上燥治气 中燥增液 下燥治血--谈温病秋燥的治疗
温病秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的，以津液受损为显著特征的一种急性外感热病，多发生于秋分后至小雪前。其证候可见于秋季发病的上呼吸道感染、急性支气管炎、各类肺炎等疾病。清代医家对燥病的认识渐趋明确，区分内燥与外燥，并认为外感燥病有温燥与凉燥之别，温病中所论秋燥是指感受燥热邪气引起的温燥。
燥热病邪由口鼻而入，初起首犯肺卫，见发热、微恶风寒、舌边尖红、苔薄白少津，脉浮数，类似风温初起的证候表现，同时又伴有明显的咽干鼻燥、口渴、咳嗽少痰等津液干燥表现。肺卫之邪不解可化热入里，病变重心在肺，并可涉及胃、肠，津伤更加明显，多见身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，咽齿干燥，心烦口渴，苔薄白干燥或薄黄干燥，舌边尖红赤，甚至呛咳，伤络咳血，声音嘶哑，肺燥阴伤的特征突出。亦有少数病情严重者可化燥入营血，或伤及肝肾之阴，导致水不涵木，虚风内动。陆子贤在《六因条辨·秋燥辨论》中谈及秋燥的因机证治，并指出阴伤内热是其发病内因：“予三十余年阅历以来，留心斯证，皆因秋令太温，雨泽愆期，风阳化燥，鼓荡寰宇，以致消烁之势乘虚袭肺。肺失清肃则恶寒发热，鼻鸣干燥，咳逆衄血，舌赤齿枯，诸症丛生。盖犯是症者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。是则水流湿、火就燥，以类相招，其感甚易。况阳有余便是火，火必从燥，先伤肺金，故每现之症，多是肺热为患。喻嘉言所著清燥汤，但取甘寒养阴，辛凉清肺，真对症之良方，济世之慈航焉。”
, 百拇医药
对秋燥的治疗，《素问·至真要大论》早已提出“燥者濡之”。俞根初在《通俗伤寒论》中作出深入阐释：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，故针对秋燥初、中、末不同阶段提出“上燥治气，中燥增液，下燥治血”的治疗大法。所谓上燥治气，即病初以治肺为主，燥邪在表,发热、微恶风寒并见，苔白脉浮，宜辛凉甘润，轻透肺卫，如桑杏汤(《温病条辨》)，方中桑叶、豆豉、杏仁、象贝、栀皮宣表清热止咳，皆清润入肺之品，又合沙参、梨皮甘凉生津，在秋燥初起的治疗中即体现出“燥者濡之”的特色。病入气分，见肺中燥热明显，津伤亦加重，则以清肺泻热，甘寒养阴为治则，代表方如清燥救肺汤(《医门法律》)，方中用石膏、桑叶、杏仁、枇杷叶清肺泻热，宣肃肺气，同时合用阿胶、胡麻仁、麦冬，润燥养阴之力更重，用少量人参、甘草益气以生津，正如《难经·十四难》所说：“损其肺者益其气”；中燥增液，即病至中期以胃肠津液耗伤为主，宜以甘寒养胃阴、润肠燥，如增液汤、调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛(《温病条辨》)、五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)等，其中五仁橘皮汤中用富含油脂的甜杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁养阴润燥、润肠通便，可用于内、外燥邪引起的便秘。何秀山称该方为“润燥滑肠，体虚便秘之良方”；下燥治血，即病至后期，若伤及肝肾真阴，宜用甘寒、酸寒、咸寒之品滋养肝肾阴液，非指滋补阴血，如加减复脉汤(《温病条辨》)，方中以白芍、地黄、阿胶等养肝肾真阴药物为主，较秋燥初期、中期常用的沙参、麦冬、玉竹、花粉、梨皮等养阴之力更强。秋燥病入气分治疗尤应谨慎。燥热性质近于火又不同于火，病程中往往出现里热盛的证候，但黄芩、黄连等苦寒清热泻火药应慎用，苦寒药多有苦燥伤阴之弊，即使热象较重，也应少量使用。因燥证之治独喜柔润，最忌苦寒伤阴，应以甘寒为主，少佐苦寒。正如汪瑟庵在《温病条辨》按语中所说：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”
, 百拇医药
典型病例：章妇，三十二岁，九月。杭州。
肝阳过盛，木火刑肺，肺阴受戕。春曾咯血，入秋以来又感燥气，小有寒热，咳嗽频频，痰中带血，脉左弦右芤。舌苔中黄边白。为燥邪在表，先拟辛凉透泄：冬桑叶二钱、甘菊二钱、甜杏仁三钱、川贝三钱、冬瓜仁三钱、天花粉三钱、枇杷叶四钱、石斛二钱、炒白薇三钱、淡子芩炭钱半、旱莲草三钱、甜水梨一只。二诊：表邪得解，寒热已除，脉象如前，咳嗽早晚尤甚。为肝肾之阴不足，水不涵木，木叩金鸣。表邪既解，则当戢肝阳润燥金：白石英六钱、白芍钱半、制女贞子四钱、盐水炒丹皮钱半、青盐制陈皮二钱、甘菊二钱、川贝二钱、天花粉三钱、炙白薇三钱、甜杏仁三钱、旱莲草三钱。三诊：咳去大半，但肺阴久伤，肝阳一时难平。痰中仍然夹红，脉数而芤，舌苔燥白。再拟滋水涵木，清养肺金：蛤粉炒阿胶三钱、天冬三钱、盐水炒细生地五钱、冬瓜仁四钱、白芍钱半、白石英五钱、天花粉三钱、甘菊二钱、旱莲草四钱、青盐制陈皮一钱二分、甜杏仁三钱。本方服三剂，咳稀咯血止，四诊处方以原法去甘菊、白芍，加白薇二钱，制女贞子三钱，服四剂后渐愈。——摘自《叶熙春医案》
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[按]
患者素体肝肾阴亏内热，木火刑金，又感燥热邪气。初起以肺卫表证为主，用桑杏汤加减。辛凉甘润，轻透肺卫。桑叶属肺药中的清润之品，既可合甘菊辛散在表之邪，又与天花粉、枇杷叶和少量黄芩相配清肺热而不伤津；杏仁、川贝、冬瓜仁宣肺润肺止咳；石斛、旱莲草、梨皮养阴润燥，又助前药清肺热；另因患者阴虚体质，用一味炒白薇益阴清虚热。全方用药皆在清润宣透，虽热象明显，而未施苦寒清热法，体现“治燥忌苦燥”的原则。与陆子贤对秋燥初起的精辟论述一致：“邪尚在表，宜用栝楼皮、沙参、甜杏、桔梗、桑叶、连翘、郁金、薄荷、鲜荷叶、枇杷叶、西瓜翠衣等味，辛凉透解也。…切不可辛温升阳，而助其燥气，又不可过于寒凉，而遏其肺气。”二诊见表邪已解，但阴虚火旺，内热烁金之本质彰显，故转以养阴润肺，滋水涵木，以阴制阳，清泻木火以治其本。减桑叶、枇杷叶等祛邪之品，加白芍、女贞子，合天花粉、旱莲草滋养阴液而清虚热，白石英、丹皮、甘菊清镇肝热。三诊则咳去大半，邪热渐退，但有形之阴不能速生，肺阴不足之象仍在，方用阿胶、白芍、天冬、生地、天花粉、旱莲草等咸寒甘寒之品，滋养肝、肺、肾之阴液，有加减复脉汤之义。, 百拇医药( 赵岩松 北京中医药大学)
燥热病邪由口鼻而入，初起首犯肺卫，见发热、微恶风寒、舌边尖红、苔薄白少津，脉浮数，类似风温初起的证候表现，同时又伴有明显的咽干鼻燥、口渴、咳嗽少痰等津液干燥表现。肺卫之邪不解可化热入里，病变重心在肺，并可涉及胃、肠，津伤更加明显，多见身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，咽齿干燥，心烦口渴，苔薄白干燥或薄黄干燥，舌边尖红赤，甚至呛咳，伤络咳血，声音嘶哑，肺燥阴伤的特征突出。亦有少数病情严重者可化燥入营血，或伤及肝肾之阴，导致水不涵木，虚风内动。陆子贤在《六因条辨·秋燥辨论》中谈及秋燥的因机证治，并指出阴伤内热是其发病内因：“予三十余年阅历以来，留心斯证，皆因秋令太温，雨泽愆期，风阳化燥，鼓荡寰宇，以致消烁之势乘虚袭肺。肺失清肃则恶寒发热，鼻鸣干燥，咳逆衄血，舌赤齿枯，诸症丛生。盖犯是症者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。是则水流湿、火就燥，以类相招，其感甚易。况阳有余便是火，火必从燥，先伤肺金，故每现之症，多是肺热为患。喻嘉言所著清燥汤，但取甘寒养阴，辛凉清肺，真对症之良方，济世之慈航焉。”
, 百拇医药
对秋燥的治疗，《素问·至真要大论》早已提出“燥者濡之”。俞根初在《通俗伤寒论》中作出深入阐释：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”，故针对秋燥初、中、末不同阶段提出“上燥治气，中燥增液，下燥治血”的治疗大法。所谓上燥治气，即病初以治肺为主，燥邪在表,发热、微恶风寒并见，苔白脉浮，宜辛凉甘润，轻透肺卫，如桑杏汤(《温病条辨》)，方中桑叶、豆豉、杏仁、象贝、栀皮宣表清热止咳，皆清润入肺之品，又合沙参、梨皮甘凉生津，在秋燥初起的治疗中即体现出“燥者濡之”的特色。病入气分，见肺中燥热明显，津伤亦加重，则以清肺泻热，甘寒养阴为治则，代表方如清燥救肺汤(《医门法律》)，方中用石膏、桑叶、杏仁、枇杷叶清肺泻热，宣肃肺气，同时合用阿胶、胡麻仁、麦冬，润燥养阴之力更重，用少量人参、甘草益气以生津，正如《难经·十四难》所说：“损其肺者益其气”；中燥增液，即病至中期以胃肠津液耗伤为主，宜以甘寒养胃阴、润肠燥，如增液汤、调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛(《温病条辨》)、五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)等，其中五仁橘皮汤中用富含油脂的甜杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁养阴润燥、润肠通便，可用于内、外燥邪引起的便秘。何秀山称该方为“润燥滑肠，体虚便秘之良方”；下燥治血，即病至后期，若伤及肝肾真阴，宜用甘寒、酸寒、咸寒之品滋养肝肾阴液，非指滋补阴血，如加减复脉汤(《温病条辨》)，方中以白芍、地黄、阿胶等养肝肾真阴药物为主，较秋燥初期、中期常用的沙参、麦冬、玉竹、花粉、梨皮等养阴之力更强。秋燥病入气分治疗尤应谨慎。燥热性质近于火又不同于火，病程中往往出现里热盛的证候，但黄芩、黄连等苦寒清热泻火药应慎用，苦寒药多有苦燥伤阴之弊，即使热象较重，也应少量使用。因燥证之治独喜柔润，最忌苦寒伤阴，应以甘寒为主，少佐苦寒。正如汪瑟庵在《温病条辨》按语中所说：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”
, 百拇医药
典型病例：章妇，三十二岁，九月。杭州。
肝阳过盛，木火刑肺，肺阴受戕。春曾咯血，入秋以来又感燥气，小有寒热，咳嗽频频，痰中带血，脉左弦右芤。舌苔中黄边白。为燥邪在表，先拟辛凉透泄：冬桑叶二钱、甘菊二钱、甜杏仁三钱、川贝三钱、冬瓜仁三钱、天花粉三钱、枇杷叶四钱、石斛二钱、炒白薇三钱、淡子芩炭钱半、旱莲草三钱、甜水梨一只。二诊：表邪得解，寒热已除，脉象如前，咳嗽早晚尤甚。为肝肾之阴不足，水不涵木，木叩金鸣。表邪既解，则当戢肝阳润燥金：白石英六钱、白芍钱半、制女贞子四钱、盐水炒丹皮钱半、青盐制陈皮二钱、甘菊二钱、川贝二钱、天花粉三钱、炙白薇三钱、甜杏仁三钱、旱莲草三钱。三诊：咳去大半，但肺阴久伤，肝阳一时难平。痰中仍然夹红，脉数而芤，舌苔燥白。再拟滋水涵木，清养肺金：蛤粉炒阿胶三钱、天冬三钱、盐水炒细生地五钱、冬瓜仁四钱、白芍钱半、白石英五钱、天花粉三钱、甘菊二钱、旱莲草四钱、青盐制陈皮一钱二分、甜杏仁三钱。本方服三剂，咳稀咯血止，四诊处方以原法去甘菊、白芍，加白薇二钱，制女贞子三钱，服四剂后渐愈。——摘自《叶熙春医案》
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[按]
患者素体肝肾阴亏内热，木火刑金，又感燥热邪气。初起以肺卫表证为主，用桑杏汤加减。辛凉甘润，轻透肺卫。桑叶属肺药中的清润之品，既可合甘菊辛散在表之邪，又与天花粉、枇杷叶和少量黄芩相配清肺热而不伤津；杏仁、川贝、冬瓜仁宣肺润肺止咳；石斛、旱莲草、梨皮养阴润燥，又助前药清肺热；另因患者阴虚体质，用一味炒白薇益阴清虚热。全方用药皆在清润宣透，虽热象明显，而未施苦寒清热法，体现“治燥忌苦燥”的原则。与陆子贤对秋燥初起的精辟论述一致：“邪尚在表，宜用栝楼皮、沙参、甜杏、桔梗、桑叶、连翘、郁金、薄荷、鲜荷叶、枇杷叶、西瓜翠衣等味，辛凉透解也。…切不可辛温升阳，而助其燥气，又不可过于寒凉，而遏其肺气。”二诊见表邪已解，但阴虚火旺，内热烁金之本质彰显，故转以养阴润肺，滋水涵木，以阴制阳，清泻木火以治其本。减桑叶、枇杷叶等祛邪之品，加白芍、女贞子，合天花粉、旱莲草滋养阴液而清虚热，白石英、丹皮、甘菊清镇肝热。三诊则咳去大半，邪热渐退，但有形之阴不能速生，肺阴不足之象仍在，方用阿胶、白芍、天冬、生地、天花粉、旱莲草等咸寒甘寒之品，滋养肝、肺、肾之阴液，有加减复脉汤之义。, 百拇医药( 赵岩松 北京中医药大学)