抗菌药物的应用现状及存在问题
抗菌药物的应用现状及存在问题
(云南省楚雄州南华县中医院 楚雄 675000)
[摘要]本文简述了国内抗菌药物应用的现状及存在的问题,提醒应当关注和重视加强抗菌药物的监督管理,并提出了合理使用抗菌药物的对策建议，以便更好的对抗菌药物进行合理应用。
[关键词]抗菌药物；合理应用；耐药现象；耐药菌株。
抗菌药物是目前临床应用最广泛和最重要的一类药物，随着新品种的不断上市以及细菌耐药菌株的增加和耐药性的增强，医院感染性疾病发病率逐渐上升，给临床诊断治疗和预防等方面带来很大困难。近几年来，抗菌药物有了很大发展，但新抗菌药物的耐药现象也随之伴行，抗菌药物的合理应用日益复杂。本文对抗菌药物的应用现状及存在的问题进行分析探讨并提出建议。
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1 医院抗菌药物的应用现状
WHO监测报告，30%的住院患者使用抗菌药物，其中半数以上使用多种抗生素，仅30%用于感染治疗。我国抗菌药物使用率和金额高居榜首。有人分析40家综合性大医院购入药品的前100位中，抗生素占23种，使用率大于70%[1]。有人对湖南省12家医院用药结构分析发现，在购入药品的前100位中，抗菌药物金额位居第一，占总金额的40%以上[2]。还有李大魁、李宪为、卢安瑾等[3，4，5]对部分医院用药分析表明，抗感染药物使用金额也一直排在首位，比第二位高出2-4倍，同时，抗生素的消耗量与耐药菌株的频率呈正相关。临床上，预防性用药更为普通，占抗菌药物使用的1/3以上，特别是围手术期预防性用药更为普通，陈龙英[6]对354例围手术期病人应用抗菌药物情况的调查发现，均使用了抗菌药，预防性用药为245例，占69.2%,治疗用药109例，占30.8%;术前用药239例，占67.5%,有用药指征者仅90例。据了解,预防性用药的效果并不显著,且使患者可能承受用药带来的风险,如使病原菌产生耐药株,产生不良反应.有人认为预防性使用抗生素品种越多,用药时间越长,手术后感染率越高[7]。据陈萍等[8]对住院处方中抗生素应用的调查分析显示，抗生素联用相当普遍，两联用药占40.31%,三联及三联以上用药占3.95%,其中抗生素与抗病毒联用占387例,同类抗生素联用占302例,含抗菌药处方总数为6234例。李宪为等[4]对抗菌药物调查与分析也显示抗菌药物联用相当普遍，其中一部分联用不尽人意，形成极度滥用。还有魏桂馨、林伟香等[9、10]对医院抗菌药物应用调查与分析后发现，在医院使用频率较高的药物几乎一半以上药物利用指数(DUI)大于1.0，指示临床使用抗菌药物不合理现象，不容乐观。
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2 抗菌药物应用存在的问题----不合理应用的主要表现
2.1抗菌药物的选择不当
抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，而部分医师则重视不够或往往忽略，有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；有的则仅自身经济利益考虑，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担，也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序。同时，临床无指征使用抗菌药物相当普遍，虽然抗生素无抗病毒作用，也无退烧作用，但许多医生对感冒发烧总要用一大堆抗生素，单独使用或与抗病毒药物联合使用。对于乡村医生来讲，无药敏试验条件，偏向使用广谱抗菌药是可谅解的，方世平等[11]在对湖北省部分不同等级医院应用抗感染药物调查分析显示，越是条件差的医院，应用广谱抗菌药和新抗菌药的频率越高，对于一些条件好的医院的医师，无论什么菌感染都是广谱加广谱的做法是值得注意的，本人曾在医院遇到过同一处方中同时有三种广谱抗菌药,并且抗菌药达5种之多的情况。有部分医师由于抗菌药物的抗菌作用机理和规律认识不清，掌握不牢，导致频繁更换药物品种，李宪为等[4]在“我院抗菌药物应用的调查与分析”中显示，频繁更换药物品种现象不容乐观，其中有1例外科患者在7天内更换了4种抗菌药，其中2种均只用了1天。有的医师是喜新厌旧，喜欢用“最好”、“最先进”，不管什么菌感染，都是第三代、第四代、最新，如头孢菌素第三代，喹诺酮类第四代；有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物，不仅疗效不如意，且使其耐药率直线上升；更多的临床医生为树立自己的形象或受广告诱导，为使医疗保险使用各种广谱抗菌药及新上市药对病人进行狂轰乱炸，使病人机体正常菌群严重失调，防御屏障被破坏，抵抗力下降，细菌耐药菌株不断增加，并由此产生恶性循环。
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2.2抗菌药物的配伍不当
有些临床医生仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了配伍禁忌，如肠球菌和草绿色链球菌所致的心血内膜炎选用青霉素与庆大霉素合用，可产生协同作用，但若将两者混于同一输液瓶中滴注，则庆大霉素疗效显著降低[12]。头孢哌酮钠、氨苄西林等在室温条件下在三种输液中的稳定性不同，在0.9%生理盐水中较为稳定，在5%糖盐水中稳定性较差[13]；一些钙剂或铁剂与喹诺酮药物一起口服，会降低喹诺酮类的生物利用度(F)。由于抗菌药物的广泛应用，与其他药物联用越来越多，一些抵销作用和不良反应往往被忽视，如乳酶生与抗菌药物同时服用，二者作用抵销，不能达到预期效果；红霉素可引起地高辛的血药反应[12]。在手术室预防用药时，许多医生极少用单一抗菌药，常习惯性采用二联，甚至三联给药，结果使药物不良反应急剧上升，而且影响到临床疗效及药物有效性的判断。
2.3用药方法和剂量不当
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在临床实际治疗中，给药时间，次数和方式不尽合理。特别是门诊病人,为了静滴方便,一般给药一次/日,但好多药物半衰期(t0.5)很短。环孢菌素A制剂与磺胺类药物合用，若静脉给药环孢菌素A时，同时给磺胺类药物，可使环孢菌素A的血药浓度明显降低，当口服环孢菌素A时再给磺胺类药物，其血药浓度则无影响[14]。由于某些医生不知其理，常规认为静脉给药剂量准确、其效作用快而采取静脉给药。还有些医生忽视了药物的毒性和不良反应随剂量增大而上升，错误认为给药剂量越大，有效血药浓度维持时间越长或抗菌作用越强。
2.4 长期或联合应用抗菌药不当
部分医生忽略了抗菌药物的耐药现象，不当的长期或联合应用抗菌药，产生新的耐药菌株、多重抗药性或交叉耐药性。据报道[15]，某医院院内感染病人对青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等的耐药率超过80%，甚至高达100%，对林可霉素、头孢噻肟钠、头孢夫辛的耐药率超过50%，随着抗菌药物的广泛应用，其耐药性也在快速增长，目前几乎所有的致病菌均已出现耐药菌株。
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另外，有些医生按经验给药，忽视用药个体化或药物的禁忌症，未区分老人、儿童或孕妇与正常人的生理差别。可喜的是，对于难治顽固性感染，一小部分医生采用回顾疗法对某些个体有较满意的疗效，因有时使用高档新抗菌素无效而改用普通抗菌素反而有效。过多使用新抗菌药物加速了微生物变异，造成耐药现象的迅速发展及新的病原体不断被分离发现，降低传统药物抗菌效能，病人感染率、死亡率均增高。因此，加强抗菌药物的监管和合理使用抗菌药物势在必行。
3 抗菌药物不合理应用的解决对策建议
3.1 建立药物监测系统，对不同个体制定最适给药方案，使用抗菌药物需要根据用药指征使用，坚持少用的原则，避免长期使用，防止滥用现象的发生。
3.2加强药师对应用抗菌药物的监督，对药理性、化学性的配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理建议，同时加强医务职工的业务学习，提高业务水平，强调用药的准确性，防止滥用错用。
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3.3制定医院抗菌药品合理使用规范，严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，应考虑到毒副作用、剂量、疗程和给药方法等方面。根据药物的抗菌性能不同，人为的将抗菌药物分为一线、二线、三线和四线，并对其进行分线性监控管理。联合用药要严格掌握指征，并以二联为主，杜绝四联的出现，纠正五联的错用，将各科室相关职责、执行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，并与各科室医疗质量考核挂钩，可建立医院基本用药目录指导医师正确使用疗效好、价格低的抗菌药品。
3.4科学引进新药，同一品种在不同的公司进货或购进不同厂家的同一产品，可防止医生收入与药品消耗的数量和品种存在关系，杜绝药品在临床的促销活动，提高用药的合理性，同时加速医药分家，改变以药养医的局面才能从根本上保证用药的合理性。
3.5随着国民经济和国民素质的提高，非处方药的比例在增加，抗菌药物也不例外。人们的购药行为受广告宣传的影响很大，因此，规范药品的广告，其内容不得只有适应症，必须包括药物的毒副作用，不良反应、禁忌症、用药注意事项等，更不能夸张宣传，药物说明书也应如此，以便医生及非处方购药者用药时参考。
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多年来，抗菌药物的临床应用一直占医院用药的首位，为我们治疗疾病立下了汗马功劳。然而，抗菌药物的广泛应用导致了耐药菌株、耐药性的产生，因此，合理应用抗菌药物已成为目前以至将来很长一段时期内医疗工作的一大主题。我们相信，经过所有医药工作者共同努力，在不久的将来一定能够实现抗菌药物的合理应用，从而减轻病人的经济负担，提高患者的生活质量，为社会主义现代化建设添砖加瓦。
参考文献:
[1]杜青云,张铭房.抗生素滥用与医院内感染[J].中国药房,1996,7(6):279
[2]唐凌,李新中,朱敏文.1996年湖南12家医院用药结构分析[J].中国药房,1999,10(1):26
[3]李大魁,杨根治.全国40家综合性大医院1988—1993年药品购入信息分析[J].中国药房,1996,7(1):28
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[4]李宪为,任志强,姜虹.我院抗菌药物应用的调查与分析.中国药事,1999,13(4):223
[6]陈龙英,陆华,刘滔滔.345例围手术期病人应应用抗菌药物调查分析[J].中国药房,1998,9(3):119
[7]魏淑英.围手术期预防性使用抗生素的调查分析[J].中华医院管理杂志,1995,11(2):726
[8]陈萍,程昌华.对住院处方中抗生素应用的调查分析[J],中国药业,2001,10(4):13
[9]魏桂馨,陈炜.我院抗菌药物应用的调查与分析[J].中国药业,2001,1(3):46
[10]林伟香,杨雅超.1999年我院抗菌药物用药分析[J].广东药学,2001,11(1)54
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[11]方世平,沈凤英,李本样.湖北省部分不同等级医院应用抗感染药物调查分析[J].中国药房,1999,10(2):76
[12]吴汉斌.充分发挥监床药师在合理应用抗菌药物中的作用[J].中国药业,2001,10(3):51
[13]余自成,卢怒.头孢哌酮钠在三种不同输液中的配伍稳定性[J].中国药学杂志,1998,7(2):80
[14]白兰,刘桂英.环孢菌素A口服液药物相互作用[J].药师通讯,1997,11(1):4.
联 系 人:朱伟章
电子邮件：shyiii98703@etang.com.cn
联系地址:云南省楚雄州南华县中医院
联系电话:0878-6617432 0878-7222646
邮政编码:675200, 百拇医药
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抗菌药物是目前临床应用最广泛和最重要的一类药物，随着新品种的不断上市以及细菌耐药菌株的增加和耐药性的增强，医院感染性疾病发病率逐渐上升，给临床诊断治疗和预防等方面带来很大困难。近几年来，抗菌药物有了很大发展，但新抗菌药物的耐药现象也随之伴行，抗菌药物的合理应用日益复杂。本文对抗菌药物的应用现状及存在的问题进行分析探讨并提出建议。
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1 医院抗菌药物的应用现状
WHO监测报告，30%的住院患者使用抗菌药物，其中半数以上使用多种抗生素，仅30%用于感染治疗。我国抗菌药物使用率和金额高居榜首。有人分析40家综合性大医院购入药品的前100位中，抗生素占23种，使用率大于70%[1]。有人对湖南省12家医院用药结构分析发现，在购入药品的前100位中，抗菌药物金额位居第一，占总金额的40%以上[2]。还有李大魁、李宪为、卢安瑾等[3，4，5]对部分医院用药分析表明，抗感染药物使用金额也一直排在首位，比第二位高出2-4倍，同时，抗生素的消耗量与耐药菌株的频率呈正相关。临床上，预防性用药更为普通，占抗菌药物使用的1/3以上，特别是围手术期预防性用药更为普通，陈龙英[6]对354例围手术期病人应用抗菌药物情况的调查发现，均使用了抗菌药，预防性用药为245例，占69.2%,治疗用药109例，占30.8%;术前用药239例，占67.5%,有用药指征者仅90例。据了解,预防性用药的效果并不显著,且使患者可能承受用药带来的风险,如使病原菌产生耐药株,产生不良反应.有人认为预防性使用抗生素品种越多,用药时间越长,手术后感染率越高[7]。据陈萍等[8]对住院处方中抗生素应用的调查分析显示，抗生素联用相当普遍，两联用药占40.31%,三联及三联以上用药占3.95%,其中抗生素与抗病毒联用占387例,同类抗生素联用占302例,含抗菌药处方总数为6234例。李宪为等[4]对抗菌药物调查与分析也显示抗菌药物联用相当普遍，其中一部分联用不尽人意，形成极度滥用。还有魏桂馨、林伟香等[9、10]对医院抗菌药物应用调查与分析后发现，在医院使用频率较高的药物几乎一半以上药物利用指数(DUI)大于1.0，指示临床使用抗菌药物不合理现象，不容乐观。
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2 抗菌药物应用存在的问题----不合理应用的主要表现
2.1抗菌药物的选择不当
抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，而部分医师则重视不够或往往忽略，有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；有的则仅自身经济利益考虑，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担，也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序。同时，临床无指征使用抗菌药物相当普遍，虽然抗生素无抗病毒作用，也无退烧作用，但许多医生对感冒发烧总要用一大堆抗生素，单独使用或与抗病毒药物联合使用。对于乡村医生来讲，无药敏试验条件，偏向使用广谱抗菌药是可谅解的，方世平等[11]在对湖北省部分不同等级医院应用抗感染药物调查分析显示，越是条件差的医院，应用广谱抗菌药和新抗菌药的频率越高，对于一些条件好的医院的医师，无论什么菌感染都是广谱加广谱的做法是值得注意的，本人曾在医院遇到过同一处方中同时有三种广谱抗菌药,并且抗菌药达5种之多的情况。有部分医师由于抗菌药物的抗菌作用机理和规律认识不清，掌握不牢，导致频繁更换药物品种，李宪为等[4]在“我院抗菌药物应用的调查与分析”中显示，频繁更换药物品种现象不容乐观，其中有1例外科患者在7天内更换了4种抗菌药，其中2种均只用了1天。有的医师是喜新厌旧，喜欢用“最好”、“最先进”，不管什么菌感染，都是第三代、第四代、最新，如头孢菌素第三代，喹诺酮类第四代；有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物，不仅疗效不如意，且使其耐药率直线上升；更多的临床医生为树立自己的形象或受广告诱导，为使医疗保险使用各种广谱抗菌药及新上市药对病人进行狂轰乱炸，使病人机体正常菌群严重失调，防御屏障被破坏，抵抗力下降，细菌耐药菌株不断增加，并由此产生恶性循环。
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2.2抗菌药物的配伍不当
有些临床医生仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了配伍禁忌，如肠球菌和草绿色链球菌所致的心血内膜炎选用青霉素与庆大霉素合用，可产生协同作用，但若将两者混于同一输液瓶中滴注，则庆大霉素疗效显著降低[12]。头孢哌酮钠、氨苄西林等在室温条件下在三种输液中的稳定性不同，在0.9%生理盐水中较为稳定，在5%糖盐水中稳定性较差[13]；一些钙剂或铁剂与喹诺酮药物一起口服，会降低喹诺酮类的生物利用度(F)。由于抗菌药物的广泛应用，与其他药物联用越来越多，一些抵销作用和不良反应往往被忽视，如乳酶生与抗菌药物同时服用，二者作用抵销，不能达到预期效果；红霉素可引起地高辛的血药反应[12]。在手术室预防用药时，许多医生极少用单一抗菌药，常习惯性采用二联，甚至三联给药，结果使药物不良反应急剧上升，而且影响到临床疗效及药物有效性的判断。
2.3用药方法和剂量不当
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在临床实际治疗中，给药时间，次数和方式不尽合理。特别是门诊病人,为了静滴方便,一般给药一次/日,但好多药物半衰期(t0.5)很短。环孢菌素A制剂与磺胺类药物合用，若静脉给药环孢菌素A时，同时给磺胺类药物，可使环孢菌素A的血药浓度明显降低，当口服环孢菌素A时再给磺胺类药物，其血药浓度则无影响[14]。由于某些医生不知其理，常规认为静脉给药剂量准确、其效作用快而采取静脉给药。还有些医生忽视了药物的毒性和不良反应随剂量增大而上升，错误认为给药剂量越大，有效血药浓度维持时间越长或抗菌作用越强。
2.4 长期或联合应用抗菌药不当
部分医生忽略了抗菌药物的耐药现象，不当的长期或联合应用抗菌药，产生新的耐药菌株、多重抗药性或交叉耐药性。据报道[15]，某医院院内感染病人对青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等的耐药率超过80%，甚至高达100%，对林可霉素、头孢噻肟钠、头孢夫辛的耐药率超过50%，随着抗菌药物的广泛应用，其耐药性也在快速增长，目前几乎所有的致病菌均已出现耐药菌株。
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另外，有些医生按经验给药，忽视用药个体化或药物的禁忌症，未区分老人、儿童或孕妇与正常人的生理差别。可喜的是，对于难治顽固性感染，一小部分医生采用回顾疗法对某些个体有较满意的疗效，因有时使用高档新抗菌素无效而改用普通抗菌素反而有效。过多使用新抗菌药物加速了微生物变异，造成耐药现象的迅速发展及新的病原体不断被分离发现，降低传统药物抗菌效能，病人感染率、死亡率均增高。因此，加强抗菌药物的监管和合理使用抗菌药物势在必行。
3 抗菌药物不合理应用的解决对策建议
3.1 建立药物监测系统，对不同个体制定最适给药方案，使用抗菌药物需要根据用药指征使用，坚持少用的原则，避免长期使用，防止滥用现象的发生。
3.2加强药师对应用抗菌药物的监督，对药理性、化学性的配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理建议，同时加强医务职工的业务学习，提高业务水平，强调用药的准确性，防止滥用错用。
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3.3制定医院抗菌药品合理使用规范，严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，应考虑到毒副作用、剂量、疗程和给药方法等方面。根据药物的抗菌性能不同，人为的将抗菌药物分为一线、二线、三线和四线，并对其进行分线性监控管理。联合用药要严格掌握指征，并以二联为主，杜绝四联的出现，纠正五联的错用，将各科室相关职责、执行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，并与各科室医疗质量考核挂钩，可建立医院基本用药目录指导医师正确使用疗效好、价格低的抗菌药品。
3.4科学引进新药，同一品种在不同的公司进货或购进不同厂家的同一产品，可防止医生收入与药品消耗的数量和品种存在关系，杜绝药品在临床的促销活动，提高用药的合理性，同时加速医药分家，改变以药养医的局面才能从根本上保证用药的合理性。
3.5随着国民经济和国民素质的提高，非处方药的比例在增加，抗菌药物也不例外。人们的购药行为受广告宣传的影响很大，因此，规范药品的广告，其内容不得只有适应症，必须包括药物的毒副作用，不良反应、禁忌症、用药注意事项等，更不能夸张宣传，药物说明书也应如此，以便医生及非处方购药者用药时参考。
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参考文献:
[1]杜青云,张铭房.抗生素滥用与医院内感染[J].中国药房,1996,7(6):279
[2]唐凌,李新中,朱敏文.1996年湖南12家医院用药结构分析[J].中国药房,1999,10(1):26
[3]李大魁,杨根治.全国40家综合性大医院1988—1993年药品购入信息分析[J].中国药房,1996,7(1):28
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[8]陈萍,程昌华.对住院处方中抗生素应用的调查分析[J],中国药业,2001,10(4):13
[9]魏桂馨,陈炜.我院抗菌药物应用的调查与分析[J].中国药业,2001,1(3):46
[10]林伟香,杨雅超.1999年我院抗菌药物用药分析[J].广东药学,2001,11(1)54
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[11]方世平,沈凤英,李本样.湖北省部分不同等级医院应用抗感染药物调查分析[J].中国药房,1999,10(2):76
[12]吴汉斌.充分发挥监床药师在合理应用抗菌药物中的作用[J].中国药业,2001,10(3):51
[13]余自成,卢怒.头孢哌酮钠在三种不同输液中的配伍稳定性[J].中国药学杂志,1998,7(2):80
[14]白兰,刘桂英.环孢菌素A口服液药物相互作用[J].药师通讯,1997,11(1):4.
联 系 人:朱伟章
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