲级率保持在93%以上，没有出现丙级病历。提高思想认识是搞好病历质控的重要条件，但还不能完全避免病案不出问题，因为一个群体存在知识水平，工作责任心等素质差异，所以要保证病案质量，还要抓好关键的一环，这就是加强三级质控，我院一直坚持这样做，现就我院三级质控情况介绍如下。
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1 一级:科室(病区)质控
长期以来，病案质量管理模式“三级质量检查”中一般都是特别重视病案的终未检测，这种传统的管理模式已不适应新形势的发展，假设在住院过程中，出现医疗纠纷，病人有权要求司法部门对病案即时进行封存，是没有修正记录机会的，因此必须改变落后的管理模式，注重病案形成过程中的质量监控，抓好科室病案评定制度，一级质控是保证病案质量重要的一关。我们的做法是:每个科室选出一名责任心强并有中级以上职称的医师担任质控员，抓好科室质控，在送交病历前对每份病历进行检查，发现问题及时纠正，并指导临床医生和护理人员，应按照《广东省病案书写规范》认真书写好病案，注重病案资料的真实性、及时性及完整性，注重医学术语的正确使用。检查依据应充分、鉴别诊断理由要充足，查房记录要及时、完整，特别应体现三级查房的内容，会诊、转诊记录、术前讨论记录、手术记录、危重病人抢救记录，出院小结、死亡记录和死亡病案讨论记录要详细记载，三级医生应按要求及时签名以确认负责。
2 二级:信息科专人
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质控病案管理是医院综合管理的一个重要组成部分，病案质量控制又是病案管理的一个主要环节。二级质控对全院住院病历采用粗看和细看的方法进行，既卫生厅列出的36个病种的病历、手术病历、死亡病历进行细看，其它的病历粗看，这样既保证重点病历的质量，其他病历经粗看也可避免出现较大的问题，尤其避免出现丙级病历。1份病案从病人入院产生到上架归档，要经过许多医务人员的辛勤劳动。有时医师工作繁忙，难免会有疏忽的地方，作为病案管理人员应该协助他们，共同搞好病案质量，如漏写、错写或不完整的就及时通知主管医生整改，每月将检查结果分析汇总上报主管领导。病案管理人员应在新形势下，不断提高自身素质，掌握必要的医学知识和法规要求，拓展知识面，参加相关学科的学术活动和业务培训，提高病案质量，充分发挥病案档案的信息作用，维护医院的合法权益。
3 三级:医务科组织的全院性质控
三级质控主要是宏观质控，我院成立了一个医疗质量考核小组，由各科质控医师、医务科、护理部组成，每月活动一次，交叉检查考核上架和现场科室病历，根据质量标准打分，奖优罚劣，并及时评讲，院领导根据质控信息，最后作出决策，确保病历质量。综上所述，实行病案管理三级质控对于提高病历的甲级率和病案管理的质量有着十分重要的作用，同时也使我院病案质量管理从病案室的终未被动管理走向了病区的过程质控和基础主动管理。全院医务人员树立质量第一的观念，提高认识，充分认识到病案是临床诊断依据和治疗效果的客观记载、重要的法律文字依据、业务能力和文化水平的反映，增强书写的自觉性，杜绝了丙级病历的出现。
作者单位:527343广东省云浮硫矿医院
(收稿日期:2004-04-28)
(编辑秋 实), http://www.100md.com