CT引导下微创手术治疗颅内血肿
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0594-02
我院自2000年5月～2004年1月，在CT引导下应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺行微创穿刺治疗各类颅内血肿84例，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组颅内血肿84例，男53例，女31例。年龄17～82岁，平均年龄56岁。其中高血压脑出血66例，外伤性颅内血肿18例。入院时不同程度意识障碍54例，按ISO计分3～5分4例，6～8分23例，9～12分27例。其中一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例，双瞳缩小8例，偏瘫47例。治疗前均行头部CT检查，外伤性颅内血肿18例中硬脑膜外血肿9例，硬脑膜上血肿4例，脑内血肿5例，血肿量为30～70ml。高血压出血66例中，大脑基底节区50例，皮质下9例，小脑出血7例，血肿量为15～80ml。手术距发病时间:高血压脑出血7h内手术18例，7～24h手术36例，1～5天手术12例。外伤性颅内血肿手术时间为55h～4天。
, 百拇医药
1.2 手术方法 头皮常规消毒、局麻，根据头部CT提示血肿部位进行简易三维定位及选择适合长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。选血肿最大层面中心与头皮最近点，避开头皮、侧裂血管，在低速电钻驱动下，穿刺针进入血肿中心。取出钻芯，将穿刺针留置在血肿腔内，顶端用冒盖封闭，侧孔接引流管，抽吸部分液态血肿后，置入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复快速循环冲洗，使液态血肿及凝血碎块抽出一定量后，注入尿激酶4万U，夹闭4～6h后开放引流管。根据手术后CT复查血肿消除情况，决定是否继续粉碎液化或注入尿激酶，一般于3～6天清除大部或全部血肿后拔除穿刺针。
2 结果
术后经CT检查证实，高血压脑出血血肿清除率为80%～90%，(首次清除率为40%～80%)，外伤性颅内血肿清除率为70%～90%，经CT复查血肿基本消除时间为2～6天，平均3天。穿刺针留置时间为2～6天。本组存活72例，死亡12例，病死率14.3%，均系高血压脑出血患者，各类外伤性血肿无死亡。生存者在术后3个月随访，ADL1(社会生活能力正常)24例，ADL2(有自理生活动力)29例，ADL3(部分生活自理)12例，ADL4(卧床)6例，ADL5(植物状态)1例。
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3 讨论
3.1 颅内血肿特别是高血压脑出血的外科治疗方法较多，传统的开颅手术需在全麻下进行，手术时间长，创伤大，术后并发症多，死残率高。立体定向穿刺引流等方法，由于吸引压力及碎吸范围，不易掌握，使用立体定向仪较烦琐，临床较少使用。CT引导下行微创颅内血肿清除术是以微侵袭神经外科方法清除血肿，降低颅内压尽早恢复脑组织功能，从而降低死残率，不失为传统神经外科技术的补充，此微创清除术具有定位操作简单，局麻下进行，创伤轻微，手术时间短，并发症少。同时应用物理流体力学原理及尿激酶，使血肿能彻底清除，病人生存质量明显提高。本组ADL1～ADL3达77.3%，病死率14.3%。与传统开颅手术病死率28%～48%，重残率为30%相比，疗效明显，所以是治疗颅内血肿的一种方法。但需注意以下几方面问题:(1)手术定位要精确，我院采取在CT室定位，标出基线、最大血肿腔层面的标线，测出血肿腔的大小，计算出血量，标出靶点，测出靶点的径线、距离，定出穿刺点，并在患者头皮的相应位置上标出。本组84例患者，穿刺成功率达100%。手术时标出翼点、矢状线、中央沟、侧裂池等在头皮的体表标志线，穿刺时避开上述标志线、重要功能区及额浅动脉等。(2)术中密切观察患者的意识情况、瞳孔变化、生命体征及血氧饱和度，保持呼吸道通畅，如昏迷程度深，估计昏迷时间长或呼吸道分泌物较多，需行气管切开。本组5例患者行过气管切开。(3)穿刺针进入颅内后，如无陈旧性血液流出，要先判断穿刺点是否准确，并可旋转穿刺针，空针轻轻抽吸，或用5ml生理盐水反复震荡，以防止穿刺针孔被血凝块堵塞所引起的假性穿刺失败。如果患者血肿较大，发病在24h内，首次抽吸引流量不宜过多，以血肿的50%左右为宜，夹管1h后可再开放引流，以降低颅内压突降引起的继发出血及其它并发症的风险。(4)出血量在30ml左右，出血部位多位于基底节区的患者，虽然意识常呈清醒或嗜睡，但常有吐词不清或偏瘫等症状，保守治疗虽能好转，但血肿需相当长一段时间才能吸收，且大多留下后遗症。采用CT定位下颅内血肿微创清除术，定性准确，创伤小，常只需经过1～2次冲洗液化，血肿即可清除干净。术后水肿轻，能迅速减轻对神经元的压迫，患者症状缓解快，偏瘫等症状常能在较短时间恢复，既可缩短住院时间，又可降低住院费用，且很少留下后遗症。(5)出血量在60ml以上，发病时间较长的患者，由于血肿和出血后水肿对脑干压迫较重，压迫时间长，昏迷程度深，且常合并有肺部感染、消化道出血等并发症，手术虽然对血肿清除满意，但并发症控制较难，昏迷时间长，病死率仍然较高。本组12例死亡病例，3例死于呼吸窘迫综合征，另6例出血量近60ml左右，但手术是在发病48h后进行，效果欠佳，死亡。3例术后合并有严重肺部感染和消化道出血，治疗无效，自动出院，随访死亡。(6)防止再出血，高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，保持血压平稳，准确定位避开大血管，防止抽吸负压过大及保持患者情绪稳定、不躁动，也是治疗成败的关键因素。
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3.2 大量的研究及临床实践证明高血压脑出血常在发病后半小时内形成血肿，并且不再继续增长，1～2h后停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，于24～48h内水肿达到高峰。由于血肿压迫，周围脑组织不可逆损伤严重，致残率很高。因此在脑出血6～24h较早地清除血肿，就可迅速解除组织压迫，使继发的脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本组52例患者在24h内接受手术治疗，存活率及神经功能均明显优于延期手术患者。其中7h以内手术18例，均存活，3个月后ADL115例，ADL223例。我们认为利用微创颅内血肿清除术早期手术，除可以明显降低病死率外，还可以减轻脑组织的继发性损害。本组18例外伤性颅内血肿应用微创穿刺清除术治疗，创伤小，可迅速清除大部分血肿，均取得满意效果。我们认为:对于位于以颞部为中心的硬脑膜外血肿引起中线结构移位>1cm的患者，由于其解剖特点，出血多系脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血，止血困难，易迅速形成脑疝，不宜实施该手术，应行开颅清除血肿彻底止血。急性硬脑膜下血肿>30ml可行微创清除术，若合并严重脑挫裂伤患者应以骨瓣开颅手术为宜。
作者单位:262100山东省安丘市人民医院
(收稿日期:2004-03-23) (编辑 罗彬), 百拇医药
我院自2000年5月～2004年1月，在CT引导下应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺行微创穿刺治疗各类颅内血肿84例，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组颅内血肿84例，男53例，女31例。年龄17～82岁，平均年龄56岁。其中高血压脑出血66例，外伤性颅内血肿18例。入院时不同程度意识障碍54例，按ISO计分3～5分4例，6～8分23例，9～12分27例。其中一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例，双瞳缩小8例，偏瘫47例。治疗前均行头部CT检查，外伤性颅内血肿18例中硬脑膜外血肿9例，硬脑膜上血肿4例，脑内血肿5例，血肿量为30～70ml。高血压出血66例中，大脑基底节区50例，皮质下9例，小脑出血7例，血肿量为15～80ml。手术距发病时间:高血压脑出血7h内手术18例，7～24h手术36例，1～5天手术12例。外伤性颅内血肿手术时间为55h～4天。
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1.2 手术方法 头皮常规消毒、局麻，根据头部CT提示血肿部位进行简易三维定位及选择适合长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。选血肿最大层面中心与头皮最近点，避开头皮、侧裂血管，在低速电钻驱动下，穿刺针进入血肿中心。取出钻芯，将穿刺针留置在血肿腔内，顶端用冒盖封闭，侧孔接引流管，抽吸部分液态血肿后，置入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复快速循环冲洗，使液态血肿及凝血碎块抽出一定量后，注入尿激酶4万U，夹闭4～6h后开放引流管。根据手术后CT复查血肿消除情况，决定是否继续粉碎液化或注入尿激酶，一般于3～6天清除大部或全部血肿后拔除穿刺针。
2 结果
术后经CT检查证实，高血压脑出血血肿清除率为80%～90%，(首次清除率为40%～80%)，外伤性颅内血肿清除率为70%～90%，经CT复查血肿基本消除时间为2～6天，平均3天。穿刺针留置时间为2～6天。本组存活72例，死亡12例，病死率14.3%，均系高血压脑出血患者，各类外伤性血肿无死亡。生存者在术后3个月随访，ADL1(社会生活能力正常)24例，ADL2(有自理生活动力)29例，ADL3(部分生活自理)12例，ADL4(卧床)6例，ADL5(植物状态)1例。
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3 讨论
3.1 颅内血肿特别是高血压脑出血的外科治疗方法较多，传统的开颅手术需在全麻下进行，手术时间长，创伤大，术后并发症多，死残率高。立体定向穿刺引流等方法，由于吸引压力及碎吸范围，不易掌握，使用立体定向仪较烦琐，临床较少使用。CT引导下行微创颅内血肿清除术是以微侵袭神经外科方法清除血肿，降低颅内压尽早恢复脑组织功能，从而降低死残率，不失为传统神经外科技术的补充，此微创清除术具有定位操作简单，局麻下进行，创伤轻微，手术时间短，并发症少。同时应用物理流体力学原理及尿激酶，使血肿能彻底清除，病人生存质量明显提高。本组ADL1～ADL3达77.3%，病死率14.3%。与传统开颅手术病死率28%～48%，重残率为30%相比，疗效明显，所以是治疗颅内血肿的一种方法。但需注意以下几方面问题:(1)手术定位要精确，我院采取在CT室定位，标出基线、最大血肿腔层面的标线，测出血肿腔的大小，计算出血量，标出靶点，测出靶点的径线、距离，定出穿刺点，并在患者头皮的相应位置上标出。本组84例患者，穿刺成功率达100%。手术时标出翼点、矢状线、中央沟、侧裂池等在头皮的体表标志线，穿刺时避开上述标志线、重要功能区及额浅动脉等。(2)术中密切观察患者的意识情况、瞳孔变化、生命体征及血氧饱和度，保持呼吸道通畅，如昏迷程度深，估计昏迷时间长或呼吸道分泌物较多，需行气管切开。本组5例患者行过气管切开。(3)穿刺针进入颅内后，如无陈旧性血液流出，要先判断穿刺点是否准确，并可旋转穿刺针，空针轻轻抽吸，或用5ml生理盐水反复震荡，以防止穿刺针孔被血凝块堵塞所引起的假性穿刺失败。如果患者血肿较大，发病在24h内，首次抽吸引流量不宜过多，以血肿的50%左右为宜，夹管1h后可再开放引流，以降低颅内压突降引起的继发出血及其它并发症的风险。(4)出血量在30ml左右，出血部位多位于基底节区的患者，虽然意识常呈清醒或嗜睡，但常有吐词不清或偏瘫等症状，保守治疗虽能好转，但血肿需相当长一段时间才能吸收，且大多留下后遗症。采用CT定位下颅内血肿微创清除术，定性准确，创伤小，常只需经过1～2次冲洗液化，血肿即可清除干净。术后水肿轻，能迅速减轻对神经元的压迫，患者症状缓解快，偏瘫等症状常能在较短时间恢复，既可缩短住院时间，又可降低住院费用，且很少留下后遗症。(5)出血量在60ml以上，发病时间较长的患者，由于血肿和出血后水肿对脑干压迫较重，压迫时间长，昏迷程度深，且常合并有肺部感染、消化道出血等并发症，手术虽然对血肿清除满意，但并发症控制较难，昏迷时间长，病死率仍然较高。本组12例死亡病例，3例死于呼吸窘迫综合征，另6例出血量近60ml左右，但手术是在发病48h后进行，效果欠佳，死亡。3例术后合并有严重肺部感染和消化道出血，治疗无效，自动出院，随访死亡。(6)防止再出血，高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，保持血压平稳，准确定位避开大血管，防止抽吸负压过大及保持患者情绪稳定、不躁动，也是治疗成败的关键因素。
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3.2 大量的研究及临床实践证明高血压脑出血常在发病后半小时内形成血肿，并且不再继续增长，1～2h后停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，于24～48h内水肿达到高峰。由于血肿压迫，周围脑组织不可逆损伤严重，致残率很高。因此在脑出血6～24h较早地清除血肿，就可迅速解除组织压迫，使继发的脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本组52例患者在24h内接受手术治疗，存活率及神经功能均明显优于延期手术患者。其中7h以内手术18例，均存活，3个月后ADL115例，ADL223例。我们认为利用微创颅内血肿清除术早期手术，除可以明显降低病死率外，还可以减轻脑组织的继发性损害。本组18例外伤性颅内血肿应用微创穿刺清除术治疗，创伤小，可迅速清除大部分血肿，均取得满意效果。我们认为:对于位于以颞部为中心的硬脑膜外血肿引起中线结构移位>1cm的患者，由于其解剖特点，出血多系脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血，止血困难，易迅速形成脑疝，不宜实施该手术，应行开颅清除血肿彻底止血。急性硬脑膜下血肿>30ml可行微创清除术，若合并严重脑挫裂伤患者应以骨瓣开颅手术为宜。
作者单位:262100山东省安丘市人民医院
(收稿日期:2004-03-23) (编辑 罗彬), 百拇医药