踝关节骨折的治疗分析
【摘要】 目的 总结踝关节骨折手法复位外固定与手术复位内固定的治疗效果。方法我科1995～2000年收治踝关节骨折病例112例，获得完整随访85例，进行回顾性分析。结果总体优良率89.4%，其中手法复位治疗组优良率87.5%，手术复位内固定治疗组优良率91.8%。经χ 2 检验，两组治疗效果无明显统计学差异(P>0.05)。结论 对于踝关节骨折，无论手法复位外固定还是手术复位内固定，均能取得良好的治疗效果，适应证的选择以及关节面解剖关系的恢复，是治疗的关键。
关键词 骨折 踝关节
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0525-03
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。踝关节又是下肢主要的负重关节，要承受很大的负荷，而踝关节功能的良好恢复，取决于关节面的解剖复位。我科1995～2000年共收治踝关节骨折病例112例，其中保守治疗67例，手术治疗45例，现对其治疗方法和效果进行总结，报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例踝关节骨折中，男87例，女25例。按Ashurst和Bromer分型，内翻(内收)型12例，外翻(外展)型33例，外旋型38例，纵向挤压型14例，直接暴力型15例，按损伤程度单踝骨折18例，双踝骨折32例，三踝骨折62例。按AO分型，A型(下胫腓联合以下损伤)27例，B型(经下胫腓联合)39例，C型(下胫腓联合以上损伤)46例。闭合性骨折98例，开放性骨折14例。
1.2 治疗方法 闭合性骨折常规行手法复位，U型石膏托固定。复位前仔细询问受伤病史，查看患肢外形及仔细阅读X线片，分析损伤机制，遵循手法复位的原则进行复位，三踝骨折先行纵向牵引，必要时在跟腱两侧向下推压后踝骨折块，使后踝骨块复位，然后背伸踝关节，内翻(或外翻)内旋(或外旋)复位内、外踝，复位基本满意后行U型石膏托固定，保持踝关节于复位后位置直至石膏完全塑形干燥。将下肢屈髋屈膝抬高30°，并注意观察患肢的末梢血循、感觉情况。定期复查拍片。3周改为功能位U型石膏固定，6周开始功能练习，8周负重行走。手法复位不理想以及开放性骨折则行手术复位螺钉或(及)钢板内固定。常规行踝关节前内侧及外侧切口，对于后踝骨折块累及胫距关节面25%以上者，则行延长标准外侧切口，复位后踝后，由胫骨前方向后方用4.5mm皮质骨螺钉固定后踝骨折块，对于B型或C型骨折则在术中常规固定下胫腓联合，采用4.5mm皮质骨螺钉，平行关节面上方2～3cm，向前倾斜25°～30°，贯穿三层皮质进行固定。若内、外踝骨折块很小时则行交叉克氏针或张力带钢丝固定。术后石膏托固定4周，进行理疗及功能练习，6～8周负重行走。
, 百拇医药
2 结果
本组112例，得到完整随访85例，随访时间3～24个月，平均6～7个月，按AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统，满分100分)，其中优(96～100分)61例，良(91～95分)15例，可(81～90分)7例，差(0～80分)2例，优良率89.4%。其中手法复位治疗48例，优良率87.5%，手术复位内固定治疗37例，优良率91.8%。经χ 2 检验，两组治疗效果无明显统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，而关节功能的恢复，取决于精确的解剖复位和坚强的固定，以确保关节的早期活动及关节软骨的良好恢复。这又取决于临床医生对踝关节骨折的正确认识，包括损伤机制及治疗方法。目前在踝关节骨折的分型方法中，根据踝关节受伤机制分型的有Lauge-Hansen分型以及Ashurst和Bromer分型。在实际工作中，由于Lauge-Hansen不同的分型可以有非常相似的X线表现，伤后踝及足的损伤状态在运送过程中往往易发生改变，而仅仅通过患者本人的口述又很难快速准确地判断出骨折的具体Lauge-Hansen分型，因而相对来说，Ashurst和Bromer分型在手法复位的保守治疗中具有更强的指导性。而AO分型，是按照外踝骨折线相对下胫腓联合的位置将踝关节骨折分为三型，对于指导手术治疗 以及判断下胫腓联合的损伤程度具有一定的优越性。
, http://www.100md.com
踝关节骨折的保守治疗中，手法复位的原则 [1] 是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨折块使之复位。而复位的基础则是踝关节周围的韧带，包括外侧副韧带、内侧副韧带和胫腓下联合韧带，以及周围的关节囊，是通过他们将力传导到骨折块，以此来牵拉及旋转骨折块使之复位，并能维持于复位后的位置。对于三踝骨折的具体复位方法，仍有不同的看法。有的学者主张三踝骨折复位时，先复位内、外踝，然后复位后踝。我们在实践中发现，由于内、外踝先复位，纵向及背伸牵引时，后踝骨折块往往不能完全复位，在踝关节的受伤机制中，首先是内踝或外踝骨折，最后才累及后踝，因而复位时理应先复位后踝，然后复位内外踝，而且我们认为在后踝复位过程中，纵向牵引时能否将后踝骨折块复位是成败的关键。在实践中我们还发现，合并或单纯内踝旋转撕脱骨折很难达到理想复位，踝关节正位片可见复位良好，但侧位片上内踝前方骨折端分离移位，内踝尖指向后下方，主要原因是骨折端有软组织嵌入，虽然这种骨折相对来说比较简单，但往往需要手术复位治疗。踝关节骨折的手术治疗中，Amendola [2] 强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键，而Burns等 [3] 的生物力学研究结果支持内侧结构对踝关节稳定性起重要作用的观点，近年来的研究认为，只要内侧结构完整，即使下胫腓联合以及骨间膜撕裂至踝关节水平间隙上方6cm，踝关节仍能保持其正常的复合运动。各项研究表明，内、外踝的完整性是踝关节稳定性的前提，而后踝的复位和固定，对于减少及延缓晚期创伤性关节炎的发生有重要的意义。目前内固定方法很多，交叉克氏针固定、张力带钢丝固定及普通螺钉和钢板固定等，我们倾向于螺钉及钢板固定，仅在骨折块很小时才考虑交叉克氏针或张力带钢丝固定。而对于下胫腓联合是否固定，AO组织的观点是主张在术中根据具体情况决定是否固定下胫腓联合，即对内、外踝骨折进行固定以后，用Cotton实验或其它改良方法，判断下胫腓联合的稳定性，如不稳定则需将其固定;Michelson等 [4] 认为固定下胫腓联合的唯一指征是不能修复或复位的内侧损伤;Ebraheim等 [5] 认为固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝固定后仍存在下胫腓联合不稳定的。由于Cotton实验或其它改良方法的应用有一定的局限性，而目前仍没有一个确实可靠的方法来判定踝关节的稳定性，因而我们主张对于B型或C型骨折应在术中常规固定下胫腓联合，但不主张应用加压螺钉，而只需普通螺钉固定即可，固定时保持踝关节背伸5°，以防止踝穴过紧影响踝关节背伸活动。
, 百拇医药
对于踝关节骨折，无论手法复位外固定还是手术复位内固定，均能取得良好的治疗效果，适应证的选择以及关节面解剖关系的恢复，是治疗的关键。保守治疗某些不稳定踝关节骨折时，由于采取U型石膏外固定，在局部软组织肿胀消退、更换石膏时容易再移位，以及与手术治疗相比，功能锻炼开始的时间相对晚1～2周，但由于复位仍有很大的成功率，并且总的治疗时间并不延长很多，因而仍有很大的应用空间。虽然手术治疗后感染、内固定松动或断裂以及对局部软组织的破坏影响血运而致骨折延迟愈合或骨不连的情况也偶有发生，但其具有复位准确，固定确切，早期可进行功能锻炼的优点，因而易为广大临床医生所接受。
参考文献
1 胥少汀.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，2000，743-747.
2 Amendola A.Controversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle.Foot Ankle，1992，13:44-50.
, 百拇医药
3 Burns WC2d，Prakash K，Adelaar R，et al.Tibiotalar joint dynamics:inˉdications for the syndesmotic screw-a cadaver study.Foot Ankle，1993， 14:153-158.
4 Michelson JD，Waldman B.An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury.Clin Orthop，1996，(328):285-203.
5 Ebraheim NA，Mekhail AO，Haman SP，External rotation-lateral view of the ankle in the assessment of the posterior malleolous.Foot Ankle Int，1999，20:379-383.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院
(收稿日期:2004-04-18)
(编辑李 木), http://www.100md.com
关键词 骨折 踝关节
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0525-03
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。踝关节又是下肢主要的负重关节，要承受很大的负荷，而踝关节功能的良好恢复，取决于关节面的解剖复位。我科1995～2000年共收治踝关节骨折病例112例，其中保守治疗67例，手术治疗45例，现对其治疗方法和效果进行总结，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例踝关节骨折中，男87例，女25例。按Ashurst和Bromer分型，内翻(内收)型12例，外翻(外展)型33例，外旋型38例，纵向挤压型14例，直接暴力型15例，按损伤程度单踝骨折18例，双踝骨折32例，三踝骨折62例。按AO分型，A型(下胫腓联合以下损伤)27例，B型(经下胫腓联合)39例，C型(下胫腓联合以上损伤)46例。闭合性骨折98例，开放性骨折14例。
1.2 治疗方法 闭合性骨折常规行手法复位，U型石膏托固定。复位前仔细询问受伤病史，查看患肢外形及仔细阅读X线片，分析损伤机制，遵循手法复位的原则进行复位，三踝骨折先行纵向牵引，必要时在跟腱两侧向下推压后踝骨折块，使后踝骨块复位，然后背伸踝关节，内翻(或外翻)内旋(或外旋)复位内、外踝，复位基本满意后行U型石膏托固定，保持踝关节于复位后位置直至石膏完全塑形干燥。将下肢屈髋屈膝抬高30°，并注意观察患肢的末梢血循、感觉情况。定期复查拍片。3周改为功能位U型石膏固定，6周开始功能练习，8周负重行走。手法复位不理想以及开放性骨折则行手术复位螺钉或(及)钢板内固定。常规行踝关节前内侧及外侧切口，对于后踝骨折块累及胫距关节面25%以上者，则行延长标准外侧切口，复位后踝后，由胫骨前方向后方用4.5mm皮质骨螺钉固定后踝骨折块，对于B型或C型骨折则在术中常规固定下胫腓联合，采用4.5mm皮质骨螺钉，平行关节面上方2～3cm，向前倾斜25°～30°，贯穿三层皮质进行固定。若内、外踝骨折块很小时则行交叉克氏针或张力带钢丝固定。术后石膏托固定4周，进行理疗及功能练习，6～8周负重行走。
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2 结果
本组112例，得到完整随访85例，随访时间3～24个月，平均6～7个月，按AOFAS踝-后足评分系统(美国足外科协会评分系统，满分100分)，其中优(96～100分)61例，良(91～95分)15例，可(81～90分)7例，差(0～80分)2例，优良率89.4%。其中手法复位治疗48例，优良率87.5%，手术复位内固定治疗37例，优良率91.8%。经χ 2 检验，两组治疗效果无明显统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，而关节功能的恢复，取决于精确的解剖复位和坚强的固定，以确保关节的早期活动及关节软骨的良好恢复。这又取决于临床医生对踝关节骨折的正确认识，包括损伤机制及治疗方法。目前在踝关节骨折的分型方法中，根据踝关节受伤机制分型的有Lauge-Hansen分型以及Ashurst和Bromer分型。在实际工作中，由于Lauge-Hansen不同的分型可以有非常相似的X线表现，伤后踝及足的损伤状态在运送过程中往往易发生改变，而仅仅通过患者本人的口述又很难快速准确地判断出骨折的具体Lauge-Hansen分型，因而相对来说，Ashurst和Bromer分型在手法复位的保守治疗中具有更强的指导性。而AO分型，是按照外踝骨折线相对下胫腓联合的位置将踝关节骨折分为三型，对于指导手术治疗 以及判断下胫腓联合的损伤程度具有一定的优越性。
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踝关节骨折的保守治疗中，手法复位的原则 [1] 是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨折块使之复位。而复位的基础则是踝关节周围的韧带，包括外侧副韧带、内侧副韧带和胫腓下联合韧带，以及周围的关节囊，是通过他们将力传导到骨折块，以此来牵拉及旋转骨折块使之复位，并能维持于复位后的位置。对于三踝骨折的具体复位方法，仍有不同的看法。有的学者主张三踝骨折复位时，先复位内、外踝，然后复位后踝。我们在实践中发现，由于内、外踝先复位，纵向及背伸牵引时，后踝骨折块往往不能完全复位，在踝关节的受伤机制中，首先是内踝或外踝骨折，最后才累及后踝，因而复位时理应先复位后踝，然后复位内外踝，而且我们认为在后踝复位过程中，纵向牵引时能否将后踝骨折块复位是成败的关键。在实践中我们还发现，合并或单纯内踝旋转撕脱骨折很难达到理想复位，踝关节正位片可见复位良好，但侧位片上内踝前方骨折端分离移位，内踝尖指向后下方，主要原因是骨折端有软组织嵌入，虽然这种骨折相对来说比较简单，但往往需要手术复位治疗。踝关节骨折的手术治疗中，Amendola [2] 强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键，而Burns等 [3] 的生物力学研究结果支持内侧结构对踝关节稳定性起重要作用的观点，近年来的研究认为，只要内侧结构完整，即使下胫腓联合以及骨间膜撕裂至踝关节水平间隙上方6cm，踝关节仍能保持其正常的复合运动。各项研究表明，内、外踝的完整性是踝关节稳定性的前提，而后踝的复位和固定，对于减少及延缓晚期创伤性关节炎的发生有重要的意义。目前内固定方法很多，交叉克氏针固定、张力带钢丝固定及普通螺钉和钢板固定等，我们倾向于螺钉及钢板固定，仅在骨折块很小时才考虑交叉克氏针或张力带钢丝固定。而对于下胫腓联合是否固定，AO组织的观点是主张在术中根据具体情况决定是否固定下胫腓联合，即对内、外踝骨折进行固定以后，用Cotton实验或其它改良方法，判断下胫腓联合的稳定性，如不稳定则需将其固定;Michelson等 [4] 认为固定下胫腓联合的唯一指征是不能修复或复位的内侧损伤;Ebraheim等 [5] 认为固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝固定后仍存在下胫腓联合不稳定的。由于Cotton实验或其它改良方法的应用有一定的局限性，而目前仍没有一个确实可靠的方法来判定踝关节的稳定性，因而我们主张对于B型或C型骨折应在术中常规固定下胫腓联合，但不主张应用加压螺钉，而只需普通螺钉固定即可，固定时保持踝关节背伸5°，以防止踝穴过紧影响踝关节背伸活动。
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对于踝关节骨折，无论手法复位外固定还是手术复位内固定，均能取得良好的治疗效果，适应证的选择以及关节面解剖关系的恢复，是治疗的关键。保守治疗某些不稳定踝关节骨折时，由于采取U型石膏外固定，在局部软组织肿胀消退、更换石膏时容易再移位，以及与手术治疗相比，功能锻炼开始的时间相对晚1～2周，但由于复位仍有很大的成功率，并且总的治疗时间并不延长很多，因而仍有很大的应用空间。虽然手术治疗后感染、内固定松动或断裂以及对局部软组织的破坏影响血运而致骨折延迟愈合或骨不连的情况也偶有发生，但其具有复位准确，固定确切，早期可进行功能锻炼的优点，因而易为广大临床医生所接受。
参考文献
1 胥少汀.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，2000，743-747.
2 Amendola A.Controversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle.Foot Ankle，1992，13:44-50.
, 百拇医药
3 Burns WC2d，Prakash K，Adelaar R，et al.Tibiotalar joint dynamics:inˉdications for the syndesmotic screw-a cadaver study.Foot Ankle，1993， 14:153-158.
4 Michelson JD，Waldman B.An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury.Clin Orthop，1996，(328):285-203.
5 Ebraheim NA，Mekhail AO，Haman SP，External rotation-lateral view of the ankle in the assessment of the posterior malleolous.Foot Ankle Int，1999，20:379-383.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院
(收稿日期:2004-04-18)
(编辑李 木), http://www.100md.com