微创技术治疗老年胆道疾病的特点
微创技术在胆道外科疾病诊治中的地位已经确立，85%～90%的胆道外科疾病可用微创技术处理，老年病人也不例外，并且更能体现微创技术的优势。
老年胆道疾病的特点
良恶性胆道梗阻比例增多：胆道的结石、肿瘤、感染是老年人胆道的三大类疾病。这些疾病之间常是相互联系的，因为均是与胆道梗阻和梗阻性黄疸相关，除了全身器官不可忽视的老龄化改变之外，黄疸与老龄是两个最坏因素的结合。老年人胆道疾病仍以胆石症居多，因病程迁延时间较长，合并胆总管结石较多，约15%左右，并有良恶性疾病并存的可能。肝外胆道的恶性肿瘤，如胆囊癌、胆管癌等比例较高，且就诊时多数已属中晚期，能完成根治性切除术的比例不高。老年人血管病引起的非结石性急性胆囊坏疽较为常见。目前，老年胆道急腹症仍然存在着“三多一高”现象，即急诊入院及急诊手术多、症状及体征不典型的多、并发症及伴发病多、病死率高。这种现象在相当一段时间内不可能得到根本改善。
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胆道外科疾病易误认为冠心病：其病理机制为，由于胆道疾患反射引起心脏功能障碍和中毒因素引起心肌代谢失调，从而出现冠心病症状和心电图异常的临床综合征，即胆心综合征。它在胆道疾病中的发生率国内外差异很大，国外为2%～90%，国内为20%～51%。它在老年人胆道外科疾病中发生率较高。这类病人表现为心绞痛，心律失常多表现为心动过缓以及阵发性心动过速、心房颤动等，心音低弱，血压偏低。病人的异常心电图发生率为48.4%，表现为节律改变、心肌缺血和束支传导阻滞。对已确诊为胆道疾患的病人，当出现心绞痛、心律失常及心肌缺血性心电图表现时，应考虑胆心综合征。当确诊为冠心病者，给扩冠药及抗心律失常药无效而给阿托品、哌替啶即杜冷丁及松弛奥迪括约肌等减轻胆绞痛的药物后奏效，或心律失常改善时，均应考虑胆心综合征。胆道疾病越重、年龄越大、病程越长，其心电图异常发生率越高、变化越显著。因此，在心绞痛及胆道疾患的治疗前后，就应特别注意动态观察病人的症状及心电图变化。
伴发病多：随着人类平均寿命的延长和饮食成分的改变，不仅胆道外科疾病发生率增高，而且与老年相伴的许多疾病也相继出现。在对老年人胆道外科疾病的诊治过程中，应警惕多种伴发病和并发病的存在，常见的有心、肺、肝、肾等慢性疾病。中枢神经系统疾病和2型糖尿病病人在胆道手术中占有很高的比例。还应注意老年人良性疾病与恶性疾病并存的局面。特别应注意老年人由于反应低下，临床症状和体征常不典型，且伴发病多，常把主要疾病掩盖，使误诊率高达30%～40%。上述伴发病的存在是老年人胆道外科疾患术中、术后高并发症发生率和高病死率的重要原因。
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微创技术的应用趋势
胆道疾病是一类全球性常见多发病，随着老龄化社会的出现，其发病率必然上升。在我国，胆石症已占胆道外科疾病的90%左右，其中单纯性胆囊结石占79.9%、胆囊并胆总管结石占9.2%、单独胆总管结石占6.1%、单独肝内胆管结石占4.7%，而90%左右的胆石症可用腹腔镜手术或加十二指肠乳头括约肌切开术，如经内镜括约肌切开取石、气囊扩张取石、药物松弛取石术等来解决。另外，10%左右的胆石症，主要指肝内胆管结石或伴肝硬化者常需辅以术中、术后胆道镜或内镜技术治疗。胆石症引起的十二指肠乳头狭窄、胆源性胰腺炎以及部分化脓性胆管炎可采用鼻胆管引流加经内镜括约肌切开取石治疗。由胆石症引起的胆汁性肝硬变并门脉高压、消化道出血常辅助以微创技术治疗，如用内镜曲张静脉结扎术或硬化术等来解决。占胆系外科第2位的胆囊隆起样病变，约占胆系外科疾病的5%左右，只要有手术指征，绝大多数可行腹腔镜胆囊切除术。胆道蛔虫可行十二指肠镜取虫术，成功率在90%以上。其他不足5%的胆道疾病，如胆囊癌、胆管癌等，只有少数病例可行根治性切除术；而大多数病例可行经十二指肠镜的胆管内支架，或加经内镜括约肌切开来处理，或通过经皮经肝胆管内外引流术治疗；部分胆肠吻合术后再狭窄者可用经皮经肝的气囊扩张或置管术，或十二指肠镜下吻合口气囊扩张术来治疗。
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上述的胆道镜技术、十二指肠镜技术、腹腔镜技术，即“3镜技术”，既可单独使用，也可联合应用，并可与其他微创技术综合应用而发挥其更好的诊断与治疗作用。
还应强调的是：腹腔镜对胆系肿瘤病人的肿瘤分期，或加用腹腔镜术中B超的作用。因为，在国外很多大型医院，腹腔镜肿瘤分期诊断已作为腹部肿瘤病人术前常规诊断手段，这样可以避免大约50%病人的剖腹之苦。
老年人应用微创胆道外科技术须注意的问题
注意合理选择适应证：手术适应证的选择主要取决于两大因素，一是手术者的实际技术水平，二是局部病变的类型和严重程度。在老年人还应特别注意常见的伴发病及其并发症。只有做到两者的有机结合，才能获得高的手术成功率、低的并发症和病死率。详细的术前病史询问、物理检查和辅助检查，一般可对老年病人的全身状况和局部病变的严重程度作出评估，并为术者依据自己技术水平选择相应的手术方式。在“3镜技术”中，腹腔镜技术和胆道镜技术已受到相当重视，但对十二指肠镜技术的应用尚未引起应有的注意。其实，胆道内支架在治疗胆道恶性梗阻性黄疸方面，能有效地解除胆道梗阻，其效果可与外科分流术相媲美，治疗组病人的半年、一年生存率及中位生存期与对照组病人相比，两组差异无显著意义。而且，经过这类治疗的病人早期并发症少、手术病死率低，可建立有效的胆汁引流生理通道；住院时间短，生存质量好。其他十二指肠镜技术大多也可取得良好结果，因此推广十二指肠镜技术是当务之急。
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微创手术对机体的负面影响，可有计划地进行人工干预。创伤后发生应激反应是无法避免的，但可通过人工干预而减轻。腹腔镜手术占胆道外科微创技术的比例很高，大都采用二氧化碳气体作膨胀递质，不适当的气腹高压又可引起心肺功能的明显变化和内脏如肝、肾、肠等血流的明显减少，因此应控制气腹压在合理水平，尤其在老年病人和心、肺、肝、肾功能受损的病人，气腹压应控制在8～10mmHg，这样就可以大大减少二氧化碳气腹的上述并发症，必要时还可采用免气腹装置。老年人施行微创手术应由有经验的医师来完成，以尽量缩短手术时间，减轻或减少病人的应激反应。
认真做好围手术期处理：围手术期是指从确定进行手术治疗时起，直至这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。老年病人常合并，冠心病、高血压、心肌梗死等心血管疾病，不同程度的肺气肿、肺心病等呼吸系统疾病，肝硬变、门脉高压伴食道静脉曲张破裂出血等肝脏疾病，肾功能不全，脑卒中等中枢神经系统疾病，糖尿病、甲状腺功能不全等内分泌系统疾病。多数病人还同时有几个系统疾病并存的可能，对手术本身构成了极大的危险。因此，充分做好围手术期处理非常重要。在围手术期的不同阶段，处理的重点也有不同。手术前处理的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进入手术；手术中处理的目的是使病人能耐受手术并获得成功；手术后处理的目的在于使病人顺利康复。(陈训如主任医师 成都军区昆明总医院肝胆外科), 百拇医药
老年胆道疾病的特点
良恶性胆道梗阻比例增多：胆道的结石、肿瘤、感染是老年人胆道的三大类疾病。这些疾病之间常是相互联系的，因为均是与胆道梗阻和梗阻性黄疸相关，除了全身器官不可忽视的老龄化改变之外，黄疸与老龄是两个最坏因素的结合。老年人胆道疾病仍以胆石症居多，因病程迁延时间较长，合并胆总管结石较多，约15%左右，并有良恶性疾病并存的可能。肝外胆道的恶性肿瘤，如胆囊癌、胆管癌等比例较高，且就诊时多数已属中晚期，能完成根治性切除术的比例不高。老年人血管病引起的非结石性急性胆囊坏疽较为常见。目前，老年胆道急腹症仍然存在着“三多一高”现象，即急诊入院及急诊手术多、症状及体征不典型的多、并发症及伴发病多、病死率高。这种现象在相当一段时间内不可能得到根本改善。
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胆道外科疾病易误认为冠心病：其病理机制为，由于胆道疾患反射引起心脏功能障碍和中毒因素引起心肌代谢失调，从而出现冠心病症状和心电图异常的临床综合征，即胆心综合征。它在胆道疾病中的发生率国内外差异很大，国外为2%～90%，国内为20%～51%。它在老年人胆道外科疾病中发生率较高。这类病人表现为心绞痛，心律失常多表现为心动过缓以及阵发性心动过速、心房颤动等，心音低弱，血压偏低。病人的异常心电图发生率为48.4%，表现为节律改变、心肌缺血和束支传导阻滞。对已确诊为胆道疾患的病人，当出现心绞痛、心律失常及心肌缺血性心电图表现时，应考虑胆心综合征。当确诊为冠心病者，给扩冠药及抗心律失常药无效而给阿托品、哌替啶即杜冷丁及松弛奥迪括约肌等减轻胆绞痛的药物后奏效，或心律失常改善时，均应考虑胆心综合征。胆道疾病越重、年龄越大、病程越长，其心电图异常发生率越高、变化越显著。因此，在心绞痛及胆道疾患的治疗前后，就应特别注意动态观察病人的症状及心电图变化。
伴发病多：随着人类平均寿命的延长和饮食成分的改变，不仅胆道外科疾病发生率增高，而且与老年相伴的许多疾病也相继出现。在对老年人胆道外科疾病的诊治过程中，应警惕多种伴发病和并发病的存在，常见的有心、肺、肝、肾等慢性疾病。中枢神经系统疾病和2型糖尿病病人在胆道手术中占有很高的比例。还应注意老年人良性疾病与恶性疾病并存的局面。特别应注意老年人由于反应低下，临床症状和体征常不典型，且伴发病多，常把主要疾病掩盖，使误诊率高达30%～40%。上述伴发病的存在是老年人胆道外科疾患术中、术后高并发症发生率和高病死率的重要原因。
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微创技术的应用趋势
胆道疾病是一类全球性常见多发病，随着老龄化社会的出现，其发病率必然上升。在我国，胆石症已占胆道外科疾病的90%左右，其中单纯性胆囊结石占79.9%、胆囊并胆总管结石占9.2%、单独胆总管结石占6.1%、单独肝内胆管结石占4.7%，而90%左右的胆石症可用腹腔镜手术或加十二指肠乳头括约肌切开术，如经内镜括约肌切开取石、气囊扩张取石、药物松弛取石术等来解决。另外，10%左右的胆石症，主要指肝内胆管结石或伴肝硬化者常需辅以术中、术后胆道镜或内镜技术治疗。胆石症引起的十二指肠乳头狭窄、胆源性胰腺炎以及部分化脓性胆管炎可采用鼻胆管引流加经内镜括约肌切开取石治疗。由胆石症引起的胆汁性肝硬变并门脉高压、消化道出血常辅助以微创技术治疗，如用内镜曲张静脉结扎术或硬化术等来解决。占胆系外科第2位的胆囊隆起样病变，约占胆系外科疾病的5%左右，只要有手术指征，绝大多数可行腹腔镜胆囊切除术。胆道蛔虫可行十二指肠镜取虫术，成功率在90%以上。其他不足5%的胆道疾病，如胆囊癌、胆管癌等，只有少数病例可行根治性切除术；而大多数病例可行经十二指肠镜的胆管内支架，或加经内镜括约肌切开来处理，或通过经皮经肝胆管内外引流术治疗；部分胆肠吻合术后再狭窄者可用经皮经肝的气囊扩张或置管术，或十二指肠镜下吻合口气囊扩张术来治疗。
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上述的胆道镜技术、十二指肠镜技术、腹腔镜技术，即“3镜技术”，既可单独使用，也可联合应用，并可与其他微创技术综合应用而发挥其更好的诊断与治疗作用。
还应强调的是：腹腔镜对胆系肿瘤病人的肿瘤分期，或加用腹腔镜术中B超的作用。因为，在国外很多大型医院，腹腔镜肿瘤分期诊断已作为腹部肿瘤病人术前常规诊断手段，这样可以避免大约50%病人的剖腹之苦。
老年人应用微创胆道外科技术须注意的问题
注意合理选择适应证：手术适应证的选择主要取决于两大因素，一是手术者的实际技术水平，二是局部病变的类型和严重程度。在老年人还应特别注意常见的伴发病及其并发症。只有做到两者的有机结合，才能获得高的手术成功率、低的并发症和病死率。详细的术前病史询问、物理检查和辅助检查，一般可对老年病人的全身状况和局部病变的严重程度作出评估，并为术者依据自己技术水平选择相应的手术方式。在“3镜技术”中，腹腔镜技术和胆道镜技术已受到相当重视，但对十二指肠镜技术的应用尚未引起应有的注意。其实，胆道内支架在治疗胆道恶性梗阻性黄疸方面，能有效地解除胆道梗阻，其效果可与外科分流术相媲美，治疗组病人的半年、一年生存率及中位生存期与对照组病人相比，两组差异无显著意义。而且，经过这类治疗的病人早期并发症少、手术病死率低，可建立有效的胆汁引流生理通道；住院时间短，生存质量好。其他十二指肠镜技术大多也可取得良好结果，因此推广十二指肠镜技术是当务之急。
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微创手术对机体的负面影响，可有计划地进行人工干预。创伤后发生应激反应是无法避免的，但可通过人工干预而减轻。腹腔镜手术占胆道外科微创技术的比例很高，大都采用二氧化碳气体作膨胀递质，不适当的气腹高压又可引起心肺功能的明显变化和内脏如肝、肾、肠等血流的明显减少，因此应控制气腹压在合理水平，尤其在老年病人和心、肺、肝、肾功能受损的病人，气腹压应控制在8～10mmHg，这样就可以大大减少二氧化碳气腹的上述并发症，必要时还可采用免气腹装置。老年人施行微创手术应由有经验的医师来完成，以尽量缩短手术时间，减轻或减少病人的应激反应。
认真做好围手术期处理：围手术期是指从确定进行手术治疗时起，直至这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。老年病人常合并，冠心病、高血压、心肌梗死等心血管疾病，不同程度的肺气肿、肺心病等呼吸系统疾病，肝硬变、门脉高压伴食道静脉曲张破裂出血等肝脏疾病，肾功能不全，脑卒中等中枢神经系统疾病，糖尿病、甲状腺功能不全等内分泌系统疾病。多数病人还同时有几个系统疾病并存的可能，对手术本身构成了极大的危险。因此，充分做好围手术期处理非常重要。在围手术期的不同阶段，处理的重点也有不同。手术前处理的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进入手术；手术中处理的目的是使病人能耐受手术并获得成功；手术后处理的目的在于使病人顺利康复。(陈训如主任医师 成都军区昆明总医院肝胆外科), 百拇医药
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