蛛网膜下腔出血70例的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)12-1187-02
蛛网膜下腔出血(SAH)，多由先天性颅底动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤、动静脉血管畸形等导致血管破裂所致。该病死亡率较高。为提高SAH治愈率，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
SAH70例中，男45例，女25例，年龄19～75岁，平均46岁，活动时发病32例(46%)，静息和睡眠中发病38例(54%)。全部病例均经腰穿确诊，部分经CT证实，病程1～5d。临床症状有头痛、呕吐、昏迷、精神症状、癫痫发作、偏瘫、尿失禁等体征，以及脑膜刺激征，血压升高，瞳孔不等大等。其中体温升高者25例(36%);血压升高者7例(10%);瞳孔不等大者10例(占14%);头痛呕吐者7例(占10%);意识障碍及精神症状14例(占20%)。伴抽搐、癫痫者7例(占10%)。经过积极治疗和护理，提高了治愈率。
2 护理体会
2.1 急性期的观察与护理
2.1.1 嘱患者绝对卧床 因起病2周内复发率最高，其次为3～6周，所以无论症状轻重均应绝对卧床休息4～6周，患者一切活动都应在床上进行，切不可因症状较轻而过早下床活动。
2.1.2 密切观察病情变化，防止脑疝的发生 (1)意识状态:若昏迷出现快且深则提示出血量大，颅内压高;持续性昏迷则提示脑干受损，必须报告医生，采取紧急措施，以防脑疝的发生。(2)瞳孔:出现脑疝者其眼神经受压，对侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。(3)血压、脉搏、呼吸、体温:发热多在出血后2～3d内发生，体温波动在38℃～39℃。但亦有高达40℃以上者，体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血，则可发生中枢性高热。可给予冰块物理降温，或用复方氨基比林2ml肌注，同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损;若脉搏缓慢血压升高，为脑疝早期表现。(4)头痛呕吐情况:若头痛剧烈，呕吐频繁，为脑疝前驱症状，也可能为再出血。局限性劈裂样剧痛，始于前头部表示幕上出血，经脱水治疗后多数好转。
2.1.3 再出血的护理与预防 (1)急性期使用大量的止血剂，以防再出血。可用6-氨基己酸6～8g加入5%GS或5%GNS中静滴，速度以40～50滴/min为宜。(2)预防便秘及尿潴留:便秘可用开塞露或口服通便灵，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;对于在床上不能排出尿的患者，可先听水声或用物理热敷等方法诱导排尿，排尿困难者可予无菌导尿。(3)做好患者及家属的工作，防止情绪波动，做好心理护理。SAH病情严重，死亡率高，意识清醒者多数心情紧张焦虑，故应积极主动关心患者，主动协助患者解决生活中的困难，一方面向患者说明绝对卧床休息的重要性;另一方面要严格控制探视，切勿向患者讲述易引起激动的事，谈话时间不宜过长，让患者充分休息。
2.1.4 癫痫的护理观察 要专人护理，解开衣领、腰带等以减轻呼吸困难，同时将压舌板、筷子等置于患者口腔的一侧上下臼齿之间，防止咬伤舌头和颊部。保持呼吸道通畅，清除口内异物，使头偏向一侧，防止窒息。无自主呼吸者应做好人工呼吸。必要时及时协助医师行气管切开术;要迅速准确地执行医嘱，抗惊厥治疗应争分夺秒，护理人员要反应敏捷，动作利落，忙而不乱。静脉穿刺做到一针见血，针头要固定牢固，防止脱落及液体溢于静脉外。抗惊厥药物应用及时适量，观察其效果及毒副作用。注意观察抽搐形式，哪一侧肢体为主，头部转向哪侧及面色青紫程度，癫痫发作时常伴发脑水肿，因此在控制抽搐同时，给予脱水剂和激素以减轻脑水肿，防止脑疝的形成。
2.1.5 脱水的护理 脱水治疗成功与否是抢救SAM成功的关键。脱水治疗不仅能直接减轻脑水肿，降低颅内压，且对治疗惊厥、意识障碍及生命体征的改善有直接关系。脱水治疗必须做到:(1)严格控制24h出入量。(2)密切注意 病情变化，如出现心率失常血压下降、脉搏细弱、意识改变应立即报告医生。(3)注入高渗液时，勿使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应掌握时间于20～30min/250ml内滴完。
2.2 饮食护理 保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进易消化高维生素饮食，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、咳呛甚至窒息。神志不清吞咽困难者应12h后鼻饲高蛋白、高热量、高维生素饮食。每天注入足够的水份和富于营养的流质食物。
2.3 皮肤护理 加强皮肤护理，防止褥疮发生。保持床铺干燥与清洁，对易受损的关节处，用棉花或软垫加以保护，防止擦伤，恢复期做好肢体被动运动，加强功能锻炼，防止肌肉萎缩，以促患者早日康复。
作者单位:253600山东省乐陵市中医院
(编辑维 兰)