介入治疗冠状动脉左主干狭窄
http://www.100md.com
【摘要】 目的 探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(LMS)的临床疗效和安全性。方法 11例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心绞痛(AP)患者经病史、临床体格检查、心电图(EKG)、X线胸片、超声心动图(UCG)、运动平板试验(TET)、同位素心肌扫描(ECT)、冠状动脉造影(CAG)证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果 11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏(IABP)支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)，余10例病人随访8～24个月，无心绞痛(AP)发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论 介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
, http://www.100md.com
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, 百拇医药
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, 百拇医药
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, http://www.100md.com
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，Hamon M，Meurice T，et al.Mechanisms and prevention of restenosis:from experimental models to clinical practice.Cardiovasc Reˉsearch，1996，31:835.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院心内科
(收稿日期:2004-03-08)
, http://www.100md.com
(编辑刘 静)
·论 著·
介入治疗冠状动脉左主干狭窄
厉锦华 王彬尧 何 奔 王长谦 刘建平 张 清
【摘要】 目的 探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(LMS)的临床疗效和安全性。方法 11例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心绞痛(AP)患者经病史、临床体格检查、心电图(EKG)、X线胸片、超声心动图(UCG)、运动平板试验(TET)、同位素心肌扫描(ECT)、冠状动脉造影(CAG)证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果 11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏(IABP)支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)，余10例病人随访8～24个月，无心绞痛(AP)发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论 介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, http://www.100md.com
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, 百拇医药
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, 百拇医药
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，
·论 著·
介入治疗冠状动脉左主干狭窄
厉锦华 王彬尧 何 奔 王长谦 刘建平 张 清
【摘要】 目的 探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(LMS)的临床疗效和安全性。方法 11例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心绞痛(AP)患者经病史、临床体格检查、心电图(EKG)、X线胸片、超声心动图(UCG)、运动平板试验(TET)、同位素心肌扫描(ECT)、冠状动脉造影(CAG)证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果 11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏(IABP)支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)，余10例病人随访8～24个月，无心绞痛(AP)发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论 介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, 百拇医药
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, http://www.100md.com
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, 百拇医药
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，Hamon M，Meurice T，et al.Mechanisms and prevention of restenosis:from experimental models to clinical practice.Cardiovasc Reˉsearch，1996，31:835.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院心内科
(收稿日期:2004-03-08)
(编辑刘 静), 百拇医药
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
, http://www.100md.com
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, 百拇医药
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, 百拇医药
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, http://www.100md.com
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，Hamon M，Meurice T，et al.Mechanisms and prevention of restenosis:from experimental models to clinical practice.Cardiovasc Reˉsearch，1996，31:835.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院心内科
(收稿日期:2004-03-08)
, http://www.100md.com
(编辑刘 静)
·论 著·
介入治疗冠状动脉左主干狭窄
厉锦华 王彬尧 何 奔 王长谦 刘建平 张 清
【摘要】 目的 探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(LMS)的临床疗效和安全性。方法 11例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心绞痛(AP)患者经病史、临床体格检查、心电图(EKG)、X线胸片、超声心动图(UCG)、运动平板试验(TET)、同位素心肌扫描(ECT)、冠状动脉造影(CAG)证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果 11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏(IABP)支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)，余10例病人随访8～24个月，无心绞痛(AP)发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论 介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, http://www.100md.com
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, 百拇医药
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, 百拇医药
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，
·论 著·
介入治疗冠状动脉左主干狭窄
厉锦华 王彬尧 何 奔 王长谦 刘建平 张 清
【摘要】 目的 探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(LMS)的临床疗效和安全性。方法 11例冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)、心绞痛(AP)患者经病史、临床体格检查、心电图(EKG)、X线胸片、超声心动图(UCG)、运动平板试验(TET)、同位素心肌扫描(ECT)、冠状动脉造影(CAG)证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果 11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏(IABP)支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)，余10例病人随访8～24个月，无心绞痛(AP)发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论 介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
关键词 支架直接置入术 旋磨术 冠状动脉搭桥术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0496-02
Percutaneous coronary intervention treating left main stenosis
Li Jinhua，Wang Binyao，He Ben，et al.
Department of Cardiology，Ren Ji Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To approach the safety and the effect of percutaneous coronary intervention(PCI)treating left main stenosis(LMS).Methods 11patients(pts)with coronary atherosclerotic heart disease(CHD)and angina pectoris(AP)were tested and confirmed by physical examinations，X-ray，EKG，UCG，TET，ECT，CAG.There were3pts with LM stenosis from orifice to the middle，2pts with stenosis on the origin of LM，3pts with LMS in the middle and3pts with LMS in thedistance.Results 5/11of them were performed by direct stent.3/11were treated bythe rotationed atherectomy and stents replacement.3/11of the patients were dilated by the small balloon，then stented.AP was disappeared in all pts after treatment.However，one patient had AP recurrent after three months during the follow-up.And operated by coronary artery bypass graft(CABG)with intra-aortic balloonpump(IABP).10/11of the pts haven’t experienced AP recurrent in8～24months follow-up.Pts TET showed that the total activity time was longer than before.Cardiac function improved and the quality of the live increased significantly.Conclusion It was accepted that PCI treating LMS was safe and effective.
, 百拇医药
Key words direct stent rotational atherectomy coronary artery bypass graft
冠状动脉左主干狭窄(LMS)病变是冠状动脉(冠脉)病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术(PCI)的初步分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1998年6月～2002年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准 [1] 。
1.2 方法 CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献 [2] 。
, 百拇医药
2 结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和(或)回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的心绞痛)，ST段水平压低>4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.014英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术(PCI)的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛(AP)发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术(CABG)。
, http://www.100md.com
3 讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。1998年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄(ULMS)和有保护左主干狭窄(PLMS)的PCI见诸文献 [3，4] 。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
, 百拇医药
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM 急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄>80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50% [5] 。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实 [6，7] 。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率<5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
, 百拇医药
参考文献
1 陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.2000，310-312.
2 朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，1997，2(1):17-19.
3 郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，1993，21(1):45-46.
4 Park SJ，Park SW，Hong MK，et al.Circulation，1997，96(supply):693.5 Califf RM，Fortin DF，Frid DJ，et al.Restenosis after coronary angioplasˉty:a overview.J Am Coll Cardiol，1991，17:2B.
, 百拇医药
6 Mintz G S，Popma JJ，Pichard AD，et al.Arterial remodeling after coroˉnary angioplasty.A serial intravascular ultrasound study.Circulation，1996，31:835.
7 Bauters C，Hamon M，Meurice T，et al.Mechanisms and prevention of restenosis:from experimental models to clinical practice.Cardiovasc Reˉsearch，1996，31:835.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院心内科
(收稿日期:2004-03-08)
(编辑刘 静), 百拇医药