重症胸外伤应用呼吸机治疗的护理干预
【摘要】 目的 总结重症胸部外伤应用呼吸机治疗的经验，提高重症胸外伤救治的成功率。方法 回顾分析我院1996～2002年严重胸部外伤应用呼吸机治疗48例患者的护理经验。结果 48例患者创伤AIS评分19.6±3.5分，全组均应用呼吸机治疗，呼吸机使用120±38.4h，全组呼吸机使用前PO258.6±6.5mmHg，PCO248.5±7.5mmHg，呼吸机脱机时PO294.6±3.5mmHg，PCO232.6±3.8mmHg，应用前后PO2、PCO2差异均有显著性(P<0.01)，全组痊愈出院45例，死亡3例。结论 重症胸外伤应用呼吸机治疗时，应根据病情，严格掌握脱机指征，对提高重症胸外伤的救治成功率有重要意义。
关键词 重症胸外伤 呼吸机治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0654-02
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To summarize the experience of treatment of mechanical ventiliation with severe thoracic injury. to improve the successful rate of severe thoracic injury. Methods To review and summarize the nursing experience of mechanical ventilation with severe thoracic injury in our department till 1996 to 2002. Results The patients of trauma assessment AIS 90 were 19.6±3.5，and all of the patients used the mechanical ventilation. The mechanical ventilation were used 76±38.4h. The patients’PO258.6±6.5mmmHg，PCO248.5±7.5mmHg before the me chanical ventilation were used，and the patients’PO294.6±3.5mmHg，PCO232.6±3.8mmHg while the mechanical ventilation delivered. PO2、PCO2had significant differences after using the mechanical ventilation than before. 45 cases were cured successfully and 3 cases dead. Conclusion While the mechanical ventilation was used，according the patients condition，delivering the mechanical ventilation correctly manage. It’s very important to improve the successful rate of severe thoracic injury.
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Key words severe thoracic injury treatment of mechanical ventilation nursing
重症胸部外伤及其合并伤是胸外科常见的创伤性疾病，因其特殊的解剖部位，伤后往往引起急性呼吸、循环功能障碍，伤情紧急、复杂，且多合并其它重要脏器、组织的损伤，及时、正确的治疗和护理是提高救治成功率的关键[1]。我院1996年6月～2002年12月救治严重胸外伤及其合并伤48例，抢救成功45例，死亡3例，现总结报告如下。
1 临床资料
全组48例中，男39例，女9例;年龄21～54岁，平均32±8.9岁;车祸伤35例，坠落伤5例，重物砸伤4例，锐器伤4例。多根多处肋骨骨折26例，多根肋骨骨折14例，心脏破裂伤10例，两侧多根肋骨骨折3例;合并肺挫伤36例，合并创伤性血气胸47例，合并腹部脏器损伤17例，合并四肢骨折16例，合并颅脑损伤15例，合并其它损伤34例，合并膈肌破裂10例，合并急性心包填塞10例。全组均为严重低氧血症患者，创伤AIS90评分[2]19～25分，平均19.6±3.5分，均为重症创伤。
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2 治疗
全组48例，行开胸止血13例、肺叶切除2例、膈肌破裂修补术12例、心肌破裂修补10例、气管切开5例;全组均应用呼吸机治疗，其中气管插管48例;气管插管后再行鼻插管15例;气管插管、鼻插管后，再行气管切开33例;呼吸机使用24～680h，平均120±38.4h，全组呼吸机使用前PO247～75mmHg，平均58.6±6.5mmHg，PCO226～52mmHg，平均28.4±10.5mmHg，呼吸机脱机时PO294～98mmHg，平均94.6±3.5mmHg，PCO231～38mmHg，平均32.6±3.8mmHg。全组行胸腔闭式引流45例;行心包、纵隔引流3例。
3 结果
48例患者，痊愈出院45例，死亡3例。死亡者中1例为膈肌破裂合并结肠破裂因延误诊断，造成术后严重感染死亡;1例患者因急性心包填塞，诊断延误，长时间低血压，造成不可逆的脑损害死亡;1例患者因合并严重颅脑损伤不治死亡。全组48例患者无1例护理并发症。
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4 护理干预
4.1 及时、准确判断病情，适时气管插管 胸部外伤的诊断可根据患者受伤的部位、受伤的机制做出正确的判断，但对严重程度的及时判断尤为重要的，因创伤所在部位极易引起呼吸、循环功能的改变，因此急诊医生必须根据患者症状、体征及简单的辅助诊断措施，及时准确作出处理，且不可过分依赖辅助检查的结果。本组患者急诊行气管插管15例，保证了以后及时的治疗和处理。全组48例患者，33例为入科后或手术时行气管插管。护士在临床诊断过程中积极配合医生工作，及时予以输液、抗休克，认真观察患者的病情变化，及时为医生的诊断工作提供依据。
4.2 呼吸机参数的设置与调整 全组48例，均应用呼吸机治疗。其中11例未行手术治疗的患者为急诊科直接收入ICU治疗，37例为急诊手术后进入ICU;我们采用根据患者身高、体态估测患者体重的方式，以CMV或SIMV呼吸模式初步设定呼吸机参数指标，常规于使用呼吸机30min后检查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸参数;在呼吸机应用早期，一般2h复查血气分析1次;在患者呼吸、循环基本稳定后，6h复查1次血气分析;根据患者神志、肌力、呼吸、循环、创伤恢复情况，一般在呼吸机应用24～72h，使用SIMV呼吸模式，不断改善患者的氧供，减少人机对抗的发生;CMV模式本组患者最长应用680h。
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4.3 呼吸机的适应 本组患者均为急、重症患者，呼吸机应用多为急诊或手术中插管后即行呼吸机治疗。尤其急诊插管后使用的患者，往往存在早期的人机对抗。本组患者均为重症创伤，因此做好早期镇静、止痛是其减少呼吸机适应时间的重要环节。本组患者早期我们一般使用吗啡10mg静推，非那根25mg、氯丙嗪25mg静滴治疗，促进患者尽早适应呼吸机。对于非手术患者一般采用短时间诱导麻醉气管插管后，力月西10mg静推，先以SIMV模式，使得患者先“耐受”呼吸机，再逐步根据患者的病情调整呼吸模式及呼吸参数。并及时行胸部拍片，根据患者呼吸音的强弱及气管插管的位置相应调整插管的位置。
4.4 呼吸机的氧供 呼吸机使用时，尤其在使用的早期应给予高浓度的氧气或纯氧供给，以期在最短时间内纠正患者的低氧血症，氧浓度在80%～100%，但一般应用时间不超过6h，在复查血气分析后，根据患者适应呼吸机的情况，逐步降低氧浓度，维持氧浓度在40%左右;FiO2维持40%左右。PO2/FI应>400。在脱机后，应先以较高流量的氧供给，根据患者的病情逐步降低氧流量。48例患者无1例脱机后再次插管者。
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4.5 呼吸机应用时的护理 呼吸机使用时由于多采用正压通气模式和控制呼吸，病人肺部并发症的预防是呼吸机应用的一个重要环节。掌握好吸痰时机和吸痰要点。呼吸机使用时应根据氧饱和度的变化、肺部听诊情况，随时吸痰。吸痰时，吸痰管深度不要超过气管插管或气管切开内套管末端1cm[3]，吸痰中操作应准确迅速，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，一般每次不超过2～8s[4]。呼吸机使用时的压缩空气湿化处理，减少寒冷、干燥空气对呼吸道粘膜的刺激，使用呼吸机加温加湿装置，保证吸入气体的相对湿度，呼吸机加温30～35℃，湿度可达到100%，达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物 粘稠和排除障碍。
4.6 加强胸外科及外科创伤的护理 本组病人以严重胸部创伤为主，因此在护理上应重视胸部创伤的护理，尤其在多发性多根肋骨骨折的病人，在行胸部外固定时，因患者疼痛严重、无法以一种卧姿完成治疗，在翻身时护士应仔细协助病人，防止发生出血等并发症。做好胸腔闭式引流的护理，早期以每小时观察胸液的引流量，如>200ml/h或连续3h在150ml以上为剖胸手术指征，应及时报告医生行手术治疗，本组3例为此类患者。对于长期使用呼吸机、留置导尿管的患者应及时行膀胱冲洗，常规以呋喃西林液500ml每日冲洗膀胱，全组无1例治疗中发生泌尿系感染。全组均合并其它脏器伤或四肢外伤，做好其它伤的护理同样极其重要。
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5 小结
重症胸部外伤的治疗对于平、战时的创伤治疗均有重要的意义，对重症胸部创伤，尤其是严重低氧血症的患者呼吸机治疗是首选的治疗措施，掌握气管插管时机，熟悉呼吸机参数的设置与调整，减轻人机对抗，同时加强各种相应的护理，是减少重症胸部创伤并发症的有利保证，最大限度地提高重症胸外伤的救治成功率。
参考文献
1 李树贞.现代护理学，北京:人民军医出版社，2000，907.
2 程学明，等译.简明损伤定级标准AIS90.重庆市急救中心，中国，重庆，1991.
3 [英]/Pate MF//Gitical Care Nurse，2002，22(2):130-131.
4 李文涛，孙丽娟，刘晶.使用呼吸机时气道湿化方法的探讨.护理学杂志，2001，16(10):584-585.
作者单位:266071山东青岛海军401医院心胸外科
(收稿日期:2004-01-16) (编辑 黄杰), 百拇医药
关键词 重症胸外伤 呼吸机治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0654-02
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【Abstract】 Objective To summarize the experience of treatment of mechanical ventiliation with severe thoracic injury. to improve the successful rate of severe thoracic injury. Methods To review and summarize the nursing experience of mechanical ventilation with severe thoracic injury in our department till 1996 to 2002. Results The patients of trauma assessment AIS 90 were 19.6±3.5，and all of the patients used the mechanical ventilation. The mechanical ventilation were used 76±38.4h. The patients’PO258.6±6.5mmmHg，PCO248.5±7.5mmHg before the me chanical ventilation were used，and the patients’PO294.6±3.5mmHg，PCO232.6±3.8mmHg while the mechanical ventilation delivered. PO2、PCO2had significant differences after using the mechanical ventilation than before. 45 cases were cured successfully and 3 cases dead. Conclusion While the mechanical ventilation was used，according the patients condition，delivering the mechanical ventilation correctly manage. It’s very important to improve the successful rate of severe thoracic injury.
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Key words severe thoracic injury treatment of mechanical ventilation nursing
重症胸部外伤及其合并伤是胸外科常见的创伤性疾病，因其特殊的解剖部位，伤后往往引起急性呼吸、循环功能障碍，伤情紧急、复杂，且多合并其它重要脏器、组织的损伤，及时、正确的治疗和护理是提高救治成功率的关键[1]。我院1996年6月～2002年12月救治严重胸外伤及其合并伤48例，抢救成功45例，死亡3例，现总结报告如下。
1 临床资料
全组48例中，男39例，女9例;年龄21～54岁，平均32±8.9岁;车祸伤35例，坠落伤5例，重物砸伤4例，锐器伤4例。多根多处肋骨骨折26例，多根肋骨骨折14例，心脏破裂伤10例，两侧多根肋骨骨折3例;合并肺挫伤36例，合并创伤性血气胸47例，合并腹部脏器损伤17例，合并四肢骨折16例，合并颅脑损伤15例，合并其它损伤34例，合并膈肌破裂10例，合并急性心包填塞10例。全组均为严重低氧血症患者，创伤AIS90评分[2]19～25分，平均19.6±3.5分，均为重症创伤。
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2 治疗
全组48例，行开胸止血13例、肺叶切除2例、膈肌破裂修补术12例、心肌破裂修补10例、气管切开5例;全组均应用呼吸机治疗，其中气管插管48例;气管插管后再行鼻插管15例;气管插管、鼻插管后，再行气管切开33例;呼吸机使用24～680h，平均120±38.4h，全组呼吸机使用前PO247～75mmHg，平均58.6±6.5mmHg，PCO226～52mmHg，平均28.4±10.5mmHg，呼吸机脱机时PO294～98mmHg，平均94.6±3.5mmHg，PCO231～38mmHg，平均32.6±3.8mmHg。全组行胸腔闭式引流45例;行心包、纵隔引流3例。
3 结果
48例患者，痊愈出院45例，死亡3例。死亡者中1例为膈肌破裂合并结肠破裂因延误诊断，造成术后严重感染死亡;1例患者因急性心包填塞，诊断延误，长时间低血压，造成不可逆的脑损害死亡;1例患者因合并严重颅脑损伤不治死亡。全组48例患者无1例护理并发症。
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4 护理干预
4.1 及时、准确判断病情，适时气管插管 胸部外伤的诊断可根据患者受伤的部位、受伤的机制做出正确的判断，但对严重程度的及时判断尤为重要的，因创伤所在部位极易引起呼吸、循环功能的改变，因此急诊医生必须根据患者症状、体征及简单的辅助诊断措施，及时准确作出处理，且不可过分依赖辅助检查的结果。本组患者急诊行气管插管15例，保证了以后及时的治疗和处理。全组48例患者，33例为入科后或手术时行气管插管。护士在临床诊断过程中积极配合医生工作，及时予以输液、抗休克，认真观察患者的病情变化，及时为医生的诊断工作提供依据。
4.2 呼吸机参数的设置与调整 全组48例，均应用呼吸机治疗。其中11例未行手术治疗的患者为急诊科直接收入ICU治疗，37例为急诊手术后进入ICU;我们采用根据患者身高、体态估测患者体重的方式，以CMV或SIMV呼吸模式初步设定呼吸机参数指标，常规于使用呼吸机30min后检查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸参数;在呼吸机应用早期，一般2h复查血气分析1次;在患者呼吸、循环基本稳定后，6h复查1次血气分析;根据患者神志、肌力、呼吸、循环、创伤恢复情况，一般在呼吸机应用24～72h，使用SIMV呼吸模式，不断改善患者的氧供，减少人机对抗的发生;CMV模式本组患者最长应用680h。
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4.3 呼吸机的适应 本组患者均为急、重症患者，呼吸机应用多为急诊或手术中插管后即行呼吸机治疗。尤其急诊插管后使用的患者，往往存在早期的人机对抗。本组患者均为重症创伤，因此做好早期镇静、止痛是其减少呼吸机适应时间的重要环节。本组患者早期我们一般使用吗啡10mg静推，非那根25mg、氯丙嗪25mg静滴治疗，促进患者尽早适应呼吸机。对于非手术患者一般采用短时间诱导麻醉气管插管后，力月西10mg静推，先以SIMV模式，使得患者先“耐受”呼吸机，再逐步根据患者的病情调整呼吸模式及呼吸参数。并及时行胸部拍片，根据患者呼吸音的强弱及气管插管的位置相应调整插管的位置。
4.4 呼吸机的氧供 呼吸机使用时，尤其在使用的早期应给予高浓度的氧气或纯氧供给，以期在最短时间内纠正患者的低氧血症，氧浓度在80%～100%，但一般应用时间不超过6h，在复查血气分析后，根据患者适应呼吸机的情况，逐步降低氧浓度，维持氧浓度在40%左右;FiO2维持40%左右。PO2/FI应>400。在脱机后，应先以较高流量的氧供给，根据患者的病情逐步降低氧流量。48例患者无1例脱机后再次插管者。
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4.5 呼吸机应用时的护理 呼吸机使用时由于多采用正压通气模式和控制呼吸，病人肺部并发症的预防是呼吸机应用的一个重要环节。掌握好吸痰时机和吸痰要点。呼吸机使用时应根据氧饱和度的变化、肺部听诊情况，随时吸痰。吸痰时，吸痰管深度不要超过气管插管或气管切开内套管末端1cm[3]，吸痰中操作应准确迅速，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，一般每次不超过2～8s[4]。呼吸机使用时的压缩空气湿化处理，减少寒冷、干燥空气对呼吸道粘膜的刺激，使用呼吸机加温加湿装置，保证吸入气体的相对湿度，呼吸机加温30～35℃，湿度可达到100%，达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物 粘稠和排除障碍。
4.6 加强胸外科及外科创伤的护理 本组病人以严重胸部创伤为主，因此在护理上应重视胸部创伤的护理，尤其在多发性多根肋骨骨折的病人，在行胸部外固定时，因患者疼痛严重、无法以一种卧姿完成治疗，在翻身时护士应仔细协助病人，防止发生出血等并发症。做好胸腔闭式引流的护理，早期以每小时观察胸液的引流量，如>200ml/h或连续3h在150ml以上为剖胸手术指征，应及时报告医生行手术治疗，本组3例为此类患者。对于长期使用呼吸机、留置导尿管的患者应及时行膀胱冲洗，常规以呋喃西林液500ml每日冲洗膀胱，全组无1例治疗中发生泌尿系感染。全组均合并其它脏器伤或四肢外伤，做好其它伤的护理同样极其重要。
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5 小结
重症胸部外伤的治疗对于平、战时的创伤治疗均有重要的意义，对重症胸部创伤，尤其是严重低氧血症的患者呼吸机治疗是首选的治疗措施，掌握气管插管时机，熟悉呼吸机参数的设置与调整，减轻人机对抗，同时加强各种相应的护理，是减少重症胸部创伤并发症的有利保证，最大限度地提高重症胸外伤的救治成功率。
参考文献
1 李树贞.现代护理学，北京:人民军医出版社，2000，907.
2 程学明，等译.简明损伤定级标准AIS90.重庆市急救中心，中国，重庆，1991.
3 [英]/Pate MF//Gitical Care Nurse，2002，22(2):130-131.
4 李文涛，孙丽娟，刘晶.使用呼吸机时气道湿化方法的探讨.护理学杂志，2001，16(10):584-585.
作者单位:266071山东青岛海军401医院心胸外科
(收稿日期:2004-01-16) (编辑 黄杰), 百拇医药