脑血管造影在颈动脉切除术中的应用初探
[作者简历] 谢文焜 1942年9月出生，男，满族，1967年毕业于第四军医大学。1979年以后一直从事神经外科工作(西安市中心医院陕西省肿瘤医院)。1986年以后从事头颈外科工作及神经外科(陕西省肿瘤医院)。现任陕西省肿瘤医院头颈外科主任医师，科室副主任。《脑血管造影在颈动脉切除术中的应用初探》发表在陕西肿瘤医学上。
[论文摘要] 目的探讨脑血管造影对颈动脉切除术前大脑半球侧枝循环代偿预测的意义和大脑半球侧枝循环代偿的途径。方法 并用Matas实验和脑血管造影做术前大脑半球侧技循环代偿的预测。脑血管造影的方法是：在颈部指压阻断患侧颈总动脉分别做推动脉造影和对侧颈总动脉造影、观察患侧颈内动脉系统脑血管显影情况，并完成了三例不进行血管重建的颈动脉分歧部切除术。结果使用该脑血管造影法可显示一侧颈总动脉阻断后该侧大脑半球代偿供血情况、供血途径和脑底动脉环相关部分的发育情况。三例术后均无闭塞性脑血管并发症发生。结论 该预测方法可靠、易行、在颈部阻断一侧颈动脉后，该侧大脑半球代偿供血主要通过脑底动脉环。具体代偿途径有三种；①经前交通动脉；②经后交通动脉；③经前交通和后交通动脉联合代偿。
, 百拇医药
[关键词] 脑血管造影 颈动脉切除术 脑底动脉环
[论 文] 1995～1997年我科实施了三例不进行血管重建的颈动脉分歧部切除术。术前均併用两种方法预测大脑半球侧枝循环代偿情况取得较好效果，现介绍如下。
1 方法
三例均为包裹颈动脉分歧部的非嗜铬性副神经节瘤，肿瘤上界临近颅底无法保留颈动脉和进行血管重建。术前并用两种方法做大脑半球侧枝循环代偿预测：①Matat试验耐受30分钟以上。②在预部指压阻断患侧颈总动脉，分别经椎动脉和对侧颈总动脉注入造影剂摄动脉期片，观察患测大脑半球动脉显影情况(以下称之为“颈内动脉侧枝代偿造影”)。如果患侧大脑前动脉和大脑中动脉以及它们的分枝显影达大脑半球凸面，则认为大脑半球代偿供血合格。三例术前经上述方法检测认为大脑血循环代偿合格，术后经观察3～5年均未发生脑血管并发症。
, 百拇医药 2 病例资料
例一：女，30岁。右下颌角下后方缓慢生长的搏动性无痛性肿块10年，患者平卧时可听到杂音。CT及颈动脉造影显示右颈动脉分歧部富血管性肿块5cm×5cm×4.5cm，颈动脉分歧部、颈内动脉和颈外动脉均向前内侧移位。术前Matas试验可耐受60分钟。右侧颈内动脉侧枝代偿造影显示：经左颈总动脉推注造影剂，右颈内动脉系统未显影；经椎动脉推注造影剂，见后交通动脉、右颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉显影满意。认为右颈动脉阻断后右大脑半球代偿供血合格。术后无脑血管并发症发生。病理诊断；非嗜铬性副神经节瘤。根据术中所见判断，肿瘤起源于迷走神经。
例二：男，29岁。发现左下颌角后下方无痛性博动性肿块6个月，肿块无明显生长。CT及颈动脉造影显示在颈动脉分歧部富血管性肿块3.1cm×4.5cm×4.2cm，颈内、颈外动脉分离。术前Matas试验耐受50分钟。左颈内动脉侧枝代偿造影显示：经椎动脉推注造影剂，后交通动脉及左颈内动脉前床突以下部分显影，左大脑中动脉、大脑前动脉及其分枝无显影：经右颈总动脉推注造影剂，左颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉显影满意。认为左颈动脉阻断后，左侧大脑半球代偿供血合格。行不血管重建的颈动脉分歧部切除术，术后无脑血管并发症发生。病理诊断：非嗜铬性副神经节瘤。临床符合颈动脉体副神经节瘤。
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例三：女，24岁。右下颌角后下方缓慢生长的无痛性肿块6年，CT及颈动脉造影显示颈动脉分歧部富血管性肿块3.0cm×3.5cms3.0cm，颈动脉分歧部及颈内、颈外动脉穿行于瘤体内，颈内动脉、颈外动脉分离。术前Matas试验可耐受120分钟。右颈内动脉侧枝代偿造影显示：经左颈总动脉推注造影剂，两侧大脑前动脉同等显影，右大脑中动脉主干及分枝显影但较左侧者谈；经椎动脉推注造影剂，后交通动脉及右额内动卧床突上段显影，右大脑中动脉主干及分枝显影但较淡，右大脑前动脉未显影。认为右颈动脉阻断后右大脑半球代偿供血合格。行不血管重建的颈动脉分歧部切除术，术后无脑血管并发症发生。病理诊断：非嗜铬性神经节瘤。临床符合颈动脉体副神经节瘤。
3 讨论
因各种疾病而行一侧颈总动脉或颈内动脉结扎或切除，常有明显的死亡率及致残率，主要是闭塞性脑血管并发症。一些累及颈动脉的颈部肿瘤可形成欲切除肿瘤便必须牺牲颈动脉甚至无法重建血管的情况。国内李树玲等学者倡导的计划性颈动脉分歧部切除术使手术安全性大大提高[1]。寻找易行且可靠的术前大脑侧枝循环代偿预测方法，乃是手术成败的关键问题，值得探讨。
, http://www.100md.com
目前应用的术前大脑侧枝循环代偿预测方法颇多，有代表性者如Keller E报告，使用血管内球囊阻断一侧颈内动脉，利用观察神经系统症状体征、EKG、Bp、EEG、SPECT、TCD等方法进行监测评价，他通过52例总结得出结论：这些方法均不能预测闭塞性脑血管并发症的发生。[2]
解剖学研究认为，一侧颈总动脉或颈内动脉颅外段阻断后，该例大脑半球的侧枝循环代偿有多种途径，但最重要者在于脑底动脉环[3]。我们认为脑底动脉环为几条脑动脉主干间的直接短路交通，因此它较其它本级小动脉之间侧枝吻合更能提供较高的侧枝循环动脉压和侧枝血量，从而更能适应高耗氧脑组织的需求。而且一侧颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉颅外段均阻断后，脑底动脉环则几乎是唯一的脑侧楠循环途径。典型的脑底动脉环为近似七边形的环，主要由前交通动脉、两侧大脑前动脉第一段、颈内动脉末段、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉第一段构成。正常情况下两侧颈内动脉之间以及颈内动脉与椎—基底动脉之间并无通过脑底动脉环的侧枝血流，这已由脑血管造影证实。但当某侧颈内动脉在环的近心侧闭塞时，这种通常的血流动力学平衡被打破，如果脑底动脉环良好，该侧颈内动脉便可通过两种途径经脑底动脉环获得血流代偿：①从对侧颈内动脉经前交通动脉代偿。②从椎—基底动脉系统经后交通动脉代偿。脑底动脉环各血管的管径存在着明显的个体差异，甚至有某段血管缺如的情况。 [4]这可能是临床上在颈部结扎颈总动脉或颈内动脉后出现显著个体差异的原因。因此了解术前脑底动脉环侧枝循环情况对于颈动脉手术是至关重要的。
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我们三例经验中，采用Matas试验和颈内动脉侧枝代偿造影相结合的方法做大脑侧枝循环代偿预测具有可信性。其观察目标既包括患者的大脑半球相关症状体征，又包括大脑半球侧枝循环代偿的影像学客观征象。[5]
颈内动脉侧枝代偿造影有如下优点：①该法较为易行，对设备及费用的要求不高。②其使用影像学方法清楚地显示脑底动脉环相关部分的发育情况，显示并记录一侧颈动脉阻断后该侧大脑半球侧枝循环代偿的血流变化；患侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分枝的灌注情况，具有客观性、直观性。如果造影证明通过脑底动脉环的大脑半球代偿供血充足，则可认为在该环的近心侧任何部位阻断颈动脉后，该侧大脑半球可获充分代偿供血。③使用该法可直接研究一侧颈动脉阻断后该侧大脑半球的代偿供血途径，本组资料显示，主要代偿途径为脑底动脉环。有三种情况：①经前交通动脉代偿；②经前交通动脉和后交通动脉联合代偿；③经后交通动脉代偿。
本组病例尚少，有待进一步总结研究。, 百拇医药
[论文摘要] 目的探讨脑血管造影对颈动脉切除术前大脑半球侧枝循环代偿预测的意义和大脑半球侧枝循环代偿的途径。方法 并用Matas实验和脑血管造影做术前大脑半球侧技循环代偿的预测。脑血管造影的方法是：在颈部指压阻断患侧颈总动脉分别做推动脉造影和对侧颈总动脉造影、观察患侧颈内动脉系统脑血管显影情况，并完成了三例不进行血管重建的颈动脉分歧部切除术。结果使用该脑血管造影法可显示一侧颈总动脉阻断后该侧大脑半球代偿供血情况、供血途径和脑底动脉环相关部分的发育情况。三例术后均无闭塞性脑血管并发症发生。结论 该预测方法可靠、易行、在颈部阻断一侧颈动脉后，该侧大脑半球代偿供血主要通过脑底动脉环。具体代偿途径有三种；①经前交通动脉；②经后交通动脉；③经前交通和后交通动脉联合代偿。
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[关键词] 脑血管造影 颈动脉切除术 脑底动脉环
[论 文] 1995～1997年我科实施了三例不进行血管重建的颈动脉分歧部切除术。术前均併用两种方法预测大脑半球侧枝循环代偿情况取得较好效果，现介绍如下。
1 方法
三例均为包裹颈动脉分歧部的非嗜铬性副神经节瘤，肿瘤上界临近颅底无法保留颈动脉和进行血管重建。术前并用两种方法做大脑半球侧枝循环代偿预测：①Matat试验耐受30分钟以上。②在预部指压阻断患侧颈总动脉，分别经椎动脉和对侧颈总动脉注入造影剂摄动脉期片，观察患测大脑半球动脉显影情况(以下称之为“颈内动脉侧枝代偿造影”)。如果患侧大脑前动脉和大脑中动脉以及它们的分枝显影达大脑半球凸面，则认为大脑半球代偿供血合格。三例术前经上述方法检测认为大脑血循环代偿合格，术后经观察3～5年均未发生脑血管并发症。
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例一：女，30岁。右下颌角下后方缓慢生长的搏动性无痛性肿块10年，患者平卧时可听到杂音。CT及颈动脉造影显示右颈动脉分歧部富血管性肿块5cm×5cm×4.5cm，颈动脉分歧部、颈内动脉和颈外动脉均向前内侧移位。术前Matas试验可耐受60分钟。右侧颈内动脉侧枝代偿造影显示：经左颈总动脉推注造影剂，右颈内动脉系统未显影；经椎动脉推注造影剂，见后交通动脉、右颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉显影满意。认为右颈动脉阻断后右大脑半球代偿供血合格。术后无脑血管并发症发生。病理诊断；非嗜铬性副神经节瘤。根据术中所见判断，肿瘤起源于迷走神经。
例二：男，29岁。发现左下颌角后下方无痛性博动性肿块6个月，肿块无明显生长。CT及颈动脉造影显示在颈动脉分歧部富血管性肿块3.1cm×4.5cm×4.2cm，颈内、颈外动脉分离。术前Matas试验耐受50分钟。左颈内动脉侧枝代偿造影显示：经椎动脉推注造影剂，后交通动脉及左颈内动脉前床突以下部分显影，左大脑中动脉、大脑前动脉及其分枝无显影：经右颈总动脉推注造影剂，左颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉显影满意。认为左颈动脉阻断后，左侧大脑半球代偿供血合格。行不血管重建的颈动脉分歧部切除术，术后无脑血管并发症发生。病理诊断：非嗜铬性副神经节瘤。临床符合颈动脉体副神经节瘤。
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例三：女，24岁。右下颌角后下方缓慢生长的无痛性肿块6年，CT及颈动脉造影显示颈动脉分歧部富血管性肿块3.0cm×3.5cms3.0cm，颈动脉分歧部及颈内、颈外动脉穿行于瘤体内，颈内动脉、颈外动脉分离。术前Matas试验可耐受120分钟。右颈内动脉侧枝代偿造影显示：经左颈总动脉推注造影剂，两侧大脑前动脉同等显影，右大脑中动脉主干及分枝显影但较左侧者谈；经椎动脉推注造影剂，后交通动脉及右额内动卧床突上段显影，右大脑中动脉主干及分枝显影但较淡，右大脑前动脉未显影。认为右颈动脉阻断后右大脑半球代偿供血合格。行不血管重建的颈动脉分歧部切除术，术后无脑血管并发症发生。病理诊断：非嗜铬性神经节瘤。临床符合颈动脉体副神经节瘤。
3 讨论
因各种疾病而行一侧颈总动脉或颈内动脉结扎或切除，常有明显的死亡率及致残率，主要是闭塞性脑血管并发症。一些累及颈动脉的颈部肿瘤可形成欲切除肿瘤便必须牺牲颈动脉甚至无法重建血管的情况。国内李树玲等学者倡导的计划性颈动脉分歧部切除术使手术安全性大大提高[1]。寻找易行且可靠的术前大脑侧枝循环代偿预测方法，乃是手术成败的关键问题，值得探讨。
, http://www.100md.com
目前应用的术前大脑侧枝循环代偿预测方法颇多，有代表性者如Keller E报告，使用血管内球囊阻断一侧颈内动脉，利用观察神经系统症状体征、EKG、Bp、EEG、SPECT、TCD等方法进行监测评价，他通过52例总结得出结论：这些方法均不能预测闭塞性脑血管并发症的发生。[2]
解剖学研究认为，一侧颈总动脉或颈内动脉颅外段阻断后，该例大脑半球的侧枝循环代偿有多种途径，但最重要者在于脑底动脉环[3]。我们认为脑底动脉环为几条脑动脉主干间的直接短路交通，因此它较其它本级小动脉之间侧枝吻合更能提供较高的侧枝循环动脉压和侧枝血量，从而更能适应高耗氧脑组织的需求。而且一侧颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉颅外段均阻断后，脑底动脉环则几乎是唯一的脑侧楠循环途径。典型的脑底动脉环为近似七边形的环，主要由前交通动脉、两侧大脑前动脉第一段、颈内动脉末段、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉第一段构成。正常情况下两侧颈内动脉之间以及颈内动脉与椎—基底动脉之间并无通过脑底动脉环的侧枝血流，这已由脑血管造影证实。但当某侧颈内动脉在环的近心侧闭塞时，这种通常的血流动力学平衡被打破，如果脑底动脉环良好，该侧颈内动脉便可通过两种途径经脑底动脉环获得血流代偿：①从对侧颈内动脉经前交通动脉代偿。②从椎—基底动脉系统经后交通动脉代偿。脑底动脉环各血管的管径存在着明显的个体差异，甚至有某段血管缺如的情况。 [4]这可能是临床上在颈部结扎颈总动脉或颈内动脉后出现显著个体差异的原因。因此了解术前脑底动脉环侧枝循环情况对于颈动脉手术是至关重要的。
, 百拇医药
我们三例经验中，采用Matas试验和颈内动脉侧枝代偿造影相结合的方法做大脑侧枝循环代偿预测具有可信性。其观察目标既包括患者的大脑半球相关症状体征，又包括大脑半球侧枝循环代偿的影像学客观征象。[5]
颈内动脉侧枝代偿造影有如下优点：①该法较为易行，对设备及费用的要求不高。②其使用影像学方法清楚地显示脑底动脉环相关部分的发育情况，显示并记录一侧颈动脉阻断后该侧大脑半球侧枝循环代偿的血流变化；患侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分枝的灌注情况，具有客观性、直观性。如果造影证明通过脑底动脉环的大脑半球代偿供血充足，则可认为在该环的近心侧任何部位阻断颈动脉后，该侧大脑半球可获充分代偿供血。③使用该法可直接研究一侧颈动脉阻断后该侧大脑半球的代偿供血途径，本组资料显示，主要代偿途径为脑底动脉环。有三种情况：①经前交通动脉代偿；②经前交通动脉和后交通动脉联合代偿；③经后交通动脉代偿。
本组病例尚少，有待进一步总结研究。, 百拇医药