皮肤创伤后形成假性上皮瘤样肉芽肿的病因分析--附11例报告
姜笃银 付小兵 盛志勇 陈伟
【摘要】 目的 探讨皮肤创伤后发生假性上皮瘤样肉芽肿(PEG)的原因，临床、病理学特征及防治方法。方法 回顾分析11例PEG患者的临床资料、治疗效果，并对组织样本进行微生物检查和组织学观察。结果 PEG组织内培养出耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、B型溶血性链球菌、粪链球菌等，多数耐受甲氧苯青霉素而对万古霉素敏感。彻底清创后采用游离植皮或皮瓣覆盖创面，配合局部注射万古霉素可预防病变复发。组织学观察到很长的上皮脚呈蜂窝状包裹肉芽组织，其间有丰富的毛细血管、巨噬细胞和肥大细胞浸润生长，胶原纤维等细胞外基质相对较少，符合PEG病变特征。结论早期创面处理不当和耐药菌感染是PEG发生的主要原因，外科清创-植皮手术和万古霉素局部注射控制感染可能是积极有效的治疗措施。
关键词: 创伤，皮肤； 假性上皮瘤样肉芽肿； 假性上皮瘤样增生； 修复
Analysis of etiological factors of pseudo-epitheliomatous granuloma after cutaneous wound healing: a report of 11 cases of patients with this lesion
, http://www.100md.com
JIANG Du-yin, FU Xiao-bing, SHENG Zhi-yong, CHEN Wei.Taizhou Institute of Wound and Surgery Plastic, Taizhou Fourth People’s Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu, China
【Abstract】ObJective To explore the pathogenetic mechanism, clinical and pathological characteristics, and prevention and treatment of pseudo-epitheliomatous granuloma after skin wound healing. Methods The clinical information and the treatment results of pseudo-epitheliomatous granuloma occurring in 11 patients (age 1-67 years) were reviewed and analyzed, their tissue specimens were used for microbial examination and histological observation. Results Some bacteria such as Staphylococcus aureus, Pseudomonas pyocynea, Strep tococcus hemolyticus B, and Streptococcus feacalis could be found in the culture ofpseudo-epitheliomatous granuloma. The maJority of these bacteria was tolerant to celbenin but sensitive to vancomycin. The lesions were excised, and the wounds were covered with skin grafting or skin flap, supplemented by local of vancomycin to prevent recurrence of the lesion. Histological examination revealed in pseudo-epitheliomatous granuloma with long epithelial peduncle encapsulating granulation tissue like honeycomb, in which there were many capillaries, macrophages, lymphocytes and mast cells, with only a small amount of extracellular matrix. Conclusion The main pathogenesis of pseudo-epitheliomatous granuloma formation might be improper treatment of wound in earlier period and infection of drug resistant bacteria. Surgical debridement followed by skin coverage and local inJection of vancomycin could be effective and curative.
, 百拇医药
Key words: skin trauma; pseudo-epitheliomatous granuloma; pseudoepitheliomatous hyperplasia; wound repair
外伤创面早期处理不当是造成创面感染和后期瘢痕增生的主要原因。临床上小面积皮肤损伤(包括浅度皮肤烧伤或烫伤，皮肤挫伤或抓伤等)若早期创面处理不当和继发感染，可发生罕见的假性上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia，PEH)或假性上皮瘤样肉芽肿(pseudo-epitheliomatous granuloma,PEG)(1)。从查阅的文献资料看，在外伤初愈区和未完全愈合创面发生多发性和迅速生长的，或单一且长期经久不愈的肿瘤样病变十分罕见。现将我们收治11例患者的资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：选择小面积浅度烧伤患者和皮肤外伤患者各半，后者术前多曾在皮肤科诊疗；年龄1～67岁；男8例，女3例；5例为烧伤，余6例为一般皮肤外伤。烧伤面积占总体表面积的2%～4%，分布于手背、前臂、足背和面颈部；外伤多为浅表皮肤挫伤或抓伤(2~120 cm2 )，分布于会阴和臀部。病变初期表现为创面分泌物增多，创面加深扩大，色灰暗，创周炎明显；其特点为在初愈区和未完全愈合创面上发生迅速生长的单发或多发肿瘤样病变。3例家住农村的患儿均在同一家私人诊所治疗，创面外用私制药膏(具体不详)，在创面接近愈合时发现该肿物长出并迅速向周围扩展；2例创面未经消毒处理，直接外涂烧伤湿润膏(俗称“美宝”)；6例一般皮肤损伤者未接受正规换药治疗。受伤后3～26 d，烧伤患者在烧伤区长出小米大的红疹，后迅速长大，有的互相融合成片，质较硬，表面隆起、污秽、暗红或灰暗，有的被覆一层上皮或盔甲样干痂(渗出物)，破溃后流出血性渗出物，创周炎性水肿明显；长期不愈者表面可无分泌物或帽状物覆盖，其病变外围扩张趋势减缓，但有向深部组织呈浸润性生长的趋势，病变组织脆性增加，常表面破溃、出血，可呈基底细胞癌样菜花状外观，伴恶臭。6例非烧伤患者中3例有多次手术复发和怀疑基底细胞癌病史，在急性炎症反应期或肿物呈浸润生长时可伴有全身低热症状。
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1.2 实验室辅助检查：仅在急性期外周血白细胞升高(9.7～18.3)×10.9/L，中性粒细胞0.70～0.87，血微生物学检查阴性，X线检查未见深部游离气体和骨骼等异常改变，局部活检组织微生物培养分离和药敏试验见表1。
1.3手术和结果：本组11例患者在瘤样病变长出后1~19周入院，入院后局部行湿敷，全身应用抗生素抗感染。2 d后即行病灶切除，病程短者病变达脂肪浅层，病程长者深及肌肉层，与创面基底层间有结缔组织粘连，边界不清。切除的肿物一部分送细菌培养，其余送病理检查。肿物切除后，反复冲洗创面，行游离植皮或局部皮瓣覆盖。术后10 d左右，最初收治的2例患者肿物复发，游离植皮边缘有4～5个米粒样红色丘疹，生长迅速；将其剪破，滴加少量万古霉素注射液，丘疹变干，痊愈。此后，所诊治患者在切除肿物和反复清洗创面后，均选用万古霉素稀释液(1:400)行创面基底层注射，再行皮片或皮瓣覆盖，术后未见复发。1.4 病理组织学检查：本组11例患者的病变组织切片中可见肿物表面被覆上皮呈反应性或修复性的鳞状上皮增生，4～10层表皮细胞间松散连接，其增生的上皮脚很长，插入肿物的深部。病变边缘“正常”皮肤的表皮层增厚，上皮脚也明显增生变长，真皮轻度水肿，但无明显炎症反应，与病变部位有明显的分界。病变部位的表皮层随着上皮细胞不断增生，后期在相邻皮脚之间形成交叉连接，使整个肿物呈蜂窝状(彩色插页图1)。在慢性病变组织可观察到中层组织出血和坏死，甚至有致密的胶原纤维向下伸展到肌肉层；皮肤附件(毛囊-皮脂腺单位和汗腺)的上皮细胞增生、肥大，呈岛状散布在肉芽组织中，深层汗腺结构基本完整，脂肪组织纤维化；在密集的微血管周围浸润着大量的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞(彩色插页图2)和异嗜性肥大细胞(甲苯胺蓝染色)；上皮钉突和岛状附件上皮的周围炎症细胞浸润明显，其基底细胞连接松散、排列紊乱，可见淋巴细胞和单核细胞浸润；过碘酸-Schiff(PAS)染色显示表皮基底膜消失，上皮细胞和部分炎症细胞有丰富的糖原颗粒(彩色插页图3)，间质水肿和血浆渗出明显；吉姆萨和PAS组织特染未观察到霉菌孢子或菌丝等微生物。鉴于组织学呈现异常上皮增生和肉芽肿病变，并非是化脓性损伤性质，而最终诊断为PEG(1)。
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2 讨 论
PEG是临床上少见的异常病理改变，多与早期创面处理不当、慢性炎症刺激、耐药菌株(复合)感染和免疫功能紊乱等有关(2)。结合我们的临床体会和病理观察结果以及近年相关的研究文献，分析皮肤损伤后发生PEG的可能因素。
2.1 外伤和创面处理不当：本组11例患者家境均十分贫困，被热液烫伤后均为小面积浅Ⅱ度烧伤，伤后在当地农村卫生所治疗，3例涂用药名不详的自配中药膏，2例涂用湿润烧伤膏。这些药膏煎制后放置时间长，且中药杀菌和抑菌作用差，细菌易于生长。加之使用不当(由患者家属自涂)，创面开放和换药时不清洗创面，有血清渗出的创面成为细菌繁殖的场所。本组11例创面均有感染，除慢性病变外，均有明显的创周炎，白细胞总数和中性粒细胞均有升高，其中例3、例4均在同一卫生所采用同样的方法治疗，在相同的局部病变组织中分离出了相同的MRSA。因此，创面感染和PEG的发生与换药室环境、污染的药膏或敷料密切相关。Gang等(3)在烧伤创面分离出4株MRSA，来自于全部肿物表面覆盖第1 d的敷料和切除组织，表明其生长的原因与医院处理或包扎时特有菌株污染创面有关。
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2.2 创面耐药菌多：本组11例病变早期发生烧伤初愈区和未愈区边缘长出小丘疹后迅速扩散、长大，但既无脓头也无脓腔，这些与痈不同；所切除组织的病理检查提示为肉芽肿样病变而不是化脓性病变；另外，上皮组织过度增生，皮钉长达皮下组织，甚至深达肌肉表面的纤维层，病变迅速向水平及垂直方向伸展，呈暴发性。对11例病变组织行细菌学检查显示，4例单独为金黄色葡萄球菌(金葡菌)，其余培养细菌都为2种以上革兰阳性球菌和阴性杆菌，且对多种抗生素不敏感(表1)。提示部分患者感染的发生与医院处理或包扎时特有菌株污染创面(3)和局部外用抗生素不当而诱导皮肤常驻菌耐药有关。
2.3 全身免疫功能低下或免疫抑制：PEG是继发于广泛刺激(包括真菌感染)的组织病理学反应，早期烧伤治疗不积极，血浆蛋白丢失，或因长期感染，全身情况或身体素质较差者容易发生该病。患者创面多菌种复合感染，常常使病情和创面处理复杂化。Goel等(4)描述1例大面积烧伤患者腋窝部位发生由皮肤曲霉菌(aspergillosis)感染引起的PEG，与本组PEG患者的病理特征十分相象。因此，在患者发生肿物时应考虑到全身抵抗力下降、局部潜在多种耐药细菌感染存在以及相关的鉴别诊断，尤其重视该感染的罹患人群。小面积皮肤损伤经正规清创和换药应当很快修复，不应发生耐药菌感染和经久难治的肉芽肿病变，综合文献资料和本组中PEG组织分离出的复杂菌群(各种耐药杂菌和霉菌)，支持医源性感染和患者全身抵抗力下降致病的推论( 3,4)。2.4 皮肤附件因素：众所周知，金葡菌是皮肤感染常见细菌，这种细菌易于形成肉芽肿样变，尤其是在细菌被吞噬细胞吞噬后而细菌未被杀死时更易发生。PEG类似痈的病变，累及皮下组织，且病变首先呈现于烧伤愈合边缘(3)。提示病变组织释放多种炎性因子或细菌毒素促进炎症细胞在局部聚集，从而累及毛囊-皮脂腺和汗腺，进而在附件上皮细胞与炎症修复细胞之间构成正反馈的生长促进作用。在机体抵抗力下降时，单个毛囊炎会发展成无数个毛囊或皮肤附件炎症(如疖、痈的感染源)。在附件上皮参与的创面上皮化过程中，再生的附件结构不成熟和功能障碍，也是局部炎症发生的重要原因。由此不难理解或可推断皮肤附件参与了该病变的发生。
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2.5 发生部位和基础病变：结合文献报道，PEG发生前局部皮肤都有损害性病变，例如烧(烫)伤或外伤( 3,4)，慢性炎症刺激(5)，皮肤病( 6,7) ，肿瘤( 8-10)等，多集中在四肢、面颈、会阴及肛门部位，治疗不便或医源性(药物或敷料)污染和消极治疗造成有利于细菌滋生的局部潮湿环境，最终导致新愈合的皮肤感染、溃烂和上皮细胞-肉芽组织过度增生及PEG形成。
2.6 容易误诊为皮肤肿瘤：PEG临床上呈恶性生长，创面处理不当极易复发和出现不典型的病理组织学改变，容易误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌和无色素性皮肤黑色素瘤。因此，提高PEG及与其他肿瘤的鉴别诊断，是正确治疗该病的前提。
2.7 局部彻底清创植皮及应用万古霉素：PEG的整个肿物由肉芽肿样病变组成，既无脓液也无脓腔，与化脓性肉芽肿有本质区别。根据肿物生长迅速或久治不愈及易复发的特性，要求术前全身浸洗、局部磺胺咪隆湿敷，术中清创彻底(肿物切除至正常组织层面)，在1:1 000新洁尔灭和质量分数为3%的双氧水和生理盐水反复清洗创面后，用稀释400倍的万古霉素注射于创周和创面基底层部位，然后再进行游离植皮。
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2.8 局部应用万古霉素的依据：PEG基底有致密的纤维组织层，全身应用抗生素，药物很难达到病灶的局部。本组11例活检组织中培养出的细菌几乎耐受所有的抗生素。Gang等(3)在小面积烧伤发生的PEG内分离出4株MRSA，仅对万古霉素敏感，通过局部根治性切除-断层皮肤移植物覆盖术和系统性应用万古霉素，伤口8~10 d内痊愈。为此，我们认为万古霉素局部应用比全身应用或局部应用其他抗生素效果好。其理由首先是局部万古霉素用药量少，经济实用，能避免该药全身应用的不良反应；其次是皮肤创面多为杂种耐药细菌联合感染，很难找到一种合适的抗生素，而万古霉素很少有耐药细菌，包括MRSA(3)，当然，抗生素治疗是在排除创面真菌感染的基础上。本组例2为面颈部烫伤3 d，在未愈的创面上长出肿瘤样物，融合呈片，培养为金葡菌(耐甲氧西林)、B型溶血性链球菌和粪链球菌，对多种抗生素不敏感，术中切除病灶，用先锋必稀释液注射于创缘皮下，术后全身应用苯唑青霉素10 d，创面皮片存活，但伤缘可见3～4个小结节，色较暗，疑为肿瘤样病变复发，将其剪破，改用万古霉素稀释液局部应用，小结节变干，痊愈出院。另外2例患者肿物切除后创周用0.2 g万古霉素稀释400倍行局部注射，再行植皮，术后全身应用万古霉素2 d，皮片100%存活，未见复发。可见小结节状病灶剪破后局部用万古霉素会很快治愈。总之，细菌感染烧伤创面后，在特定的条件下，可在小面积皮肤损伤(浅Ⅱ度烧伤)初愈区或未完全愈合区表面形成快速扩展的PEG。虽然临床罕见的PEG与创面感染关系密切，但创面、耐药菌株感染、PEG三者之间的关系或PEG形成机制有待深入研究。作为临床医生应当认识到创面PEG发生的可能性和正确的治疗方法。此外，对于外伤后如何既能防止PEG发生又能引导表皮钉突向真皮层生长，可能对改善创伤修复质量有积极的指导意义。
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参考文献
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10 Chapman M S,Quitadamo M J,Perry A E.Pigmented squamous cell carcinoma(J).J Cutan Pathol,2000,27:93-95.
作者单位：225300 江苏省泰州市第四人民医院创伤整形研究所(姜笃银)；
100037 北京，解放军第三○四医院全军创伤修复重点实验室(付小兵，盛志勇，陈伟)
作者简介：姜笃银(1963-)，男(汉族)，江苏省泰州市人，医学博士后，副主任医师，现在北京解放军进修学院博士后流动站工作，主要从事创伤修复失控机制和临床应用研究(Email:Jdybs@163.com)。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨皮肤创伤后发生假性上皮瘤样肉芽肿(PEG)的原因，临床、病理学特征及防治方法。方法 回顾分析11例PEG患者的临床资料、治疗效果，并对组织样本进行微生物检查和组织学观察。结果 PEG组织内培养出耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、B型溶血性链球菌、粪链球菌等，多数耐受甲氧苯青霉素而对万古霉素敏感。彻底清创后采用游离植皮或皮瓣覆盖创面，配合局部注射万古霉素可预防病变复发。组织学观察到很长的上皮脚呈蜂窝状包裹肉芽组织，其间有丰富的毛细血管、巨噬细胞和肥大细胞浸润生长，胶原纤维等细胞外基质相对较少，符合PEG病变特征。结论早期创面处理不当和耐药菌感染是PEG发生的主要原因，外科清创-植皮手术和万古霉素局部注射控制感染可能是积极有效的治疗措施。
关键词: 创伤，皮肤； 假性上皮瘤样肉芽肿； 假性上皮瘤样增生； 修复
Analysis of etiological factors of pseudo-epitheliomatous granuloma after cutaneous wound healing: a report of 11 cases of patients with this lesion
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JIANG Du-yin, FU Xiao-bing, SHENG Zhi-yong, CHEN Wei.Taizhou Institute of Wound and Surgery Plastic, Taizhou Fourth People’s Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu, China
【Abstract】ObJective To explore the pathogenetic mechanism, clinical and pathological characteristics, and prevention and treatment of pseudo-epitheliomatous granuloma after skin wound healing. Methods The clinical information and the treatment results of pseudo-epitheliomatous granuloma occurring in 11 patients (age 1-67 years) were reviewed and analyzed, their tissue specimens were used for microbial examination and histological observation. Results Some bacteria such as Staphylococcus aureus, Pseudomonas pyocynea, Strep tococcus hemolyticus B, and Streptococcus feacalis could be found in the culture ofpseudo-epitheliomatous granuloma. The maJority of these bacteria was tolerant to celbenin but sensitive to vancomycin. The lesions were excised, and the wounds were covered with skin grafting or skin flap, supplemented by local of vancomycin to prevent recurrence of the lesion. Histological examination revealed in pseudo-epitheliomatous granuloma with long epithelial peduncle encapsulating granulation tissue like honeycomb, in which there were many capillaries, macrophages, lymphocytes and mast cells, with only a small amount of extracellular matrix. Conclusion The main pathogenesis of pseudo-epitheliomatous granuloma formation might be improper treatment of wound in earlier period and infection of drug resistant bacteria. Surgical debridement followed by skin coverage and local inJection of vancomycin could be effective and curative.
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Key words: skin trauma; pseudo-epitheliomatous granuloma; pseudoepitheliomatous hyperplasia; wound repair
外伤创面早期处理不当是造成创面感染和后期瘢痕增生的主要原因。临床上小面积皮肤损伤(包括浅度皮肤烧伤或烫伤，皮肤挫伤或抓伤等)若早期创面处理不当和继发感染，可发生罕见的假性上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia，PEH)或假性上皮瘤样肉芽肿(pseudo-epitheliomatous granuloma,PEG)(1)。从查阅的文献资料看，在外伤初愈区和未完全愈合创面发生多发性和迅速生长的，或单一且长期经久不愈的肿瘤样病变十分罕见。现将我们收治11例患者的资料总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：选择小面积浅度烧伤患者和皮肤外伤患者各半，后者术前多曾在皮肤科诊疗；年龄1～67岁；男8例，女3例；5例为烧伤，余6例为一般皮肤外伤。烧伤面积占总体表面积的2%～4%，分布于手背、前臂、足背和面颈部；外伤多为浅表皮肤挫伤或抓伤(2~120 cm2 )，分布于会阴和臀部。病变初期表现为创面分泌物增多，创面加深扩大，色灰暗，创周炎明显；其特点为在初愈区和未完全愈合创面上发生迅速生长的单发或多发肿瘤样病变。3例家住农村的患儿均在同一家私人诊所治疗，创面外用私制药膏(具体不详)，在创面接近愈合时发现该肿物长出并迅速向周围扩展；2例创面未经消毒处理，直接外涂烧伤湿润膏(俗称“美宝”)；6例一般皮肤损伤者未接受正规换药治疗。受伤后3～26 d，烧伤患者在烧伤区长出小米大的红疹，后迅速长大，有的互相融合成片，质较硬，表面隆起、污秽、暗红或灰暗，有的被覆一层上皮或盔甲样干痂(渗出物)，破溃后流出血性渗出物，创周炎性水肿明显；长期不愈者表面可无分泌物或帽状物覆盖，其病变外围扩张趋势减缓，但有向深部组织呈浸润性生长的趋势，病变组织脆性增加，常表面破溃、出血，可呈基底细胞癌样菜花状外观，伴恶臭。6例非烧伤患者中3例有多次手术复发和怀疑基底细胞癌病史，在急性炎症反应期或肿物呈浸润生长时可伴有全身低热症状。
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1.2 实验室辅助检查：仅在急性期外周血白细胞升高(9.7～18.3)×10.9/L，中性粒细胞0.70～0.87，血微生物学检查阴性，X线检查未见深部游离气体和骨骼等异常改变，局部活检组织微生物培养分离和药敏试验见表1。
1.3手术和结果：本组11例患者在瘤样病变长出后1~19周入院，入院后局部行湿敷，全身应用抗生素抗感染。2 d后即行病灶切除，病程短者病变达脂肪浅层，病程长者深及肌肉层，与创面基底层间有结缔组织粘连，边界不清。切除的肿物一部分送细菌培养，其余送病理检查。肿物切除后，反复冲洗创面，行游离植皮或局部皮瓣覆盖。术后10 d左右，最初收治的2例患者肿物复发，游离植皮边缘有4～5个米粒样红色丘疹，生长迅速；将其剪破，滴加少量万古霉素注射液，丘疹变干，痊愈。此后，所诊治患者在切除肿物和反复清洗创面后，均选用万古霉素稀释液(1:400)行创面基底层注射，再行皮片或皮瓣覆盖，术后未见复发。1.4 病理组织学检查：本组11例患者的病变组织切片中可见肿物表面被覆上皮呈反应性或修复性的鳞状上皮增生，4～10层表皮细胞间松散连接，其增生的上皮脚很长，插入肿物的深部。病变边缘“正常”皮肤的表皮层增厚，上皮脚也明显增生变长，真皮轻度水肿，但无明显炎症反应，与病变部位有明显的分界。病变部位的表皮层随着上皮细胞不断增生，后期在相邻皮脚之间形成交叉连接，使整个肿物呈蜂窝状(彩色插页图1)。在慢性病变组织可观察到中层组织出血和坏死，甚至有致密的胶原纤维向下伸展到肌肉层；皮肤附件(毛囊-皮脂腺单位和汗腺)的上皮细胞增生、肥大，呈岛状散布在肉芽组织中，深层汗腺结构基本完整，脂肪组织纤维化；在密集的微血管周围浸润着大量的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞(彩色插页图2)和异嗜性肥大细胞(甲苯胺蓝染色)；上皮钉突和岛状附件上皮的周围炎症细胞浸润明显，其基底细胞连接松散、排列紊乱，可见淋巴细胞和单核细胞浸润；过碘酸-Schiff(PAS)染色显示表皮基底膜消失，上皮细胞和部分炎症细胞有丰富的糖原颗粒(彩色插页图3)，间质水肿和血浆渗出明显；吉姆萨和PAS组织特染未观察到霉菌孢子或菌丝等微生物。鉴于组织学呈现异常上皮增生和肉芽肿病变，并非是化脓性损伤性质，而最终诊断为PEG(1)。
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2 讨 论
PEG是临床上少见的异常病理改变，多与早期创面处理不当、慢性炎症刺激、耐药菌株(复合)感染和免疫功能紊乱等有关(2)。结合我们的临床体会和病理观察结果以及近年相关的研究文献，分析皮肤损伤后发生PEG的可能因素。
2.1 外伤和创面处理不当：本组11例患者家境均十分贫困，被热液烫伤后均为小面积浅Ⅱ度烧伤，伤后在当地农村卫生所治疗，3例涂用药名不详的自配中药膏，2例涂用湿润烧伤膏。这些药膏煎制后放置时间长，且中药杀菌和抑菌作用差，细菌易于生长。加之使用不当(由患者家属自涂)，创面开放和换药时不清洗创面，有血清渗出的创面成为细菌繁殖的场所。本组11例创面均有感染，除慢性病变外，均有明显的创周炎，白细胞总数和中性粒细胞均有升高，其中例3、例4均在同一卫生所采用同样的方法治疗，在相同的局部病变组织中分离出了相同的MRSA。因此，创面感染和PEG的发生与换药室环境、污染的药膏或敷料密切相关。Gang等(3)在烧伤创面分离出4株MRSA，来自于全部肿物表面覆盖第1 d的敷料和切除组织，表明其生长的原因与医院处理或包扎时特有菌株污染创面有关。
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2.2 创面耐药菌多：本组11例病变早期发生烧伤初愈区和未愈区边缘长出小丘疹后迅速扩散、长大，但既无脓头也无脓腔，这些与痈不同；所切除组织的病理检查提示为肉芽肿样病变而不是化脓性病变；另外，上皮组织过度增生，皮钉长达皮下组织，甚至深达肌肉表面的纤维层，病变迅速向水平及垂直方向伸展，呈暴发性。对11例病变组织行细菌学检查显示，4例单独为金黄色葡萄球菌(金葡菌)，其余培养细菌都为2种以上革兰阳性球菌和阴性杆菌，且对多种抗生素不敏感(表1)。提示部分患者感染的发生与医院处理或包扎时特有菌株污染创面(3)和局部外用抗生素不当而诱导皮肤常驻菌耐药有关。
2.3 全身免疫功能低下或免疫抑制：PEG是继发于广泛刺激(包括真菌感染)的组织病理学反应，早期烧伤治疗不积极，血浆蛋白丢失，或因长期感染，全身情况或身体素质较差者容易发生该病。患者创面多菌种复合感染，常常使病情和创面处理复杂化。Goel等(4)描述1例大面积烧伤患者腋窝部位发生由皮肤曲霉菌(aspergillosis)感染引起的PEG，与本组PEG患者的病理特征十分相象。因此，在患者发生肿物时应考虑到全身抵抗力下降、局部潜在多种耐药细菌感染存在以及相关的鉴别诊断，尤其重视该感染的罹患人群。小面积皮肤损伤经正规清创和换药应当很快修复，不应发生耐药菌感染和经久难治的肉芽肿病变，综合文献资料和本组中PEG组织分离出的复杂菌群(各种耐药杂菌和霉菌)，支持医源性感染和患者全身抵抗力下降致病的推论( 3,4)。2.4 皮肤附件因素：众所周知，金葡菌是皮肤感染常见细菌，这种细菌易于形成肉芽肿样变，尤其是在细菌被吞噬细胞吞噬后而细菌未被杀死时更易发生。PEG类似痈的病变，累及皮下组织，且病变首先呈现于烧伤愈合边缘(3)。提示病变组织释放多种炎性因子或细菌毒素促进炎症细胞在局部聚集，从而累及毛囊-皮脂腺和汗腺，进而在附件上皮细胞与炎症修复细胞之间构成正反馈的生长促进作用。在机体抵抗力下降时，单个毛囊炎会发展成无数个毛囊或皮肤附件炎症(如疖、痈的感染源)。在附件上皮参与的创面上皮化过程中，再生的附件结构不成熟和功能障碍，也是局部炎症发生的重要原因。由此不难理解或可推断皮肤附件参与了该病变的发生。
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2.5 发生部位和基础病变：结合文献报道，PEG发生前局部皮肤都有损害性病变，例如烧(烫)伤或外伤( 3,4)，慢性炎症刺激(5)，皮肤病( 6,7) ，肿瘤( 8-10)等，多集中在四肢、面颈、会阴及肛门部位，治疗不便或医源性(药物或敷料)污染和消极治疗造成有利于细菌滋生的局部潮湿环境，最终导致新愈合的皮肤感染、溃烂和上皮细胞-肉芽组织过度增生及PEG形成。
2.6 容易误诊为皮肤肿瘤：PEG临床上呈恶性生长，创面处理不当极易复发和出现不典型的病理组织学改变，容易误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌和无色素性皮肤黑色素瘤。因此，提高PEG及与其他肿瘤的鉴别诊断，是正确治疗该病的前提。
2.7 局部彻底清创植皮及应用万古霉素：PEG的整个肿物由肉芽肿样病变组成，既无脓液也无脓腔，与化脓性肉芽肿有本质区别。根据肿物生长迅速或久治不愈及易复发的特性，要求术前全身浸洗、局部磺胺咪隆湿敷，术中清创彻底(肿物切除至正常组织层面)，在1:1 000新洁尔灭和质量分数为3%的双氧水和生理盐水反复清洗创面后，用稀释400倍的万古霉素注射于创周和创面基底层部位，然后再进行游离植皮。
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2.8 局部应用万古霉素的依据：PEG基底有致密的纤维组织层，全身应用抗生素，药物很难达到病灶的局部。本组11例活检组织中培养出的细菌几乎耐受所有的抗生素。Gang等(3)在小面积烧伤发生的PEG内分离出4株MRSA，仅对万古霉素敏感，通过局部根治性切除-断层皮肤移植物覆盖术和系统性应用万古霉素，伤口8~10 d内痊愈。为此，我们认为万古霉素局部应用比全身应用或局部应用其他抗生素效果好。其理由首先是局部万古霉素用药量少，经济实用，能避免该药全身应用的不良反应；其次是皮肤创面多为杂种耐药细菌联合感染，很难找到一种合适的抗生素，而万古霉素很少有耐药细菌，包括MRSA(3)，当然，抗生素治疗是在排除创面真菌感染的基础上。本组例2为面颈部烫伤3 d，在未愈的创面上长出肿瘤样物，融合呈片，培养为金葡菌(耐甲氧西林)、B型溶血性链球菌和粪链球菌，对多种抗生素不敏感，术中切除病灶，用先锋必稀释液注射于创缘皮下，术后全身应用苯唑青霉素10 d，创面皮片存活，但伤缘可见3～4个小结节，色较暗，疑为肿瘤样病变复发，将其剪破，改用万古霉素稀释液局部应用，小结节变干，痊愈出院。另外2例患者肿物切除后创周用0.2 g万古霉素稀释400倍行局部注射，再行植皮，术后全身应用万古霉素2 d，皮片100%存活，未见复发。可见小结节状病灶剪破后局部用万古霉素会很快治愈。总之，细菌感染烧伤创面后，在特定的条件下，可在小面积皮肤损伤(浅Ⅱ度烧伤)初愈区或未完全愈合区表面形成快速扩展的PEG。虽然临床罕见的PEG与创面感染关系密切，但创面、耐药菌株感染、PEG三者之间的关系或PEG形成机制有待深入研究。作为临床医生应当认识到创面PEG发生的可能性和正确的治疗方法。此外，对于外伤后如何既能防止PEG发生又能引导表皮钉突向真皮层生长，可能对改善创伤修复质量有积极的指导意义。
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作者单位：225300 江苏省泰州市第四人民医院创伤整形研究所(姜笃银)；
100037 北京，解放军第三○四医院全军创伤修复重点实验室(付小兵，盛志勇，陈伟)
作者简介：姜笃银(1963-)，男(汉族)，江苏省泰州市人，医学博士后，副主任医师，现在北京解放军进修学院博士后流动站工作，主要从事创伤修复失控机制和临床应用研究(Email:Jdybs@163.com)。, 百拇医药