拉米夫定
http://www.100md.com
2004年8月18日
拉米夫定是一种胞嘧啶核苷衍生物(3’硫胞嘧啶核苷左旋异构体)，是一种口服的2’3’双脱氧核苷酸。它能抑制乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒的逆转录酶的活性，又不损伤细胞线粒体，实验研究和临床试验都证明拉米夫定一可迅速降低HBV DNA的浓度，改善肝脏组织的病变。
我国目前正在进行拉米夫定治疗乙型肝炎临床疗效的研究，治疗的患者是440例，采用随机对照的多中心联合研究方案，目前已进入第3年的研究过程。前一段的研究结果表明，患慢性乙型肝炎的中国病人，使用拉米夫定进行治疗可以有效地抑制乙型肝炎的病毒复制，使大多数病人转氨酶恢复正常，治疗52周后HBV DNA阴转率达71.0%，HBeAg阴转率为10.4%。病人对拉米夫定的耐受性良好，无与药物有关的严重不良反应发生，说明拉米夫定治疗慢性乙型肝炎安全有效。
拉米夫定治疗乙型肝炎目前存在的问题与展望
1停药后的反跳问题
由于拉米夫定的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内的HBV能否消除取决于机体的免疫清除能力，因而当停药后病毒复制仍可恢复。临床实践证明，许多患者停药后出现“反跳”，肝炎复发。
多数学者对停药后反跳问题的看法及今后解决的办法是：
(1)根据病毒动力学的研究，复制HBV的肝细胞半衰期介于10——100天之间，说明宿主免疫反应的强度不同，对感染肝细胞的溶解速度也不同。所以认为采用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗程需要数年，甚至终生服用。有人认为HBeAg阴转，抗HBe阳转，ALT正常，肝组织明显进步达6个月以上，可考虑停药。有人认为，糖尿病患者长期注射胰岛素，高血压患者长期服用降压药，那么，只要乙型肝炎患者长期服用拉米夫定，可保证病毒一直受到抑制，那也是一件大好事。且拉米夫定为口服剂型，服用方便。
(2)拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合用药可能提高疗效：由于拉米夫定的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内的HBV能否消除主要取决于机体的免疫清除能力，因此在使用拉米夫定治疗的同时联合应用免疫调节剂，增强机体的免疫清除功能，可能是一种增加药物疗效，缩短药物疗程的有效方法，左旋咪唑涂布剂就是一种新型的非特异性免设调节剂。左施咪唑涂布剂与拉米夫定联合应用有可能对解决或减轻拉米夫定停药后的反跳问题有所帮助，在临床上也在考虑试用。
2耐药性问题
长期应用拉米夫定可诱导HBV变异，产生耐药性，使血清中已经阴转的HBV DNA重新出现，甚至伴有病情复发。耐药的发生率平均为24%。有人发现，在肝硬化晚期进行肝移植的病人，HBV变异的发生率高，这是因为这些病人往往因肝移植接受免疫抑制剂的治疗。因此可以认为，免疫功能抑制的患者容易发生HBV的变异。如果我们与左旋咪唑涂布剂联合应用，使患者的免疫功能恢复，就有可能减少病毒的变异和耐药的发生。, http://www.100md.com
我国目前正在进行拉米夫定治疗乙型肝炎临床疗效的研究，治疗的患者是440例，采用随机对照的多中心联合研究方案，目前已进入第3年的研究过程。前一段的研究结果表明，患慢性乙型肝炎的中国病人，使用拉米夫定进行治疗可以有效地抑制乙型肝炎的病毒复制，使大多数病人转氨酶恢复正常，治疗52周后HBV DNA阴转率达71.0%，HBeAg阴转率为10.4%。病人对拉米夫定的耐受性良好，无与药物有关的严重不良反应发生，说明拉米夫定治疗慢性乙型肝炎安全有效。
拉米夫定治疗乙型肝炎目前存在的问题与展望
1停药后的反跳问题
由于拉米夫定的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内的HBV能否消除取决于机体的免疫清除能力，因而当停药后病毒复制仍可恢复。临床实践证明，许多患者停药后出现“反跳”，肝炎复发。
多数学者对停药后反跳问题的看法及今后解决的办法是：
(1)根据病毒动力学的研究，复制HBV的肝细胞半衰期介于10——100天之间，说明宿主免疫反应的强度不同，对感染肝细胞的溶解速度也不同。所以认为采用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗程需要数年，甚至终生服用。有人认为HBeAg阴转，抗HBe阳转，ALT正常，肝组织明显进步达6个月以上，可考虑停药。有人认为，糖尿病患者长期注射胰岛素，高血压患者长期服用降压药，那么，只要乙型肝炎患者长期服用拉米夫定，可保证病毒一直受到抑制，那也是一件大好事。且拉米夫定为口服剂型，服用方便。
(2)拉米夫定与左旋咪唑涂布剂联合用药可能提高疗效：由于拉米夫定的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内的HBV能否消除主要取决于机体的免疫清除能力，因此在使用拉米夫定治疗的同时联合应用免疫调节剂，增强机体的免疫清除功能，可能是一种增加药物疗效，缩短药物疗程的有效方法，左旋咪唑涂布剂就是一种新型的非特异性免设调节剂。左施咪唑涂布剂与拉米夫定联合应用有可能对解决或减轻拉米夫定停药后的反跳问题有所帮助，在临床上也在考虑试用。
2耐药性问题
长期应用拉米夫定可诱导HBV变异，产生耐药性，使血清中已经阴转的HBV DNA重新出现，甚至伴有病情复发。耐药的发生率平均为24%。有人发现，在肝硬化晚期进行肝移植的病人，HBV变异的发生率高，这是因为这些病人往往因肝移植接受免疫抑制剂的治疗。因此可以认为，免疫功能抑制的患者容易发生HBV的变异。如果我们与左旋咪唑涂布剂联合应用，使患者的免疫功能恢复，就有可能减少病毒的变异和耐药的发生。, http://www.100md.com