急性心肌梗死在社区的急诊静脉溶栓治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)07-0669-02
随着社区医疗制度在我国的确立，社区医疗机构将面临接诊大量急、危、重病人;而急性心肌梗死在社区的急诊静脉溶栓治疗则是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一。早期溶栓可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死的范围，减少并发症，提高生存率。临床实践表明，目前只有少数AMI病人早期得到溶栓治疗，多数病人因各种因素或病重转送到心脏专科病房后才开始溶栓治疗，延误了时间，失去了溶栓的最佳时机。缩短AMI病人来诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓治疗效果，开展在社区内进行急诊溶栓后再转送CCU病房或专科医院，以挽救更多人的生命[1]。
1 尽早开放溶栓时间窗口
AMI发病后6h以内溶栓是目前国际公认标准，即时间窗口。AMI发病后尽快开始溶栓治疗，是提高冠脉再通率的关键所在，其治疗效果呈时间依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管开通越早，效果越好。如果闭塞的血管在1h内达到再通可减少梗死面积50%以上。我国“八五”攻关研究报告，用UK时间距发病<2h、2～4h及～6h的再通率分别为71.9%、63.9%及40%。随着治疗时间的延迟，再通率下降，因此急诊医护人员应重视并努力缩短病人来诊由于检查、会诊及观察所致溶栓时间的拖延。力争患者在到社区医疗点半小时或发病最初1h黄金时间内及早给药。有人提出:急性心肌梗死病人应及早给予溶栓治疗，其紧迫性与处理心脏停搏时间等同对待[2]。
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2 确定溶栓治疗对象，排除禁忌证
社区首诊医生主要依靠迅速、准确的问诊，体检和心电图检查，选择对象条件的同时排除禁忌证，参照《急性心肌梗塞溶栓治疗法参考方案》中规定，确定溶栓后应立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱及血电解质检查，做常规药物过敏试验。为防治再灌注心律失常，做好各种抢救准备，不等待化验结果，立即开始溶栓治疗。
2.1 老年AMI患者的溶栓治疗 溶栓疗法初期，65岁以上老年人一般不采用，但近年来资料表明，老年人AMI仍是再灌注治疗的适应证。溶栓治疗无年龄上限，但年龄越大，对禁忌证控制越严格。溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生，对年龄大于75岁的患者是否溶栓治疗要慎重选择。
2.2 超急性期的ECG常有高尖T、ST凹面向上抬高，此时溶栓效果好，社区首诊医师应抓住时机进行溶栓的治疗。但应注意与平时的ECG进行比较，以除外正常的心电变异。
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2.3 对心绞痛严重，ECG无异常Q波者，一时难与不稳定型心绞痛区别时，可以溶栓，因为高危的心绞痛常由血栓引起，待酶学检查结果，ECG演变过程来研究。
2.4 对AMI并心脏骤停进行心肺复苏(CPR)的病人，若 CPR时限<10min，无肋骨骨折及心包填塞的临床证据时，应当接受溶栓;若CPR>10min，可能有胸内出血的危险，则不宜行溶栓治疗。
3 治疗中的监测
加强容栓治疗中的监测，对于治疗成败至关重要，故应根据各医疗机构的条件实施溶栓监测。
3.1 临床症状、体征监测 (1)观察胸痛变化情况。(2)仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象;对于突发剧烈头痛、恶心、呕吐、继之出现肢体、神经体征或嗜睡、昏迷者，应紧急行CT头颅检查，慎用腰穿检查;对腹部不适、肩背痛、晕厥或低血压者应警惕腹腔内出血。
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3.2 ECG监测 溶栓前后持续心电监测十分重要，观察心率、心律和心电波形的变化情况，每0.5h记录1次ECG，导联电极应严格固定，注意鉴别AMI急性期出现多种多样心律常与再灌注心律失常。溶栓后具有血管再通临床指征的病历在2h内出现的心律失常为再灌注心律失常。
3.3 酶谱监测 在溶栓开始2h内1次检测，依次间接观察到判断血管再通情况。峰值提前应注意与梗死面积扩大相鉴别。
4 转送病人的时间
在社区医院溶栓后半部，病人不宜在简易诊室内逗留时间太久，应尽早送病人如专科医院或CCU病房进一步监护及巩固治疗。动物实验证明:实行狗的冠脉再灌注后室颤发生率为50%～70%，发生率与时间有关，再灌注后20～30min发生率最高。心肌血流再灌注在输入SK1～1.5h发生，使缺血顿抑心肌得以拯救，心功能得以改善，而再灌注心律失常持续时间不长，故溶栓后2h内转送病人入病房是安全的。
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社区急诊AMI病人由首诊医师在社区医疗机构内紧急静脉溶栓治疗，可减少转院周折所造成的时间的拖延，可缩短发病至溶栓时间，意义在于提高再通率，提高对AMI病人抢救成功率，应大力提倡在社区医疗机构内溶栓治疗，使更多的AMI病人从溶栓治疗中获益。
参考文献
1 高润霖.急性心肌梗死溶栓治疗的新进展.中华内科杂志，1999，38(12):847-848.
2 链激酶加速溶栓实验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心血管病杂志，2000，283):192-196.
作者单位:400042重庆石油高等专科学校卫生科
(收稿日期:2004-01-02) (编辑 一坤), 百拇医药
随着社区医疗制度在我国的确立，社区医疗机构将面临接诊大量急、危、重病人;而急性心肌梗死在社区的急诊静脉溶栓治疗则是近年来急性心肌梗死(AMI)治疗的重要方法之一。早期溶栓可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死的范围，减少并发症，提高生存率。临床实践表明，目前只有少数AMI病人早期得到溶栓治疗，多数病人因各种因素或病重转送到心脏专科病房后才开始溶栓治疗，延误了时间，失去了溶栓的最佳时机。缩短AMI病人来诊至开始溶栓治疗时间，提高溶栓治疗效果，开展在社区内进行急诊溶栓后再转送CCU病房或专科医院，以挽救更多人的生命[1]。
1 尽早开放溶栓时间窗口
AMI发病后6h以内溶栓是目前国际公认标准，即时间窗口。AMI发病后尽快开始溶栓治疗，是提高冠脉再通率的关键所在，其治疗效果呈时间依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管开通越早，效果越好。如果闭塞的血管在1h内达到再通可减少梗死面积50%以上。我国“八五”攻关研究报告，用UK时间距发病<2h、2～4h及～6h的再通率分别为71.9%、63.9%及40%。随着治疗时间的延迟，再通率下降，因此急诊医护人员应重视并努力缩短病人来诊由于检查、会诊及观察所致溶栓时间的拖延。力争患者在到社区医疗点半小时或发病最初1h黄金时间内及早给药。有人提出:急性心肌梗死病人应及早给予溶栓治疗，其紧迫性与处理心脏停搏时间等同对待[2]。
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2 确定溶栓治疗对象，排除禁忌证
社区首诊医生主要依靠迅速、准确的问诊，体检和心电图检查，选择对象条件的同时排除禁忌证，参照《急性心肌梗塞溶栓治疗法参考方案》中规定，确定溶栓后应立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱及血电解质检查，做常规药物过敏试验。为防治再灌注心律失常，做好各种抢救准备，不等待化验结果，立即开始溶栓治疗。
2.1 老年AMI患者的溶栓治疗 溶栓疗法初期，65岁以上老年人一般不采用，但近年来资料表明，老年人AMI仍是再灌注治疗的适应证。溶栓治疗无年龄上限，但年龄越大，对禁忌证控制越严格。溶栓药剂量要略低于非老年患者，以减少或避免出血并发症的发生，对年龄大于75岁的患者是否溶栓治疗要慎重选择。
2.2 超急性期的ECG常有高尖T、ST凹面向上抬高，此时溶栓效果好，社区首诊医师应抓住时机进行溶栓的治疗。但应注意与平时的ECG进行比较，以除外正常的心电变异。
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2.3 对心绞痛严重，ECG无异常Q波者，一时难与不稳定型心绞痛区别时，可以溶栓，因为高危的心绞痛常由血栓引起，待酶学检查结果，ECG演变过程来研究。
2.4 对AMI并心脏骤停进行心肺复苏(CPR)的病人，若 CPR时限<10min，无肋骨骨折及心包填塞的临床证据时，应当接受溶栓;若CPR>10min，可能有胸内出血的危险，则不宜行溶栓治疗。
3 治疗中的监测
加强容栓治疗中的监测，对于治疗成败至关重要，故应根据各医疗机构的条件实施溶栓监测。
3.1 临床症状、体征监测 (1)观察胸痛变化情况。(2)仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象;对于突发剧烈头痛、恶心、呕吐、继之出现肢体、神经体征或嗜睡、昏迷者，应紧急行CT头颅检查，慎用腰穿检查;对腹部不适、肩背痛、晕厥或低血压者应警惕腹腔内出血。
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3.2 ECG监测 溶栓前后持续心电监测十分重要，观察心率、心律和心电波形的变化情况，每0.5h记录1次ECG，导联电极应严格固定，注意鉴别AMI急性期出现多种多样心律常与再灌注心律失常。溶栓后具有血管再通临床指征的病历在2h内出现的心律失常为再灌注心律失常。
3.3 酶谱监测 在溶栓开始2h内1次检测，依次间接观察到判断血管再通情况。峰值提前应注意与梗死面积扩大相鉴别。
4 转送病人的时间
在社区医院溶栓后半部，病人不宜在简易诊室内逗留时间太久，应尽早送病人如专科医院或CCU病房进一步监护及巩固治疗。动物实验证明:实行狗的冠脉再灌注后室颤发生率为50%～70%，发生率与时间有关，再灌注后20～30min发生率最高。心肌血流再灌注在输入SK1～1.5h发生，使缺血顿抑心肌得以拯救，心功能得以改善，而再灌注心律失常持续时间不长，故溶栓后2h内转送病人入病房是安全的。
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社区急诊AMI病人由首诊医师在社区医疗机构内紧急静脉溶栓治疗，可减少转院周折所造成的时间的拖延，可缩短发病至溶栓时间，意义在于提高再通率，提高对AMI病人抢救成功率，应大力提倡在社区医疗机构内溶栓治疗，使更多的AMI病人从溶栓治疗中获益。
参考文献
1 高润霖.急性心肌梗死溶栓治疗的新进展.中华内科杂志，1999，38(12):847-848.
2 链激酶加速溶栓实验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验.中华心血管病杂志，2000，283):192-196.
作者单位:400042重庆石油高等专科学校卫生科
(收稿日期:2004-01-02) (编辑 一坤), 百拇医药