2,4-二硝基苯酚急性中毒患者的临床表现及救治分析
王悦 王丽华 陈瑜 李鲁
关键词: 2,4-二硝基苯酚； 中毒； 救治分析
作者单位：310031 杭州，浙江大学医学院公共卫生系(王悦，李鲁)；杭州市卫生监督所(王丽华)；浙江东方医院(陈瑜)
作者简介：王悦(1963-)，女(汉族)，浙江省杭州市人，博士研究生，副教授，副主任医师。
2001年9月24日凌晨，杭州市某高新开发区发生4例因搬运2，4-二硝基苯酚而发病的急性中毒患者，均及时救治成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：2001年9月23日傍晚，4例患者先后承接10吨2，4-二硝基苯酚的装车业务，由于需要倾倒物料，操作时面临飞扬的化学粉尘气流，大量接触了2，4-二硝基苯酚，于9月24日凌晨3时起，以几乎同样的中毒症状相继由120急救车送入浙江省东方医院就诊。4例患者的一般情况见表1。
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1.2 临床表现：4例患者起病急，症状重，以发热、大汗淋漓、胸闷、气促、心悸、烦躁、褐色尿等为主要症状，入院后经多项辅助检查，出现多器官功能损伤的病理改变。其中1例患者自述颈部皮肤刺痛，但经检查未发现明显皮肤异常。4例患者的主要临床症状、体征、辅助检查结果分别见表2～6。1.3 治疗与结果：入院后予心电监护，持续低流量吸氧，静脉推注速尿，两路静脉补液，维持电解质平衡，头孢曲松钠抗感染，地塞米松静脉滴注，后改泼尼松片口服，同时给予能量、呋喃硫胺等保护重要器官的治疗措施。其中患者1和患者2均在入院后6 h进行血液灌流(HP)各3次，辅以血小板输入。经2~3周治疗，4例患者基本治愈出院，随访均未发现明显中毒后遗症。
2 讨 论
2.1 根据4例患者的毒物接触史、现场卫生学调查、临床表现、实验室检查等，杭州市卫生监督所诊断组确诊4例患者均为2,4-二硝基苯酚急性中毒。
2.2 二硝基苯酚(CAS：25550-58-7)属于有高度危害的高毒类化学物质(1)，分子式是C6-H4-N2-O4，相对分子质量为184.11，共有5种异构体，主要用于染料、显影剂、药物、指示剂、杀虫剂及木材防腐等工业，其中毒性最大的是2,4-二硝基苯酚(CAS：51-28-5)，为黄色晶体，有霉味，是可燃性固体，在密封容器中加热能引起爆炸。在生产、使用和搬运过程中以皮肤、呼吸道和消化道为引起中毒的主要途径。
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2.3 2,4-二硝基苯酚属于原浆毒，毒性很大，人经口最低致死量LDLo为36 mg/kg，大鼠经口半数致死量(LD50)为30 mg/kg，狗吸入最小致死量(MLC)为300 mg·m-3·30 min-1，豚鼠经皮LDLo为700 mg/kg，其中毒机制主要是直接作用于能量代谢，刺激氧化过程，抑制磷酸化过程。急性中毒时，多表现为皮肤潮红、口渴、大汗、全身无力、高热(可达40 ℃以上)、烦躁不安、心跳和呼吸加快、抽搐、肌强直以至昏迷，最后可因血压下降、肺及脑水肿而死亡。本次中毒事故中4例患者中毒的临床表现非常典型，实验室等检查表明有不同程度的多器官损害，病情比较危急。
2.4 2，4-二硝基苯酚毒性大，一旦中毒后果相当严重。由于目前2，4-二硝基苯酚使用量相对少，故急性职业中毒比较罕见，国家尚未对2，4-二硝基苯酚制订专门的急性职业中毒标准，只是规定其诊治参照五氯酚(pentachlorophenol,PCP;CAS:87-86-5)中毒诊断标准及处理原则(GB8792-88)(1)。但毕竟它们属于两种化学物，其毒理学完全不同，这给临床诊治带来很大困难。
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2.5 本组患者在诊断和抢救过程中，医务人员与卫生监督专家一方面充分了解患者短期内毒物接触史，及时开展作业现场卫生学调查；另一方面参照了国家“职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准(GBZ77-2002)”(2)，结合患者临床表现与实验室检查，发现4例患者不同程度存在中毒性2个或2个以上器官功能障碍，如肝(出现黄疸、血谷丙转氨酶升高等)、肾(尿蛋白阳性，血肌酐、尿素氮升高等)、心血管(血磷酸肌酸激酶升高、心电图ST-T改变等)，由此诊断患者与化学物中毒有关。而患者出现中毒性多器官功能障碍可以是2，4-二硝基苯酚的直接作用，也可以由2，4-二硝基苯酚引起全身性炎症反应综合征(SIRS)所致。这提示参照GBZ77-2002有助于抢救人员迅速明确诊断，争取救治时间。随着经济的快速发展，2，4-二硝基苯酚的社会使用量必将越来越大。建议政府有关部门制订2，4-二硝基苯酚的职业性中毒诊断标准。本组4例患者的临床资料为制订相应标准提供了比较可靠的依据。
2.6 由于2,4-二硝基苯酚为晶体，又几乎不溶于水，因此在一般作业情况下极少发生中毒，国内外鲜见有关中毒的报道，而且一旦发生，早期常容易误诊，需与中暑、感冒、上呼吸道感染及急性胃肠炎相鉴别，所以一般抢救成功率较低，重度中毒者病死率也相当高。如美国于1914-1916年曾发生过27例职业性二硝基苯酚中毒死亡事件(1)，但以后很少见相关报道。国内也曾报道1例2,4-二硝基苯酚急性中毒患者，从入院至死亡仅1.5 h(2)，事后才由当地职业病诊断组确诊为2,4-二硝基苯酚引起的中毒死亡。可见早期明确诊断、早期对症治疗是成功抢救患者的关键。在对本次4例中毒患者的救治过程中，医院与卫生监督部门通力协作，快速明确病因，积极查找治疗信息，多次开展多方大型会诊，及时采取针对性强的治疗措施，尤其是对2例重症患者早期实施HP，这为成功抢救中毒患者起到了至关重要的作用。
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2.7 毒物中毒时，常规内科治疗不能缓解毒性作用，或伴有严重肝、肾功能损害威胁生命时，应不失时机地选择血液净化( 3，4)。HP具有广谱的吸附谱，对分子质量大、脂溶性高，与蛋白质结合率高的毒物皆可使用( 5)。文献报道，HP治疗急性中毒的有效率可达96.6%(6)。HP中活性炭可吸附血液中游离的有机磷农药，对蛋白或脂类结合的有机磷农药也具有吸附作用( 7)。HP是通过引入具有广泛吸附效应的物质(本次抢救使用了活性炭)的装置，使血液流经该装置时，有毒有害物质被吸附，血液再回输体内。HP可清除与血浆蛋白结合的物质，对脂溶性物质也有一定清除作用。但吸附剂可同时吸附血液中的正常组分，如血小板、糖等。因此在本次抢救过程中也多次对2例HP患者输注了血小板。
2.8 本次2,4—二硝基苯酚急性中毒事故是在一个特殊的作业条件和接触方式下发生的，其教训深刻，但最终能救治成功，充分说明了详细询问病史、密切与当地卫生监督部门配合、快速反应、积极查找病因、及时对症用药的重要性；同时也说明尽早进行HP是消除中毒毒物、挽救患者生命的有效救治手段，值得重视。
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参考文献
1 国家经贸委上海化学毒物咨询中心.化学事故技术援助数据系统.0745,二硝基酚( DB/CD) http://chemaid.com/hJt,htm.2002.
2 广东省中毒急救中心.职业卫生标准( S).GBZ77-2002 Http://www.gdpcc.com.
3 朱美芳.2,4二硝基苯酚中毒死亡1例报告(J).中国工业医学杂志，2002，15：244.
4 季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性血液净化与非肾脏疾病(J).中国危重病急救医学，2001，13：5-9.
5 王质刚.血液净化学(M).北京：北京科学技术出版社，2000.226-228.
6 孟新科，邓跃林，马虹英.血液净化救治毒鼠强中毒患者的临床研究(J).中国危重病急救医学，2001，13：240-242.
7 孙联平，梁黔生，郑智.血液灌流治疗重度有机磷中毒的疗效观察(J).中国急救医学，, 百拇医药
关键词: 2,4-二硝基苯酚； 中毒； 救治分析
作者单位：310031 杭州，浙江大学医学院公共卫生系(王悦，李鲁)；杭州市卫生监督所(王丽华)；浙江东方医院(陈瑜)
作者简介：王悦(1963-)，女(汉族)，浙江省杭州市人，博士研究生，副教授，副主任医师。
2001年9月24日凌晨，杭州市某高新开发区发生4例因搬运2，4-二硝基苯酚而发病的急性中毒患者，均及时救治成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：2001年9月23日傍晚，4例患者先后承接10吨2，4-二硝基苯酚的装车业务，由于需要倾倒物料，操作时面临飞扬的化学粉尘气流，大量接触了2，4-二硝基苯酚，于9月24日凌晨3时起，以几乎同样的中毒症状相继由120急救车送入浙江省东方医院就诊。4例患者的一般情况见表1。
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1.2 临床表现：4例患者起病急，症状重，以发热、大汗淋漓、胸闷、气促、心悸、烦躁、褐色尿等为主要症状，入院后经多项辅助检查，出现多器官功能损伤的病理改变。其中1例患者自述颈部皮肤刺痛，但经检查未发现明显皮肤异常。4例患者的主要临床症状、体征、辅助检查结果分别见表2～6。1.3 治疗与结果：入院后予心电监护，持续低流量吸氧，静脉推注速尿，两路静脉补液，维持电解质平衡，头孢曲松钠抗感染，地塞米松静脉滴注，后改泼尼松片口服，同时给予能量、呋喃硫胺等保护重要器官的治疗措施。其中患者1和患者2均在入院后6 h进行血液灌流(HP)各3次，辅以血小板输入。经2~3周治疗，4例患者基本治愈出院，随访均未发现明显中毒后遗症。
2 讨 论
2.1 根据4例患者的毒物接触史、现场卫生学调查、临床表现、实验室检查等，杭州市卫生监督所诊断组确诊4例患者均为2,4-二硝基苯酚急性中毒。
2.2 二硝基苯酚(CAS：25550-58-7)属于有高度危害的高毒类化学物质(1)，分子式是C6-H4-N2-O4，相对分子质量为184.11，共有5种异构体，主要用于染料、显影剂、药物、指示剂、杀虫剂及木材防腐等工业，其中毒性最大的是2,4-二硝基苯酚(CAS：51-28-5)，为黄色晶体，有霉味，是可燃性固体，在密封容器中加热能引起爆炸。在生产、使用和搬运过程中以皮肤、呼吸道和消化道为引起中毒的主要途径。
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2.3 2,4-二硝基苯酚属于原浆毒，毒性很大，人经口最低致死量LDLo为36 mg/kg，大鼠经口半数致死量(LD50)为30 mg/kg，狗吸入最小致死量(MLC)为300 mg·m-3·30 min-1，豚鼠经皮LDLo为700 mg/kg，其中毒机制主要是直接作用于能量代谢，刺激氧化过程，抑制磷酸化过程。急性中毒时，多表现为皮肤潮红、口渴、大汗、全身无力、高热(可达40 ℃以上)、烦躁不安、心跳和呼吸加快、抽搐、肌强直以至昏迷，最后可因血压下降、肺及脑水肿而死亡。本次中毒事故中4例患者中毒的临床表现非常典型，实验室等检查表明有不同程度的多器官损害，病情比较危急。
2.4 2，4-二硝基苯酚毒性大，一旦中毒后果相当严重。由于目前2，4-二硝基苯酚使用量相对少，故急性职业中毒比较罕见，国家尚未对2，4-二硝基苯酚制订专门的急性职业中毒标准，只是规定其诊治参照五氯酚(pentachlorophenol,PCP;CAS:87-86-5)中毒诊断标准及处理原则(GB8792-88)(1)。但毕竟它们属于两种化学物，其毒理学完全不同，这给临床诊治带来很大困难。
, http://www.100md.com
2.5 本组患者在诊断和抢救过程中，医务人员与卫生监督专家一方面充分了解患者短期内毒物接触史，及时开展作业现场卫生学调查；另一方面参照了国家“职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准(GBZ77-2002)”(2)，结合患者临床表现与实验室检查，发现4例患者不同程度存在中毒性2个或2个以上器官功能障碍，如肝(出现黄疸、血谷丙转氨酶升高等)、肾(尿蛋白阳性，血肌酐、尿素氮升高等)、心血管(血磷酸肌酸激酶升高、心电图ST-T改变等)，由此诊断患者与化学物中毒有关。而患者出现中毒性多器官功能障碍可以是2，4-二硝基苯酚的直接作用，也可以由2，4-二硝基苯酚引起全身性炎症反应综合征(SIRS)所致。这提示参照GBZ77-2002有助于抢救人员迅速明确诊断，争取救治时间。随着经济的快速发展，2，4-二硝基苯酚的社会使用量必将越来越大。建议政府有关部门制订2，4-二硝基苯酚的职业性中毒诊断标准。本组4例患者的临床资料为制订相应标准提供了比较可靠的依据。
2.6 由于2,4-二硝基苯酚为晶体，又几乎不溶于水，因此在一般作业情况下极少发生中毒，国内外鲜见有关中毒的报道，而且一旦发生，早期常容易误诊，需与中暑、感冒、上呼吸道感染及急性胃肠炎相鉴别，所以一般抢救成功率较低，重度中毒者病死率也相当高。如美国于1914-1916年曾发生过27例职业性二硝基苯酚中毒死亡事件(1)，但以后很少见相关报道。国内也曾报道1例2,4-二硝基苯酚急性中毒患者，从入院至死亡仅1.5 h(2)，事后才由当地职业病诊断组确诊为2,4-二硝基苯酚引起的中毒死亡。可见早期明确诊断、早期对症治疗是成功抢救患者的关键。在对本次4例中毒患者的救治过程中，医院与卫生监督部门通力协作，快速明确病因，积极查找治疗信息，多次开展多方大型会诊，及时采取针对性强的治疗措施，尤其是对2例重症患者早期实施HP，这为成功抢救中毒患者起到了至关重要的作用。
, http://www.100md.com
2.7 毒物中毒时，常规内科治疗不能缓解毒性作用，或伴有严重肝、肾功能损害威胁生命时，应不失时机地选择血液净化( 3，4)。HP具有广谱的吸附谱，对分子质量大、脂溶性高，与蛋白质结合率高的毒物皆可使用( 5)。文献报道，HP治疗急性中毒的有效率可达96.6%(6)。HP中活性炭可吸附血液中游离的有机磷农药，对蛋白或脂类结合的有机磷农药也具有吸附作用( 7)。HP是通过引入具有广泛吸附效应的物质(本次抢救使用了活性炭)的装置，使血液流经该装置时，有毒有害物质被吸附，血液再回输体内。HP可清除与血浆蛋白结合的物质，对脂溶性物质也有一定清除作用。但吸附剂可同时吸附血液中的正常组分，如血小板、糖等。因此在本次抢救过程中也多次对2例HP患者输注了血小板。
2.8 本次2,4—二硝基苯酚急性中毒事故是在一个特殊的作业条件和接触方式下发生的，其教训深刻，但最终能救治成功，充分说明了详细询问病史、密切与当地卫生监督部门配合、快速反应、积极查找病因、及时对症用药的重要性；同时也说明尽早进行HP是消除中毒毒物、挽救患者生命的有效救治手段，值得重视。
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参考文献
1 国家经贸委上海化学毒物咨询中心.化学事故技术援助数据系统.0745,二硝基酚( DB/CD) http://chemaid.com/hJt,htm.2002.
2 广东省中毒急救中心.职业卫生标准( S).GBZ77-2002 Http://www.gdpcc.com.
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5 王质刚.血液净化学(M).北京：北京科学技术出版社，2000.226-228.
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7 孙联平，梁黔生，郑智.血液灌流治疗重度有机磷中毒的疗效观察(J).中国急救医学，, 百拇医药