血栓闭塞性脉管炎临床诊治要点(一)
血栓闭塞性脉管炎简称为“脉管炎”，是我国常见的动脉慢性闭塞性疾病之一，多发生于青壮年男性，后期可导致肢端坏疽或溃疡，甚至需要截趾(指)、截肢，使患者丧失工作和生活能力，因此是一种严重危害人们健康的慢性病。
虽然许多人都知道脉管炎这个病名，并且是谈“病”色变，但大多数人甚至是许多医生并不真正了解这种疾病。临床上经常把许多其他血管病都称为脉管炎，治疗上也很不规范，造成病人误诊误治、辗转求医，既没治好病，又耗费了大量的时间和钱财。该如何正确诊断和治疗血栓闭塞性脉管炎呢？根据多年来的临床经验，我们归纳总结了临床上需要注意的要点如下：
一、临床上如何询问病症和病史
在门诊，许多患者是以腿部症状为主诉，如疼痛、发凉、颜色改变等，甚至直接说患脉管炎多长时间等等。在询问病史和症状时，决不能先入为主，应系统而仔细询问，包括以下几点：
, 百拇医药
1、疼痛的特点：脉管炎疼痛以缺血性因素为主，分为两类，一类是运动时出现的疼痛，即间歇性跛行；另一类为休息状态下也疼痛，称之为静息痛。另外，部分病人会伴有因血管炎症引起的疼痛，此类疼痛较缺血性疼痛为轻，部位在发生炎症的动脉或静脉处。
(1)间歇性跛行特点为行走一段路程后小腿或足部发生胀痛或抽痛并因此而被迫止步，休息后很快能缓解，再行走后疼痛又出现。间歇性跛行症状表明下肢动脉狭窄或闭塞导致肢体缺血，当运动时肌肉供血不足而产生疼痛、酸胀。跛行距离越短，代表缺血程度越重。
动脉间歇性跛行应注意与静脉瘀滞性跛行和神经性跛行相鉴别。静脉性跛行特点为长时间站立或行走后小腿或整个下肢胀痛感，抬高肢体后方可缓解；神经性跛行也表现为行走时疼痛，但疼痛位置较高，为整个下肢及臀部，而且必须下蹲休息时才能缓解。
(2)静息痛表现为趾(指)或足(手)部在静止情况下也疼痛，夜间明显，严重者因剧烈疼痛抱足而坐、彻夜不眠。静息痛是肢体严重缺血的表现，继续发展则可能出现坏疽或溃疡。
, 百拇医药
2、询问下肢温度感觉，由于为缺血性病变，大多数感觉患肢发凉，发凉越明显，表明缺血情况越严重。也有一些病人同时有烧灼感，伴有麻痛、蚁行等异样感觉,这是因为缺血导致的神经炎症，说明肢体缺血加重。
3、询问以前或就诊时是否出现过血栓性浅静脉炎。40%的脉管炎患者可于早期或中晚期在患肢反复、交替在一个部位或其他部位出现红肿条索，并伴有疼痛，称之为游走性、血栓性浅静脉炎。
4、问既往史时应明确是否有受寒史、外伤史和吸烟史，注意询问工作居住环境是否潮湿、寒冷。同时要问是否患有糖尿病、高血压、冠心病，以作为与动脉硬化性闭塞症鉴别的根据。
二、检查患者的正确方法
在获得病人症状及病史的详细资料后，我们就要对患者进行物理检查。检查的目的在于明确患者肢体动脉血供情况，内容包括检查患者肢体的皮肤颜色、温度、营养状况和动脉搏动等。查体时应注意运用方法要正确、全面，不要缺项。其要点为：
, 百拇医药
1、不管症状主诉为单肢还是双肢，均要对双侧肢体同时检查。患肢为单侧肢体时可以正常的对侧作为对照；两侧肢体均患病时，则以同侧肢体近心端作为对照。
2、我国人种肤色略黄，查看皮肤颜色时注意两侧肢体对照检查。如果一侧较对侧苍白或苍黄时，可考虑动脉供血不足；如果有间歇性跛行症状，而检查时皮肤颜色正常，需要进一步做肢体抬高试验。方法为以70?觷角度抬高双侧下肢60秒，如果出现皮色苍白，仍提示有动脉狭窄或闭塞。
3、用扪诊法检查肢体皮肤温度时应注意检查者用尺侧的三个手指背侧对肢体的对称部位，由远到近地进行触摸，如果明显较对侧低，表明该肢体供血不足。同一肢体远端和关节处的皮温较近心端和肌肉丰厚之处略低，但如果远段肢体皮温明显低于近心端肢体，同样说明远端肢体供血不足。
4、皮肤营养状况检查内容包括有：皮肤质地、弹性，汗毛、爪甲及肌肉情况。严重慢性缺血导致的营养障碍表现为皮肤光薄、干燥、脱屑、失去弹性，趾甲生长缓慢、增厚，汗毛稀疏或全脱，肌肉萎缩；后期则肢体末端出现溃疡或坏疽。
, 百拇医药
5、做周围动脉搏动检查时也要注意同时触摸两侧肢体动脉搏动，如一侧减弱或消失，另一侧正常说明减弱侧肢体动脉狭窄或闭塞，如双侧动脉均弱或触不到，还要考虑除外由于肥胖、水肿或先天变异的原因所致。
三、 脉管炎的临床诊断要点
临床上我们通常对脉管炎进行三种诊断，一为西医诊断，不光是病名，同时还应明确病情分期；二是中医病名和证型诊断；三为鉴别诊断。具体如下：
1、西医诊断要点为：多为青壮年男性，可有吸烟、外伤或寒冻史，慢性发病逐渐加重过程。早期症状为间歇性跛行、发凉、皮肤苍白、动脉搏动减弱；中期症状加重，出现静息痛和皮肤营养障碍，皮肤紫绀，动脉搏动消失；晚期发生肢端坏疽或溃疡。
根据缺血程度的轻重，临床上将脉管炎病程分为三期：
, http://www.100md.com
第一期局部缺血期：属早期阶段，间歇性跛行为本期特征性症状，患肢麻木、酸胀、发凉。足背和或胫后动脉搏动减弱或消失。
第二期营养障碍期：该期为第一期病情加重，出现静息痛是本期主症，疼痛夜间剧烈，患者抚足而坐，不能入睡。患肢营养障碍性改变。动脉搏动消失。
第三期组织坏死期：病情至晚期，出现肢端坏疽或溃疡，坏疽多为干性，局限在足趾、足部，少数累及踝关节甚至小腿，并发感染时坏疽转为湿性，溃烂、流脓。全身可有纳少、消瘦、贫血、高热等症状。
2、中医病名和证型诊断
脉管炎病在我国两千年前的《内经》中已有记载：“发于足趾，名脱痈”，自晋代皇甫谧《针灸甲乙经》开始称之为“脱疽”。目前对脉管炎统一病名为脱疽。
脉管炎的中医证型主要分为五种：脉络阴寒证、脉络血瘀证、脉络瘀热证、脉络热毒证、气血两虚证。临床上辨证时应注意 (1)以局部症状为主，抓住主要症状，结合西医分期进行辨证。如脉络阴寒证基本属于局部缺血期，其主证为间歇性跛行和肢冷；脉络血瘀证和脉络瘀热证为营养障碍期，主证为静息痛和营养障碍，脉络瘀热证同时还伴有肢端灼热感；脉络热毒证和气血两虚证属组织坏死期，前者为合并感染，症见红肿流脓；后者为炎症消退后疮面光如镜面，久不愈合。
, http://www.100md.com
(2)脉管炎的中医辩证应以局部症候为主，当出现舌苔和脉象与局部辩证不符时，则要舍舌脉而从证。例如有早期患者足部发凉、跛行而舌红苔腻脉滑，辨证仍归为脉络阴寒证。
3、鉴别诊断
临床诊断脉管炎时，还应该与动脉硬化性闭塞症、雷诺氏病、动脉栓塞等缺血疾病鉴别。
(1)动脉硬化性闭塞症：多发生于40岁以上中老年人，男性发病略多，病变累及大中动脉，疼痛部位较高，后期可出现广泛、高位坏疽。常伴有高血压、高脂血症、心脑血管动脉硬化等病，X线摄片可见动脉处不规则钙化阴影，动脉彩超检查显示内膜增厚或钙化、血流速度减慢，动脉造影可见动脉扭曲、伸长、管腔不规则狭窄或节段闭塞。
(2)雷诺氏病：多见于青年女性，多发于手指，常为对称发病，表现为遇冷或紧张时手指皮肤发作性苍白、发紫、和潮红改变。恢复后皮色正常，很少发生坏疽，动脉搏动正常。( 葛辛 陈淑长 北京中医药大学东方医院), 百拇医药
虽然许多人都知道脉管炎这个病名，并且是谈“病”色变，但大多数人甚至是许多医生并不真正了解这种疾病。临床上经常把许多其他血管病都称为脉管炎，治疗上也很不规范，造成病人误诊误治、辗转求医，既没治好病，又耗费了大量的时间和钱财。该如何正确诊断和治疗血栓闭塞性脉管炎呢？根据多年来的临床经验，我们归纳总结了临床上需要注意的要点如下：
一、临床上如何询问病症和病史
在门诊，许多患者是以腿部症状为主诉，如疼痛、发凉、颜色改变等，甚至直接说患脉管炎多长时间等等。在询问病史和症状时，决不能先入为主，应系统而仔细询问，包括以下几点：
, 百拇医药
1、疼痛的特点：脉管炎疼痛以缺血性因素为主，分为两类，一类是运动时出现的疼痛，即间歇性跛行；另一类为休息状态下也疼痛，称之为静息痛。另外，部分病人会伴有因血管炎症引起的疼痛，此类疼痛较缺血性疼痛为轻，部位在发生炎症的动脉或静脉处。
(1)间歇性跛行特点为行走一段路程后小腿或足部发生胀痛或抽痛并因此而被迫止步，休息后很快能缓解，再行走后疼痛又出现。间歇性跛行症状表明下肢动脉狭窄或闭塞导致肢体缺血，当运动时肌肉供血不足而产生疼痛、酸胀。跛行距离越短，代表缺血程度越重。
动脉间歇性跛行应注意与静脉瘀滞性跛行和神经性跛行相鉴别。静脉性跛行特点为长时间站立或行走后小腿或整个下肢胀痛感，抬高肢体后方可缓解；神经性跛行也表现为行走时疼痛，但疼痛位置较高，为整个下肢及臀部，而且必须下蹲休息时才能缓解。
(2)静息痛表现为趾(指)或足(手)部在静止情况下也疼痛，夜间明显，严重者因剧烈疼痛抱足而坐、彻夜不眠。静息痛是肢体严重缺血的表现，继续发展则可能出现坏疽或溃疡。
, 百拇医药
2、询问下肢温度感觉，由于为缺血性病变，大多数感觉患肢发凉，发凉越明显，表明缺血情况越严重。也有一些病人同时有烧灼感，伴有麻痛、蚁行等异样感觉,这是因为缺血导致的神经炎症，说明肢体缺血加重。
3、询问以前或就诊时是否出现过血栓性浅静脉炎。40%的脉管炎患者可于早期或中晚期在患肢反复、交替在一个部位或其他部位出现红肿条索，并伴有疼痛，称之为游走性、血栓性浅静脉炎。
4、问既往史时应明确是否有受寒史、外伤史和吸烟史，注意询问工作居住环境是否潮湿、寒冷。同时要问是否患有糖尿病、高血压、冠心病，以作为与动脉硬化性闭塞症鉴别的根据。
二、检查患者的正确方法
在获得病人症状及病史的详细资料后，我们就要对患者进行物理检查。检查的目的在于明确患者肢体动脉血供情况，内容包括检查患者肢体的皮肤颜色、温度、营养状况和动脉搏动等。查体时应注意运用方法要正确、全面，不要缺项。其要点为：
, 百拇医药
1、不管症状主诉为单肢还是双肢，均要对双侧肢体同时检查。患肢为单侧肢体时可以正常的对侧作为对照；两侧肢体均患病时，则以同侧肢体近心端作为对照。
2、我国人种肤色略黄，查看皮肤颜色时注意两侧肢体对照检查。如果一侧较对侧苍白或苍黄时，可考虑动脉供血不足；如果有间歇性跛行症状，而检查时皮肤颜色正常，需要进一步做肢体抬高试验。方法为以70?觷角度抬高双侧下肢60秒，如果出现皮色苍白，仍提示有动脉狭窄或闭塞。
3、用扪诊法检查肢体皮肤温度时应注意检查者用尺侧的三个手指背侧对肢体的对称部位，由远到近地进行触摸，如果明显较对侧低，表明该肢体供血不足。同一肢体远端和关节处的皮温较近心端和肌肉丰厚之处略低，但如果远段肢体皮温明显低于近心端肢体，同样说明远端肢体供血不足。
4、皮肤营养状况检查内容包括有：皮肤质地、弹性，汗毛、爪甲及肌肉情况。严重慢性缺血导致的营养障碍表现为皮肤光薄、干燥、脱屑、失去弹性，趾甲生长缓慢、增厚，汗毛稀疏或全脱，肌肉萎缩；后期则肢体末端出现溃疡或坏疽。
, 百拇医药
5、做周围动脉搏动检查时也要注意同时触摸两侧肢体动脉搏动，如一侧减弱或消失，另一侧正常说明减弱侧肢体动脉狭窄或闭塞，如双侧动脉均弱或触不到，还要考虑除外由于肥胖、水肿或先天变异的原因所致。
三、 脉管炎的临床诊断要点
临床上我们通常对脉管炎进行三种诊断，一为西医诊断，不光是病名，同时还应明确病情分期；二是中医病名和证型诊断；三为鉴别诊断。具体如下：
1、西医诊断要点为：多为青壮年男性，可有吸烟、外伤或寒冻史，慢性发病逐渐加重过程。早期症状为间歇性跛行、发凉、皮肤苍白、动脉搏动减弱；中期症状加重，出现静息痛和皮肤营养障碍，皮肤紫绀，动脉搏动消失；晚期发生肢端坏疽或溃疡。
根据缺血程度的轻重，临床上将脉管炎病程分为三期：
, http://www.100md.com
第一期局部缺血期：属早期阶段，间歇性跛行为本期特征性症状，患肢麻木、酸胀、发凉。足背和或胫后动脉搏动减弱或消失。
第二期营养障碍期：该期为第一期病情加重，出现静息痛是本期主症，疼痛夜间剧烈，患者抚足而坐，不能入睡。患肢营养障碍性改变。动脉搏动消失。
第三期组织坏死期：病情至晚期，出现肢端坏疽或溃疡，坏疽多为干性，局限在足趾、足部，少数累及踝关节甚至小腿，并发感染时坏疽转为湿性，溃烂、流脓。全身可有纳少、消瘦、贫血、高热等症状。
2、中医病名和证型诊断
脉管炎病在我国两千年前的《内经》中已有记载：“发于足趾，名脱痈”，自晋代皇甫谧《针灸甲乙经》开始称之为“脱疽”。目前对脉管炎统一病名为脱疽。
脉管炎的中医证型主要分为五种：脉络阴寒证、脉络血瘀证、脉络瘀热证、脉络热毒证、气血两虚证。临床上辨证时应注意 (1)以局部症状为主，抓住主要症状，结合西医分期进行辨证。如脉络阴寒证基本属于局部缺血期，其主证为间歇性跛行和肢冷；脉络血瘀证和脉络瘀热证为营养障碍期，主证为静息痛和营养障碍，脉络瘀热证同时还伴有肢端灼热感；脉络热毒证和气血两虚证属组织坏死期，前者为合并感染，症见红肿流脓；后者为炎症消退后疮面光如镜面，久不愈合。
, http://www.100md.com
(2)脉管炎的中医辩证应以局部症候为主，当出现舌苔和脉象与局部辩证不符时，则要舍舌脉而从证。例如有早期患者足部发凉、跛行而舌红苔腻脉滑，辨证仍归为脉络阴寒证。
3、鉴别诊断
临床诊断脉管炎时，还应该与动脉硬化性闭塞症、雷诺氏病、动脉栓塞等缺血疾病鉴别。
(1)动脉硬化性闭塞症：多发生于40岁以上中老年人，男性发病略多，病变累及大中动脉，疼痛部位较高，后期可出现广泛、高位坏疽。常伴有高血压、高脂血症、心脑血管动脉硬化等病，X线摄片可见动脉处不规则钙化阴影，动脉彩超检查显示内膜增厚或钙化、血流速度减慢，动脉造影可见动脉扭曲、伸长、管腔不规则狭窄或节段闭塞。
(2)雷诺氏病：多见于青年女性，多发于手指，常为对称发病，表现为遇冷或紧张时手指皮肤发作性苍白、发紫、和潮红改变。恢复后皮色正常，很少发生坏疽，动脉搏动正常。( 葛辛 陈淑长 北京中医药大学东方医院), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 脉管炎的