必须重视对糖尿病肾病患者履行低蛋白饮食

http://www.100md.com 2004年8月26日 《中国医学论坛报》 2004年第33期

     糖尿病发生率日益增高，其肾脏并发症(DN)已成为慢性肾衰的重要原因。积极纠正异常糖代谢、严格控制血压以及纠正脂质代谢异常是防治肾脏病变的治疗重点。然而，与上述措施同样重要的预防手段——限制蛋白摄入却往往未引起医务人员足够重视。

    2003年美国糖尿病学会(ADA)公布的指南指出：糖尿病患者一旦肾小球滤过率下降达60%以上或合并有蛋白尿时，必须限制蛋白质摄入。在一般情况下，每日摄入蛋白量宜小于0.8 g/kg，严重者可以更为严格。ADA指南中为什么将限制蛋白摄入做出如此明确的规定呢？这是因为低蛋白饮食对DN发病有防治作用(图1)。

    

    一、低蛋白饮食可以减轻DN时异常血流动力学

    异常血流动力学是DN发病的重要前提，肾小球高灌注、高滤过在糖尿病早期即可出现，而且高血压在糖尿病患者中的发生率相当高而且严重，因此这种过高的压力就可以直接传入到肾小球内，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使肾小球毛细血管受到损害，最终可导致肾脏病变的发生与发展。高蛋白可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，而低蛋白则明显减轻了这一过程。

    

    二、低蛋白饮食可以减轻局部RAS兴奋以及氧化应激代谢产物(ROS)的产生

    虽然DN患者全身RAS检查并无异常，但是局部RAS兴奋，包括肾脏、心血管等。这是因为高糖本身可以促进许多细胞，例如系膜细胞、近端肾小管上皮细胞等过多表达RAS中许多成份，包括血管紧张素原、转化酶、前肾素等，这种过度兴奋的局部RAS是引起DN病变进展的重要机制。值得注意的是，近来试验证实高蛋白特别合并高盐饮食背景下，这种局部RAS兴奋又可明显加剧。在促进局部RAS兴奋的同时，高蛋白饮食还可明显增加反应性氧自由基(ROS)，后者本身在DN时就处于高度旺盛的状态。ROS可以促使细胞浆中的NF-κB激活，使许多刺激讯号传入到细胞核内，表达多种参与病理改变的基因，最终引起细胞外基质增生，血管通透性增加，凝血纤溶异常以及血管内皮功能障碍等。

    三、低蛋白饮食可以减少蛋白尿

    蛋白尿是预测DN进展以及心血管并发症的重要指标。研究显示，低蛋白饮食可以明显减少蛋白尿。在临床实践中发现，使用ACEI后蛋白尿尽管可以下降，但仍不理想，大多仅为25%～35%左右(图2)。在严格低蛋白饮食的背景下，同样的ACEI治疗，蛋白尿的下降程度则可明显加强，有报告称可达到63%。

    四、低蛋白饮食可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲旁亢

    胰岛素抵抗为2型糖尿病的特点，在肾脏损害后(未出现肾衰时)这种抵抗状态往往加剧。胰岛素抵抗所致的持续高胰岛素水平，可以刺激中枢交感神经，增加心血管并发症，而低蛋白饮食可让这种抵抗作用好转。低蛋白饮食还能减少继发性甲旁亢，防止钙磷代谢障碍而致的许多心血管并发症。这些作用对DN的防治显然都有好处。

    

    五、低蛋白饮食在DN中的应用

    在糖尿病的各个时期什么时候以及执行限制蛋白摄入量的严格程度问题值得深入探讨。根据Mogensen氏分期，糖尿病肾病可以分为五期，其中IV(即明显蛋白尿期)和V期(肾功能衰竭期)必需严格限制蛋白摄入，尤其是Ⅴ期DN，蛋白摄入应在0.6 g/d/kg，甚至更少。

    比较有争议的是在临床明显蛋白尿前期(Ⅰ和Ⅱ期)，是否应该限制蛋白，目前尚无有力的临床试验判定。但是从蛋白摄入可以加剧肾脏血流动力学异常的角度考虑，过高的蛋白摄入对糖尿病患者的肾脏病变显然是不利的。实际上在由链左霉素所致的糖尿病模型中，肾脏高灌注、高滤过几乎随着糖尿病的出现也即刻同时出现。但是在临床实践中，并不是所有糖尿患者都会发展为肾脏病变。因此在积极控制血糖的前提下，似乎不一定都要限制蛋白，特别是对需要正常劳动的年轻患者，显然不必苛求。

    至于在出现微量白蛋白尿时(Ⅲ期)，是否要限制蛋白摄入则大多数情况下的回答是必需的，特别对合并高血压或家族中有糖尿病肾脏病史者则更肯定。临床上确实观察到，在可以除外其他原因(如动脉硬化)所引起的微量白蛋白尿病例中，大约一半左右最终会转为明显蛋白尿，因此限制蛋白摄入(例入0.8 g/d/kg)值得推荐。

    施行低蛋白饮食时必须保证足量的热卡摄入，即30～35 kcak/kg/d。为了保证患者的营养和蛋白代谢的正常，补充α-酮酸(开同)可以起到十分理想的效果。开同在体内可以与非蛋白氮相结合，从而既合成了机体所需要的必需氨基酸，还可降低血尿素氮水平，改善了尿毒症症状。

    诚然，在DN施行低蛋白饮食时，原来糖尿病治疗方案可能需要改变，但在目前降糖措施明显进展的今天是完全可以做到的。再者，在保证充足热卡摄入的背景下实施低蛋白饮食，氮质平衡可以维持，因此不会引起营养不良。至于低蛋白饮食的食谱设计，北京费森尤斯公司已有应用光盘，可以根据每例患者病情以及饮食习惯等方便地计算获得，因此，医务人员不应因顾虑控制血糖不易或者难以配置食谱等而不加以施行。(复旦大学附属华山医院 朴善锬 糖尿病发生率日益增高，其肾脏并发症(DN)已成为慢性肾衰的重要原因)

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