海绵窦区肿瘤的手术治疗探讨(附14例分析)(基金项目)
http://www.100md.com
基金项目:国家自然基金资助项目(编号:30271393)
【摘要】 目的 提高对海绵窦区相关手术显微解剖的认识，提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低神经功能的残障率。方法 结合对海绵窦外侧壁的显微解剖特点，结合典型病例分析，回顾性总结了14例海绵窦内肿瘤，分别通过前外侧硬膜下入路或硬膜外入路进入海绵窦内切除肿瘤。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，切开硬膜到达海绵窦外侧壁，再将外侧壁切开分块切除肿瘤;硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外入路，通过显微神经外科技术切开海绵窦外侧壁夹层，按神经走行方向切开，辨认肿瘤生长和颅神经的关系，分块切除肿瘤。结果 海绵窦系六面体结构，海绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成，海绵窦的外侧壁的两层间有多根神经穿过。14例海绵窦内肿瘤中，其中海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后新出现的颅神经功能障碍症状减轻2例，完全恢复1例。结论 清楚的海绵窦区显微外科解剖概念，娴熟的显微神经外科技术以及选择适当的手术入路是提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低术中出血、术后残障率的关键因素。
, 百拇医药
关键词 海绵窦 肿瘤 手术显微解剖
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1057-03
Surgical technique discussion in treating tumors in cavernous sinus region
Lou Meiqing，Lu Yicheng，Ding Xuehua，et al.
Dept.of Neurosurgery of Changzheng Hospital，Shanghai Institute of Neurosurgery，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To increase the knowledge of surgical correspondence microanatomy of cavernous siˉnus，improve total removal rate of cavernous sinus tumors，decrease the disable of neurological function.Methods In regard with study to the anatomic charteristics of the lateral wall of the cavernous sinus and analysis of typical case，we retrospectively summarized14cases in which tumor wasseated in cavernous sinus，the tumor were removed by subdural surigcal approachor epidural surgical approach.Subdural surigcal approach included pterional surgical approach or subtemperol surgical approach，then open dura to the lateral wall of cavernous sinus，whereas epidural surgical apˉproach included lateral oranterior-lateral surgical approaches，split the potential interim of lateral wall of cavernous sinus through microneurosurgical technique，making an incision parallel to nerve direction，identify the relationship of tumors and cranial nerve.and remove tumor piece by piece.Results Cavernous sinus is hexahedral structure，its latˉeral wall is consist of two layers，deep and superfical layers，between them there are several nerves.Of14cases tumors seated in cavernous sinus，there are4cases of cavernous heamangioma，7cases of schwannoma and3cases of meninˉgioma pathologically.There were5cases tumors removed by subdural surgical approaches，2out of5cases in were total removed，3out of5cases were partial removed，whereas4out of5cases found new disturbance in cranial nerve sysˉtem.There were9cases in which tumors removed by epidural surgical approaches，5out of9cases weretotal removed，3out of9cases were subtotal removed，1out of9cases was partial removed.Whereas3out of9cases found new symptoms in cranial nerve，and both of themwere recovered6months later.Conclusion Clear microsurgical anatomic conception of cavernous sinus，skilled microneurosurgical technique and better choice of appropriate surgical approach are
, 百拇医药
key points to tumor total removed and low physical disabilities rate.Key words cavernous sinus tumor surgery microanatomy
海绵窦区肿瘤位置深在，周围有多根重要的血管和颅神经，术后轻则引起神经功能障碍，重则出现大出血使手术无法进行，既往几乎将其列为手术的禁区。结合海绵窦区最新的手术技术发展，我们对海绵窦区的临床应用显微解剖和肿瘤手术治疗进行了积极的探索，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 海绵窦区肿瘤14例，男8例，女6例，年龄25～55岁，平均39.8岁，临床症状主要表现为Ⅲ～Ⅵ颅神经症状。影像学检查:海绵窦肿瘤主要位于海绵窦前部或中部，无骑跨中后颅窝。直径2～4cm，平均2.7cm。
, http://www.100md.com 1.2 手术方法 其中5例通过硬膜下入路，9例通过前外侧或外侧硬膜外入路。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外，切开海绵窦外侧壁夹层，沿夹层分开，神经多数位于外侧壁的深层，辨认肿瘤生长和颅神经的关系分块切除肿瘤。多数肿瘤将上颌神经“弓形”推向外侧或后外侧，下颌神经“弓形”推向后外侧，动眼神经、滑车神经及眼神经推向上方。取肿瘤时，从上述神经间隙取出肿瘤。本组所有病例肿瘤均未包裹颈内动脉主干及主要分支。
1.3 典型病例分析 男，32岁。因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼睑下垂2个月入院。查体:视力:左侧=0.5，右侧=0.7，无视野缺损，双侧瞳孔圆，不等大，直径左∶右=3∶2，左侧直接间接对光反射消失，左眼球固定，左侧面部感觉减退，左侧角膜反射迟钝，左侧眼睑下垂。其他神经系统体征阴性。MRI示左侧海绵窦区一直径约2.8cm×2.2cm×2.5cm大小的占位性病变，T 1 WI等信号，T 2 WI高信号，边界清楚，注射对比剂后肿瘤增强明显。临床诊断 为神经鞘瘤。采用颧弓-翼点硬膜外入路切口，去除颧弓，将颞肌尽量推向颧弓下，硬膜外分离，尽量磨除蝶骨嵴直至眶上裂上方，咬除颅骨至颞底，硬膜外分离，离断位于棘孔内的脑膜中动脉，而后转向前切开颞极硬脑膜索带，于圆孔和卵圆孔上方切开表层硬膜，将海绵窦外侧壁的硬膜固有层一同翻起，此时可见上颌神经，下颌神经呈桥形拱起，均被肿瘤推向后方，而眼神经被肿瘤拱起呈伞形分散开、滑车神经和动眼神经被肿瘤推向内侧。仔细分离肿瘤表面的神经，在眼神经和上颌神经之间，眼神经与动眼神经之间间隙将肿瘤切除，残腔用生物蛋白胶封闭，术后MRI检查示肿瘤全切除，左眼球固定，眼睑下垂，左眼处于内收位，可向上、下、内方向转动，不能外展，6个月后随访眼睑可完全抬起，左侧面部感觉恢复正常。见图1。图1 左侧海绵窦神经鞘鞘瘤增强MRI照片 A为术前片，B为术后片注:男32岁，因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼下垂2个月入院，经硬膜外入路切除肿瘤，术后增强MRI照片显示肿瘤已全切除
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2 结果
14例海绵窦内肿瘤中，海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后随访发现，2例新出现的颅神经功能障碍症状减轻，1例完全恢复。
3 讨论
几个世纪以来，海绵窦区代表了神秘而可怕的地方，对海绵窦的认识可追溯到17世纪，但直到20世纪才对海绵窦的解剖有了一个清楚的认识，并对影响该区域的各个病灶进行了有益的探索。一直到20世纪60年代，Parkinson开创了直接进行海绵窦手术的先驱工作，奠定了现代神经外科对海绵窦病变直接手术的基石 [1] ，在80年代初，我国也开始对海绵窦区的肿瘤直接手术 [2] 。随着显微解剖认识的日益加深和显微神经外科技术的日益成熟，近年来国内外海绵窦区直接手术取得成功的报道越来越多 [3～6] 。
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海绵窦的手术相关显微解剖:海绵窦系六面体结构，海 绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成:深层较薄，与覆盖颞骨、斜坡和蝶骨的骨膜连续;浅层较厚，邻近脑，与中颅窝、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬脑膜连续。通常认为，海绵窦是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。海绵窦外侧壁的两层硬脑膜间从上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、三叉神经上颌支、三叉神经下颌支;海绵窦内有外展神经。其中动眼神经、滑车神经从后上向前下紧贴前床突外下侧进入眶上裂，而三叉神经的眼支、外展神经则从眶上裂的下方进入，海绵窦的两层硬膜间这种潜在的间隙。允许通过这个间隙在不打开硬膜的情况下进入海绵窦内。海绵窦区病变的手术入路有海绵窦外侧壁入路，海绵窦上壁入路以及海绵窦下壁、后壁及内侧壁入路等五大类。其中外侧壁入路可显露整个海绵窦区域，此方法大量运用于临床。其它入路路径长，显露范围小，临床运用少 [7，8]。
来自海绵窦、半月节、三叉神经各分支、前床突、视神经管及眶上裂等硬膜外结构的肿瘤均属硬膜外占位，肿瘤的生长和侵犯主要在硬膜外腔进行。海绵窦区的肿瘤多数属于硬膜外结构，因此这些部位的肿瘤均可通过硬膜外入路进行手术，是硬膜外入路的最佳适应证。海绵窦区肿瘤较常见的有脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵窦血管瘤，其次还有脊索瘤，侵袭性垂体瘤。在本组病例中，海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。经验和体会:对于海绵窦区肿瘤的手术切除，在前一阶段，我们采用硬膜下入路来切除肿瘤，随着对海绵窦区显微解剖认识的加深以及显微神经外科技术的娴熟，我们体会到对于大部分海绵窦内的肿瘤采用前外侧或外侧硬膜外入路来切除肿瘤要较硬膜下入路优越。有的肿瘤生长将外侧壁的硬膜完全浸润，有的甚至突破外侧壁硬膜进入硬膜下，此时通过硬膜下入路来切除肿瘤较为合适，若肿瘤位于海绵窦的后方，且边界比较清楚，通过硬膜下入路也能取得较好的效果。
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以往通过硬膜下入路切除海绵窦区肿瘤，是通过Parkinson三角或肿瘤的具体部位来切开海绵窦侧壁，因不知道神经的具体位置，选择切开点有一定的盲目性，硬膜切开后肿瘤的显露范围有一定限制，瘤腔出血止血有一定难度。硬脑膜外入路切除海绵窦区肿瘤较硬膜下入路优越，其它文献也有类似报道 [3，5，6] 。我们体会的主要优点有:(1)术中瘤床的出血完全在直视下，便于术中控制出血;(2)进入海绵窦后，可在直视颅神经(Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ)的条件下充分利用海绵窦的各个解剖间隙切除肿瘤，最大程度减少因操作不当引起的颅神经损伤。(3)避免对脑组织的直接牵拉，减少发生医源性蛛网膜下腔出血。硬膜外入路的手术技巧:术前腰穿置管，用于术中放出脑脊液，降低术中脑组织的张力，使脑组织在松弛的状态操作;体位:取仰卧位，头位摆放以利于脑组织的自然下垂，便于颅底的操作，便于肿瘤在直视下切除为原则;颅骨显露:骨窗要平颅底，若颅底有骨嵴，影响视野的显露时，可用磨钻磨除。硬膜外分离:这一步是该操作的关键，通过尖刀切开硬膜外侧壁的外层，选择切开点以有利于肿瘤显露而定，可在上颌神经处，也可在下颌神经处，也可剪开颞极硬膜索带，而后将外层硬膜安全翻起，是否需切断脑膜中动脉，视肿瘤位置及大小而定，此时，常可见肿瘤将三叉神经的眼支和上颌支抬起，要仔细分辨并加以保护。沿着纤维走行的方向切开，然后再经神经间隙分块切除肿瘤 [5，6] 。 肿瘤是否全切除要根据肿瘤与神经、血管的关系而定。对于侵袭性包绕颈内动脉的脑膜瘤，肿瘤与周围组织粘连较紧，海绵状血管瘤术中出血难以控制等，遇到这种情况，手术切除就显得相当困难，术中强行一次全切除，有可能引起不可预料的并发症，有文献报道可行大部切除后再行X刀或γ刀治疗，也有报道通过其他如颈内动脉搭桥，再行肿瘤切除等方法解决 [9] 。本组例数不多，没有呈侵袭性生长包绕颈内动脉及其分支的病例。
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总之，海绵窦区的肿瘤目前在神经外科仍是最具挑战性区域之一，对于呈侵袭性生长的肿瘤如脊索瘤、侵袭性脑膜瘤、生长进入海绵窦的垂体瘤等，根据肿瘤本身的特点，总结经验，不断改进方法和技术，运用恰当的方法，提高病人术后的生活质量。
参考文献
1 EisenbergMB，Al-Mefty O.The cavernous sinus a comprehensive text.Wolters Kulwer company Philadelphia Lippincott Williams&Wilkins，1999，3-4.
2 蒋大介.颈内动脉海绵窦瘘的手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1982，(3):129-132.
3 Kim DK，Grieve J，Archer DJ，et al.Meningiomas in the region of the cavernous sinus:a review of21patients.Br J Neurosurg，1996，10(5):439-444.
, http://www.100md.com
4 Sekhar LN，Patel S，Cusimano J，et al.Surgical treatment of meningiomas involving the cavernous sinus:evolving ideas based on a ten-year expeˉrience.ActaNeurochir，1996，65:58-62.
5 林佳平，黄正松，吴新建，等.海绵窦外侧壁肿瘤的诊断和显微手术治疗.中华显微外科杂志，2002，25(4):309-310.
6 刘志雄，刘运生，袁贤瑞，等.经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区肿瘤.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(2):127-129.
7 Krisht A，Barnett DW，Barrow DL，et al.The blood supply of the intraˉcavernous cranial nerves:an anatomic study.Neurosurgery，1994，34(2):275-279.
8 刘志雄.海绵窦病变的外科手术入路.国外医学·神经病学、神经外科学分册，2002，29(1):10-13.
9 Goldsmith BJ，Wara WM，Wilson CB，et al.Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas.Neurosurg，1994，80(2):195-201.
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院神经外科
(编辑守 中), http://www.100md.com
【摘要】 目的 提高对海绵窦区相关手术显微解剖的认识，提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低神经功能的残障率。方法 结合对海绵窦外侧壁的显微解剖特点，结合典型病例分析，回顾性总结了14例海绵窦内肿瘤，分别通过前外侧硬膜下入路或硬膜外入路进入海绵窦内切除肿瘤。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，切开硬膜到达海绵窦外侧壁，再将外侧壁切开分块切除肿瘤;硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外入路，通过显微神经外科技术切开海绵窦外侧壁夹层，按神经走行方向切开，辨认肿瘤生长和颅神经的关系，分块切除肿瘤。结果 海绵窦系六面体结构，海绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成，海绵窦的外侧壁的两层间有多根神经穿过。14例海绵窦内肿瘤中，其中海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后新出现的颅神经功能障碍症状减轻2例，完全恢复1例。结论 清楚的海绵窦区显微外科解剖概念，娴熟的显微神经外科技术以及选择适当的手术入路是提高海绵窦区肿瘤的全切率，降低术中出血、术后残障率的关键因素。
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关键词 海绵窦 肿瘤 手术显微解剖
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1057-03
Surgical technique discussion in treating tumors in cavernous sinus region
Lou Meiqing，Lu Yicheng，Ding Xuehua，et al.
Dept.of Neurosurgery of Changzheng Hospital，Shanghai Institute of Neurosurgery，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To increase the knowledge of surgical correspondence microanatomy of cavernous siˉnus，improve total removal rate of cavernous sinus tumors，decrease the disable of neurological function.Methods In regard with study to the anatomic charteristics of the lateral wall of the cavernous sinus and analysis of typical case，we retrospectively summarized14cases in which tumor wasseated in cavernous sinus，the tumor were removed by subdural surigcal approachor epidural surgical approach.Subdural surigcal approach included pterional surgical approach or subtemperol surgical approach，then open dura to the lateral wall of cavernous sinus，whereas epidural surgical apˉproach included lateral oranterior-lateral surgical approaches，split the potential interim of lateral wall of cavernous sinus through microneurosurgical technique，making an incision parallel to nerve direction，identify the relationship of tumors and cranial nerve.and remove tumor piece by piece.Results Cavernous sinus is hexahedral structure，its latˉeral wall is consist of two layers，deep and superfical layers，between them there are several nerves.Of14cases tumors seated in cavernous sinus，there are4cases of cavernous heamangioma，7cases of schwannoma and3cases of meninˉgioma pathologically.There were5cases tumors removed by subdural surgical approaches，2out of5cases in were total removed，3out of5cases were partial removed，whereas4out of5cases found new disturbance in cranial nerve sysˉtem.There were9cases in which tumors removed by epidural surgical approaches，5out of9cases weretotal removed，3out of9cases were subtotal removed，1out of9cases was partial removed.Whereas3out of9cases found new symptoms in cranial nerve，and both of themwere recovered6months later.Conclusion Clear microsurgical anatomic conception of cavernous sinus，skilled microneurosurgical technique and better choice of appropriate surgical approach are
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key points to tumor total removed and low physical disabilities rate.Key words cavernous sinus tumor surgery microanatomy
海绵窦区肿瘤位置深在，周围有多根重要的血管和颅神经，术后轻则引起神经功能障碍，重则出现大出血使手术无法进行，既往几乎将其列为手术的禁区。结合海绵窦区最新的手术技术发展，我们对海绵窦区的临床应用显微解剖和肿瘤手术治疗进行了积极的探索，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 海绵窦区肿瘤14例，男8例，女6例，年龄25～55岁，平均39.8岁，临床症状主要表现为Ⅲ～Ⅵ颅神经症状。影像学检查:海绵窦肿瘤主要位于海绵窦前部或中部，无骑跨中后颅窝。直径2～4cm，平均2.7cm。
, http://www.100md.com 1.2 手术方法 其中5例通过硬膜下入路，9例通过前外侧或外侧硬膜外入路。硬膜下入路通过翼点或颞下入路，硬膜外入路通过前外侧或外侧硬膜外，切开海绵窦外侧壁夹层，沿夹层分开，神经多数位于外侧壁的深层，辨认肿瘤生长和颅神经的关系分块切除肿瘤。多数肿瘤将上颌神经“弓形”推向外侧或后外侧，下颌神经“弓形”推向后外侧，动眼神经、滑车神经及眼神经推向上方。取肿瘤时，从上述神经间隙取出肿瘤。本组所有病例肿瘤均未包裹颈内动脉主干及主要分支。
1.3 典型病例分析 男，32岁。因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼睑下垂2个月入院。查体:视力:左侧=0.5，右侧=0.7，无视野缺损，双侧瞳孔圆，不等大，直径左∶右=3∶2，左侧直接间接对光反射消失，左眼球固定，左侧面部感觉减退，左侧角膜反射迟钝，左侧眼睑下垂。其他神经系统体征阴性。MRI示左侧海绵窦区一直径约2.8cm×2.2cm×2.5cm大小的占位性病变，T 1 WI等信号，T 2 WI高信号，边界清楚，注射对比剂后肿瘤增强明显。临床诊断 为神经鞘瘤。采用颧弓-翼点硬膜外入路切口，去除颧弓，将颞肌尽量推向颧弓下，硬膜外分离，尽量磨除蝶骨嵴直至眶上裂上方，咬除颅骨至颞底，硬膜外分离，离断位于棘孔内的脑膜中动脉，而后转向前切开颞极硬脑膜索带，于圆孔和卵圆孔上方切开表层硬膜，将海绵窦外侧壁的硬膜固有层一同翻起，此时可见上颌神经，下颌神经呈桥形拱起，均被肿瘤推向后方，而眼神经被肿瘤拱起呈伞形分散开、滑车神经和动眼神经被肿瘤推向内侧。仔细分离肿瘤表面的神经，在眼神经和上颌神经之间，眼神经与动眼神经之间间隙将肿瘤切除，残腔用生物蛋白胶封闭，术后MRI检查示肿瘤全切除，左眼球固定，眼睑下垂，左眼处于内收位，可向上、下、内方向转动，不能外展，6个月后随访眼睑可完全抬起，左侧面部感觉恢复正常。见图1。图1 左侧海绵窦神经鞘鞘瘤增强MRI照片 A为术前片，B为术后片注:男32岁，因发现左眼向内侧斜视15个月，加重伴左侧眼下垂2个月入院，经硬膜外入路切除肿瘤，术后增强MRI照片显示肿瘤已全切除
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2 结果
14例海绵窦内肿瘤中，海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。硬膜下入路切除5例肿瘤，全切除2例，3例大部分切除，其中4例术后出现新的神经功能障碍。硬膜外入路切除9例肿瘤中，全切除5例，3例次全切除，1例大部分切除，3例术后有新的颅神经功能障碍症状出现，6个月后随访发现，2例新出现的颅神经功能障碍症状减轻，1例完全恢复。
3 讨论
几个世纪以来，海绵窦区代表了神秘而可怕的地方，对海绵窦的认识可追溯到17世纪，但直到20世纪才对海绵窦的解剖有了一个清楚的认识，并对影响该区域的各个病灶进行了有益的探索。一直到20世纪60年代，Parkinson开创了直接进行海绵窦手术的先驱工作，奠定了现代神经外科对海绵窦病变直接手术的基石 [1] ，在80年代初，我国也开始对海绵窦区的肿瘤直接手术 [2] 。随着显微解剖认识的日益加深和显微神经外科技术的日益成熟，近年来国内外海绵窦区直接手术取得成功的报道越来越多 [3～6] 。
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海绵窦的手术相关显微解剖:海绵窦系六面体结构，海 绵窦的外侧壁由深浅两层硬脑膜构成:深层较薄，与覆盖颞骨、斜坡和蝶骨的骨膜连续;浅层较厚，邻近脑，与中颅窝、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬脑膜连续。通常认为，海绵窦是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。海绵窦外侧壁的两层硬脑膜间从上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、三叉神经上颌支、三叉神经下颌支;海绵窦内有外展神经。其中动眼神经、滑车神经从后上向前下紧贴前床突外下侧进入眶上裂，而三叉神经的眼支、外展神经则从眶上裂的下方进入，海绵窦的两层硬膜间这种潜在的间隙。允许通过这个间隙在不打开硬膜的情况下进入海绵窦内。海绵窦区病变的手术入路有海绵窦外侧壁入路，海绵窦上壁入路以及海绵窦下壁、后壁及内侧壁入路等五大类。其中外侧壁入路可显露整个海绵窦区域，此方法大量运用于临床。其它入路路径长，显露范围小，临床运用少 [7，8]。
来自海绵窦、半月节、三叉神经各分支、前床突、视神经管及眶上裂等硬膜外结构的肿瘤均属硬膜外占位，肿瘤的生长和侵犯主要在硬膜外腔进行。海绵窦区的肿瘤多数属于硬膜外结构，因此这些部位的肿瘤均可通过硬膜外入路进行手术，是硬膜外入路的最佳适应证。海绵窦区肿瘤较常见的有脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵窦血管瘤，其次还有脊索瘤，侵袭性垂体瘤。在本组病例中，海绵状血管瘤4例，神经鞘瘤7例，脑膜瘤3例。经验和体会:对于海绵窦区肿瘤的手术切除，在前一阶段，我们采用硬膜下入路来切除肿瘤，随着对海绵窦区显微解剖认识的加深以及显微神经外科技术的娴熟，我们体会到对于大部分海绵窦内的肿瘤采用前外侧或外侧硬膜外入路来切除肿瘤要较硬膜下入路优越。有的肿瘤生长将外侧壁的硬膜完全浸润，有的甚至突破外侧壁硬膜进入硬膜下，此时通过硬膜下入路来切除肿瘤较为合适，若肿瘤位于海绵窦的后方，且边界比较清楚，通过硬膜下入路也能取得较好的效果。
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以往通过硬膜下入路切除海绵窦区肿瘤，是通过Parkinson三角或肿瘤的具体部位来切开海绵窦侧壁，因不知道神经的具体位置，选择切开点有一定的盲目性，硬膜切开后肿瘤的显露范围有一定限制，瘤腔出血止血有一定难度。硬脑膜外入路切除海绵窦区肿瘤较硬膜下入路优越，其它文献也有类似报道 [3，5，6] 。我们体会的主要优点有:(1)术中瘤床的出血完全在直视下，便于术中控制出血;(2)进入海绵窦后，可在直视颅神经(Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ)的条件下充分利用海绵窦的各个解剖间隙切除肿瘤，最大程度减少因操作不当引起的颅神经损伤。(3)避免对脑组织的直接牵拉，减少发生医源性蛛网膜下腔出血。硬膜外入路的手术技巧:术前腰穿置管，用于术中放出脑脊液，降低术中脑组织的张力，使脑组织在松弛的状态操作;体位:取仰卧位，头位摆放以利于脑组织的自然下垂，便于颅底的操作，便于肿瘤在直视下切除为原则;颅骨显露:骨窗要平颅底，若颅底有骨嵴，影响视野的显露时，可用磨钻磨除。硬膜外分离:这一步是该操作的关键，通过尖刀切开硬膜外侧壁的外层，选择切开点以有利于肿瘤显露而定，可在上颌神经处，也可在下颌神经处，也可剪开颞极硬膜索带，而后将外层硬膜安全翻起，是否需切断脑膜中动脉，视肿瘤位置及大小而定，此时，常可见肿瘤将三叉神经的眼支和上颌支抬起，要仔细分辨并加以保护。沿着纤维走行的方向切开，然后再经神经间隙分块切除肿瘤 [5，6] 。 肿瘤是否全切除要根据肿瘤与神经、血管的关系而定。对于侵袭性包绕颈内动脉的脑膜瘤，肿瘤与周围组织粘连较紧，海绵状血管瘤术中出血难以控制等，遇到这种情况，手术切除就显得相当困难，术中强行一次全切除，有可能引起不可预料的并发症，有文献报道可行大部切除后再行X刀或γ刀治疗，也有报道通过其他如颈内动脉搭桥，再行肿瘤切除等方法解决 [9] 。本组例数不多，没有呈侵袭性生长包绕颈内动脉及其分支的病例。
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总之，海绵窦区的肿瘤目前在神经外科仍是最具挑战性区域之一，对于呈侵袭性生长的肿瘤如脊索瘤、侵袭性脑膜瘤、生长进入海绵窦的垂体瘤等，根据肿瘤本身的特点，总结经验，不断改进方法和技术，运用恰当的方法，提高病人术后的生活质量。
参考文献
1 EisenbergMB，Al-Mefty O.The cavernous sinus a comprehensive text.Wolters Kulwer company Philadelphia Lippincott Williams&Wilkins，1999，3-4.
2 蒋大介.颈内动脉海绵窦瘘的手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1982，(3):129-132.
3 Kim DK，Grieve J，Archer DJ，et al.Meningiomas in the region of the cavernous sinus:a review of21patients.Br J Neurosurg，1996，10(5):439-444.
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4 Sekhar LN，Patel S，Cusimano J，et al.Surgical treatment of meningiomas involving the cavernous sinus:evolving ideas based on a ten-year expeˉrience.ActaNeurochir，1996，65:58-62.
5 林佳平，黄正松，吴新建，等.海绵窦外侧壁肿瘤的诊断和显微手术治疗.中华显微外科杂志，2002，25(4):309-310.
6 刘志雄，刘运生，袁贤瑞，等.经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区肿瘤.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(2):127-129.
7 Krisht A，Barnett DW，Barrow DL，et al.The blood supply of the intraˉcavernous cranial nerves:an anatomic study.Neurosurgery，1994，34(2):275-279.
8 刘志雄.海绵窦病变的外科手术入路.国外医学·神经病学、神经外科学分册，2002，29(1):10-13.
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作者单位:200003上海第二军医大学长征医院神经外科
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