颈动脉狭窄的血管内支架治疗经验----附355例病例分析(二)
讨论
颈动脉狭窄的血管内介入治疗的方法已有文献介绍[2，3]，故简略。本文仅就目前较多见的问题阐述一点拙见。
1、手术适应症 多数文献中手术适应症均为颈动脉狭窄段的情况所定，如：狭窄程度、斑块的性质、以及狭窄血管本身和狭窄血管周围的情况等等，并未提及颈内动脉狭窄远端以及颅内血管的情况，更未涉及颅内其他血管的情况。这是一个狭义与广义上的手术适应症的分别，并无是非。但颈动脉支架治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)的目的均为改善脑的供血，预防卒中。在此意义上讲，术前应对全脑血管进行详尽的分析，对脑组织的供血及代偿，狭窄是否与临床症状有关进行综合评价。如：颈内动脉远端有严重狭窄或完全闭塞，而颈内动脉起始部有狭窄，此时的颈内动脉起始部支架治疗则毫无意义。同理，颈内动脉有≥95%的狭窄，而前、后交通动脉开放，代偿供血，患者无临床症状或仅有较轻微的临床症状，此时的治疗则需要极为谨慎，切勿因治疗的并发症导致丧失代偿，引起严重后果。又如：颅内已有大面积的梗死灶，导致严重的临床症状，此时的治疗可能对病情无补，如梗塞时间短支架植入后甚至有可能造成脑出血，加重病情。
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2、辅助检查 鉴于上述，欲对病情有一综合的评价，就需要尽可能多的利用辅助检查。
颈动脉超声除了可以提供狭窄程度外，尚可提示斑块的性质、质地以及狭窄的形态。TCD可以量化颅内血流，补充因颈动脉严重狭窄远端血管DSA造影显影欠佳的缺陷。
SPECT可以了解脑的血液分布、灌注及代谢情况；
CT、MR均可提示脑梗塞灶，MR的DI与PI对于脑组织的功能提示有一定的帮助。并可以提示愈后的效果。
全脑血管造影截止到目前仍是诊断的金标准。造影的质量则是至关重要的，要包括主动脉弓造影，以观察各个头臂动脉在主动脉弓上的开口的情况；双侧颈总动脉及其颈内、外动脉分叉部造影；双侧颅内动脉造影；双侧椎动脉造影及颅内椎基底动脉造影。这样繁多的造影最终的目的是全面的了解颅内的供血情况，以便给手术与否提供一个全面的支持。
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3、并发症及处理、预防原则
(1) 术中心率下降是最常见的，如下降的比例不大，则不必处理，一般几分钟后可自行缓解，当心率下降到50次/min时，则应处理。
(2) 术中栓子脱落是较常见的严重的并发症，可发生在手术的各个阶段，包括造影时运送导管和支架释放后的造影[2，3，4，5，6，8]。临床首发表现多见于患者打哈欠，随后根据栓塞的部位可表现为一侧面纹浅，伸舌偏侧，言语不利，直至一侧肢体活动障碍，甚至昏迷。由于是栓子脱落，虽经溶栓但致残率仍较高，约占30%左右，甚至死亡。因此早期的溶栓、脱水、解痉、给氧以及脑保护等治疗是重要的。溶栓药物一般使用尿激酶，不超过80万，1万/min的速率注入。如造影显示为较大的栓子栓塞大血管主干，如颈内动脉或大脑中动脉栓塞，应使用微导管接触性溶栓，如溶栓效果欠佳，可考虑使用支架，将栓子压迫到一侧，使血管再通。甚至可以用微导丝将栓子推倒小分支，减小栓塞范围。
, 百拇医药 由于颈动脉狭窄的患者年龄较高，动脉硬化较严重，甚至在造影时就有可能使动脉硬化的斑块脱落，因此，在操作中应避免粗暴动作，尤其在输送导引导管时[2，3]。对于狭窄部位的扩张和释放支架的过程中斑块的脱落是不可避免的，故应尽量使用保护装置，尤其是必须进行扩张的高度狭窄的病例，保护装置尤为重要。另外，为了有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和规范化操作是十分重要的，包括肝素化的应用、导管不间断的冲水、排气等。
(3) 出血性中风 颈动脉狭窄支架术后，其远端颅内血管的过渡灌注(脑出血)是十分凶险的并发症。多见于高度狭窄的病例，颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内没有充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌入，极易造成过度突破[1，4，5]。另外，颈动脉狭窄程度，近期脑梗塞，术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素。Riles报告3062例CEA，发生出血性中风0.4%；McCarthy报告81例狭窄-闭塞的病例，有2例出血；而Appleberg报告163例CEA中有2例出血，且这2例均有双侧颈动脉严重狭窄； Wholey 报告的2591例CAS中，围手术期严重中风导致死亡的占1.08%[1，4，5，6]。本组中的1例出血性中风，亦为双侧严重狭窄，术后虽有控制血压，但仍未低于正常，术后3小时昏迷，CT证实为脑及脑室出血。
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出血性中风多见于术后2-3小时，突然昏迷，预后很差。由于此类患者长期服用抗血小板药物，术中又实行肝素化，一旦突破，出血量均较多，且不易止血。如不幸发生出血，应立即中和肝素，降压、必要时脱水、行脑血肿穿刺抽血(要视具体情况而定)。目前对此出血性中风尚无预测标准，因此，对高度狭窄尤其是双侧狭窄或者一侧闭塞一侧狭窄，代偿不明显的患者应在球囊扩张时即控制血压，目前，我院根据患者基础血压的不同，维持收缩压120-140mmhg(16-19Kpa), 并维持24-48小时。
避免对近期脑梗塞的患者行颈动脉狭窄的扩张和支架植入术。
(4) 是否预扩张 这是一经典的讨论问题[3，6，7，8]。本组病例在前期未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)。而发生术中栓子脱落的5例中有3例是采用了后扩张。预扩张仅是将狭窄部位的斑块撕开、压扁，及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大。而后扩张时，虽斑块撕裂的情况不易发生，但由于后扩张时支架的网眼对斑块的切割，造成小斑块脱落的机率加大。尤其在高度狭窄的病例中使用激光切割式支架时，慎用后扩张。激光切割式支架以其短缩率小、贴壁性能好著称，正因如此，在未预扩张的高度狭窄的病例中使用激光切割式支架，由于其良好的贴壁性，是其形态与血管狭窄基本一致，此时后扩张无异于将之加压成皱褶，甚至部分断裂，并导致血管内膜的极度损伤，造成严重后果。
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笔者认为，在无保护装置时，病变并非高度狭窄，可不行扩张，支架释放后，任其缓慢自膨扩张，此时支架的目的是预防动脉粥样硬化斑块的脱落。在高度狭窄必须扩张的病例，应进行预扩张然后释放支架。即使使用保护装置，在高度狭窄病例并使用激光切割式支架时亦应进行预扩，不易仅行后扩张。
(5) 脑保护装置 本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )，此两种脑保护装置属于滤过式，不截断血流。72例中有3例在脑保护装置中肉眼可见小的血栓及脱落物，未作病理。在此72例中术中未发生卒中。
由于脑保护装置对血管的支撑刺激，可使血管痉挛。本组病例中有10例发生血管痉挛，占13.9%。因本组病例术中均使用尼莫通，血管痉挛均未作处理，10min±自行缓解。预防血管痉挛首先不要选择过分大于血管直径的保护装置，其次释放后的保护装置尽量避免移动，这不但可减少血管痉挛，也使血管壁损伤程度降低，减少卒中及其它并发症的发生。目前已经有快速交换的脑保护装置( MonorailTM ), 使得操作更方便，减少了脑保护装置的移动。
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(6) 麻醉 通常采取局麻，如果一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉高度狭窄；或双侧颈内动脉均狭窄，且无代偿，则应行全身麻醉，避免患者在术中由于短暂脑缺血产生躁动，影响手术进行。
综上所述，颈动脉支架是一种安全可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，但需要规范的操作，尽可能的使用脑保护装置，减少并发症。
参考文献
1 McCarthy WJ, Wang R, Pearce WH, et al. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery Am J Surg, 1993, 166:168-172
2李慎茂 朱凤水 董岩 等 血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用 中华放射学杂志34卷12期 2000.12
, 百拇医药
3 李慎茂 缪中荣 凌锋 等 颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗 中华普通外科杂志17卷6期 2002.6
4 Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, et al. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1994,19:206-216
5 Appleberg M, Cottier D, Crozier J, et al. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral diseasa a high risk subgroup, Aust N Z J Surg, 1995, 65(3): 160-165
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6 Wholey MH, Wholey M, Bergeron P. et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiovase Diagn. 1998,44:1-6
7 Wholey MH, Wholey M, Eles G, et al. Endovascular stents for carotid artery occlusive disease. J Endovasc Surg,1997,4:326-338.
8 Yadav JS, Roubin GS, Vitek J, et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation, 1997,95:367-381., 百拇医药(李慎茂 朱凤水 缪中荣 王默力 华扬 凌锋)
颈动脉狭窄的血管内介入治疗的方法已有文献介绍[2，3]，故简略。本文仅就目前较多见的问题阐述一点拙见。
1、手术适应症 多数文献中手术适应症均为颈动脉狭窄段的情况所定，如：狭窄程度、斑块的性质、以及狭窄血管本身和狭窄血管周围的情况等等，并未提及颈内动脉狭窄远端以及颅内血管的情况，更未涉及颅内其他血管的情况。这是一个狭义与广义上的手术适应症的分别，并无是非。但颈动脉支架治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)的目的均为改善脑的供血，预防卒中。在此意义上讲，术前应对全脑血管进行详尽的分析，对脑组织的供血及代偿，狭窄是否与临床症状有关进行综合评价。如：颈内动脉远端有严重狭窄或完全闭塞，而颈内动脉起始部有狭窄，此时的颈内动脉起始部支架治疗则毫无意义。同理，颈内动脉有≥95%的狭窄，而前、后交通动脉开放，代偿供血，患者无临床症状或仅有较轻微的临床症状，此时的治疗则需要极为谨慎，切勿因治疗的并发症导致丧失代偿，引起严重后果。又如：颅内已有大面积的梗死灶，导致严重的临床症状，此时的治疗可能对病情无补，如梗塞时间短支架植入后甚至有可能造成脑出血，加重病情。
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2、辅助检查 鉴于上述，欲对病情有一综合的评价，就需要尽可能多的利用辅助检查。
颈动脉超声除了可以提供狭窄程度外，尚可提示斑块的性质、质地以及狭窄的形态。TCD可以量化颅内血流，补充因颈动脉严重狭窄远端血管DSA造影显影欠佳的缺陷。
SPECT可以了解脑的血液分布、灌注及代谢情况；
CT、MR均可提示脑梗塞灶，MR的DI与PI对于脑组织的功能提示有一定的帮助。并可以提示愈后的效果。
全脑血管造影截止到目前仍是诊断的金标准。造影的质量则是至关重要的，要包括主动脉弓造影，以观察各个头臂动脉在主动脉弓上的开口的情况；双侧颈总动脉及其颈内、外动脉分叉部造影；双侧颅内动脉造影；双侧椎动脉造影及颅内椎基底动脉造影。这样繁多的造影最终的目的是全面的了解颅内的供血情况，以便给手术与否提供一个全面的支持。
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3、并发症及处理、预防原则
(1) 术中心率下降是最常见的，如下降的比例不大，则不必处理，一般几分钟后可自行缓解，当心率下降到50次/min时，则应处理。
(2) 术中栓子脱落是较常见的严重的并发症，可发生在手术的各个阶段，包括造影时运送导管和支架释放后的造影[2，3，4，5，6，8]。临床首发表现多见于患者打哈欠，随后根据栓塞的部位可表现为一侧面纹浅，伸舌偏侧，言语不利，直至一侧肢体活动障碍，甚至昏迷。由于是栓子脱落，虽经溶栓但致残率仍较高，约占30%左右，甚至死亡。因此早期的溶栓、脱水、解痉、给氧以及脑保护等治疗是重要的。溶栓药物一般使用尿激酶，不超过80万，1万/min的速率注入。如造影显示为较大的栓子栓塞大血管主干，如颈内动脉或大脑中动脉栓塞，应使用微导管接触性溶栓，如溶栓效果欠佳，可考虑使用支架，将栓子压迫到一侧，使血管再通。甚至可以用微导丝将栓子推倒小分支，减小栓塞范围。
, 百拇医药 由于颈动脉狭窄的患者年龄较高，动脉硬化较严重，甚至在造影时就有可能使动脉硬化的斑块脱落，因此，在操作中应避免粗暴动作，尤其在输送导引导管时[2，3]。对于狭窄部位的扩张和释放支架的过程中斑块的脱落是不可避免的，故应尽量使用保护装置，尤其是必须进行扩张的高度狭窄的病例，保护装置尤为重要。另外，为了有效地降低栓子的脱落，术前规范化给药和规范化操作是十分重要的，包括肝素化的应用、导管不间断的冲水、排气等。
(3) 出血性中风 颈动脉狭窄支架术后，其远端颅内血管的过渡灌注(脑出血)是十分凶险的并发症。多见于高度狭窄的病例，颅内血管长期处于低血流灌注的情况，且颅内没有充分的代偿，血管自主调节功能受损，一旦大量的血液涌入，极易造成过度突破[1，4，5]。另外，颈动脉狭窄程度，近期脑梗塞，术后高血压也是术后出血性中风的重要影响因素。Riles报告3062例CEA，发生出血性中风0.4%；McCarthy报告81例狭窄-闭塞的病例，有2例出血；而Appleberg报告163例CEA中有2例出血，且这2例均有双侧颈动脉严重狭窄； Wholey 报告的2591例CAS中，围手术期严重中风导致死亡的占1.08%[1，4，5，6]。本组中的1例出血性中风，亦为双侧严重狭窄，术后虽有控制血压，但仍未低于正常，术后3小时昏迷，CT证实为脑及脑室出血。
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出血性中风多见于术后2-3小时，突然昏迷，预后很差。由于此类患者长期服用抗血小板药物，术中又实行肝素化，一旦突破，出血量均较多，且不易止血。如不幸发生出血，应立即中和肝素，降压、必要时脱水、行脑血肿穿刺抽血(要视具体情况而定)。目前对此出血性中风尚无预测标准，因此，对高度狭窄尤其是双侧狭窄或者一侧闭塞一侧狭窄，代偿不明显的患者应在球囊扩张时即控制血压，目前，我院根据患者基础血压的不同，维持收缩压120-140mmhg(16-19Kpa), 并维持24-48小时。
避免对近期脑梗塞的患者行颈动脉狭窄的扩张和支架植入术。
(4) 是否预扩张 这是一经典的讨论问题[3，6，7，8]。本组病例在前期未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%(202/283)。而发生术中栓子脱落的5例中有3例是采用了后扩张。预扩张仅是将狭窄部位的斑块撕开、压扁，及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大。而后扩张时，虽斑块撕裂的情况不易发生，但由于后扩张时支架的网眼对斑块的切割，造成小斑块脱落的机率加大。尤其在高度狭窄的病例中使用激光切割式支架时，慎用后扩张。激光切割式支架以其短缩率小、贴壁性能好著称，正因如此，在未预扩张的高度狭窄的病例中使用激光切割式支架，由于其良好的贴壁性，是其形态与血管狭窄基本一致，此时后扩张无异于将之加压成皱褶，甚至部分断裂，并导致血管内膜的极度损伤，造成严重后果。
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笔者认为，在无保护装置时，病变并非高度狭窄，可不行扩张，支架释放后，任其缓慢自膨扩张，此时支架的目的是预防动脉粥样硬化斑块的脱落。在高度狭窄必须扩张的病例，应进行预扩张然后释放支架。即使使用保护装置，在高度狭窄病例并使用激光切割式支架时亦应进行预扩，不易仅行后扩张。
(5) 脑保护装置 本组病例有72例使用脑保护装置(Angioquard Filter- Cordis & FilterWire EX - Boston )，此两种脑保护装置属于滤过式，不截断血流。72例中有3例在脑保护装置中肉眼可见小的血栓及脱落物，未作病理。在此72例中术中未发生卒中。
由于脑保护装置对血管的支撑刺激，可使血管痉挛。本组病例中有10例发生血管痉挛，占13.9%。因本组病例术中均使用尼莫通，血管痉挛均未作处理，10min±自行缓解。预防血管痉挛首先不要选择过分大于血管直径的保护装置，其次释放后的保护装置尽量避免移动，这不但可减少血管痉挛，也使血管壁损伤程度降低，减少卒中及其它并发症的发生。目前已经有快速交换的脑保护装置( MonorailTM ), 使得操作更方便，减少了脑保护装置的移动。
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(6) 麻醉 通常采取局麻，如果一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉高度狭窄；或双侧颈内动脉均狭窄，且无代偿，则应行全身麻醉，避免患者在术中由于短暂脑缺血产生躁动，影响手术进行。
综上所述，颈动脉支架是一种安全可靠的治疗颈动脉狭窄的手段，但需要规范的操作，尽可能的使用脑保护装置，减少并发症。
参考文献
1 McCarthy WJ, Wang R, Pearce WH, et al. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery Am J Surg, 1993, 166:168-172
2李慎茂 朱凤水 董岩 等 血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用 中华放射学杂志34卷12期 2000.12
, 百拇医药
3 李慎茂 缪中荣 凌锋 等 颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗 中华普通外科杂志17卷6期 2002.6
4 Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, et al. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1994,19:206-216
5 Appleberg M, Cottier D, Crozier J, et al. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral diseasa a high risk subgroup, Aust N Z J Surg, 1995, 65(3): 160-165
, http://www.100md.com
6 Wholey MH, Wholey M, Bergeron P. et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiovase Diagn. 1998,44:1-6
7 Wholey MH, Wholey M, Eles G, et al. Endovascular stents for carotid artery occlusive disease. J Endovasc Surg,1997,4:326-338.
8 Yadav JS, Roubin GS, Vitek J, et al. Elective stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation, 1997,95:367-381., 百拇医药(李慎茂 朱凤水 缪中荣 王默力 华扬 凌锋)