肺栓塞23例分析
程芳洲 黄俊 余细球 唐国华
关键词: 肺栓塞； 诊断； 治疗
作者单位：437100 湖北咸宁，咸宁学院医学院附属医院心内科(程芳洲，余细球，唐国华)；430030湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科(黄俊)
作者简介：程芳洲(1967-)，男(汉族)，湖北省安陆市人,副教授，主要从事心血管病方面的研究。
回顾性分析我们两所医院2000年2月-2004年3月收治的23例肺栓塞(pulmonary embolism,PE)患者的诊治情况,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：共23例,其中男19例,女4例；年龄25～78岁,平均58.5岁。慢性反复性PE 3例,慢性栓塞性肺动脉高压5例,其余均为急性PE(其中临床诊断为大面积PE7例,次大面积和非大面积PE 8例)。
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1.2 基础疾病：下肢深静脉血栓或静脉炎15例次,心力衰竭6例次(其中肺源性心脏病2例,肥厚型心肌病1例,冠心病合并心房颤动2例,高血压合并冠心病1例),高血压病4例次,风湿性心脏瓣膜病3例次,手术后患者4例次(脑胶质瘤术后1例,食管癌术后1例,骨折术后2例),糖尿病1例次,慢性阻塞性肺疾病3例次,右下肢外伤1例次。1例无基础疾病。
1.3 临床表现：呼吸困难17例次,咳嗽10例次,胸痛6例次,咯血3例次,突然晕厥5例次,烦躁不安2例次。下肢水肿、周径增大5例次,呼吸增快14例次,低血压5例次,休克4例次,肺部湿口罗音6例次,胸膜摩擦音1例次,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进8例次,发绀9例次,胸腔积液1例次,心包积液1例次,同时有呼吸困难、胸痛、咯血3例次。
1.4 诊断情况：21例患者均行D-二聚体检测(快速酶联免疫吸附法),3例<500 μg/L,其余均>500 μg/L,其中显著升高9例。21例均行螺旋CT检查,扫描方式为平扫加增强扫描,其中17例发现PE影像改变,9例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损,1例表现为血管内完全性充盈缺损,远端血管不显影。7例慢性PE患者表现为肺动脉内偏心分布钙化的团块状物质，血栓分布在右肺5例,左肺3例,双侧多个肺段9例。9例行超声心动图检查,其中5例直接看到肺动脉近端血栓而确诊,5例显示肺动脉高压,1例右房增大,4例右室增大,2例右心室壁增厚,3例右心室运动功能减弱。3例行核素肺通气/灌注扫描检查,均表现为多肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。1例行肺动脉造影检查,显示肺动脉内造影充盈缺损,并有轨道征。21例均行下肢多功能超声(多普勒结合B超)检查，发现下肢静脉血栓6例。
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1.5 治疗及转归：3例慢性反复性PE患者采用抗凝治疗及使用血管舒张剂,其中1例因反复3次发生PE而置放下腔静脉滤器,无一例死亡。5例慢性栓塞性肺动脉高压患者采用抗凝、扩血管治疗,其中2例出现右心功能衰竭(心衰)而行肺动脉血栓内膜剥脱术,术后 1例肺动脉压力明显下降,心衰纠正;1例肺动脉压力轻度下降,心衰改善,术后 2例均抗凝治疗,无一例死亡。7例大面积PE患者采用溶栓加抗凝治疗,其中 1例脑胶质瘤术后患者溶栓治疗效果不佳,治疗过程中因并发休克死亡,6例有效(其中1例38岁男性患者不明原因突然休克,当时考虑PE,溶栓后迅速行螺旋CT证实为右肺动脉主干大块PE而紧急行肺动脉血栓摘除术,术后继续抗凝治疗,患者症状迅速改善)。8例大面积及非大面积PE患者采用抗凝治疗,无一例死亡,有效4例。溶栓方法:尿激酶(UK)负荷量为4400 U/kg,静脉注射(10 min),继以2 200 U·kg-1·h-1维持12 h。抗凝方法:低分子肝素钙5 000 U皮下注射,12 h 1次,连用7～14 d,至达国际标准化比值(INR)治疗水平(2～3)2 d后停用,继以华法林口服,华法林与肝素并用至少4～5 d,华法林初始剂量3～5 mg/d,以后根据INR调整剂量。
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2 讨 论PE分急性和慢性,致死性PE多为急性PE。由于对PE认识水平的提高,漏诊、误诊率下降,临床上发现PE病例日趋增多。PE与下肢深静脉血栓形成(DVT)关系密切,有报道 55%～66%的DVT并发PE,80%～90%的PE来源于DVT(1)。本组中10例患者有下肢静脉炎,5例发现下肢深静脉血栓。另外，PE还与以下因素有关，如原有心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、分娩、心房颤动、肿瘤、长期卧床、肥胖、高龄等(2)。PE临床表现多样且不具有特异性,不同病例常有不同的症状组合，以呼吸困难最常见，本组有呼吸困难者17例。典型“PI三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)者少见,由于患者临床表现缺乏特异性,PE常被误诊、漏诊(3)，本组有3例。因此,临床医生应进一步提高对PE的诊断意识及诊断水平,对同时存在危险因素的患者,若出现不明原因的呼吸困难、晕厥、咳嗽、胸痛、咯血等症状时要考虑PE的可能,应早期进行诊断性技术检查,常规行心电图、X线、动脉血气分析、超声心动图检查。这些检查虽不能作为确诊方法,但对于提示PE诊断和排除其他疾病有重要价值,特别是超声心动图对于鉴别大块PE伴休克、心源性休克、心包压塞、主动脉夹层分离是最有效、最快捷的首选方法。核素肺通气/灌注扫描是很好的方法，如果临床和肺扫描仍不能确诊者才考虑肺动脉造影(4)。另外,血浆D-二聚体检测是最有效的筛选方法,其含量异常增高对诊断PE的敏感性>90%,<500 μg/L强烈提示无急性PE,有排除诊断的价值( 5，6)。对疑诊病例应进一步行核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT或肺动脉造影。放射性核素肺扫描、肺血管造影虽敏感性及特异性均高,但因为具有侵入性、价格高、不能快速诊断、有时很难解释等缺点,而减少了其临床应用,而螺旋CT因具有无创、诊断率高、快速等优点,临床应用日渐广泛。本组有15例经螺旋CT检查而确诊。PE的治疗根据栓塞面积大小、血流动力学变化、起病急缓及疾病进展速度决定。对慢性栓塞性肺动脉高压患者,治疗主要包括抗凝、降低肺动脉压、改善心功能,严重病例若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端可考虑肺动脉血栓内膜剥脱术( 1，7)。反复性PE可安置静脉滤器(2)。对于急性大面积PE,溶栓及抗凝治疗可提高患者存活率、改善右心功能及肺灌注,如果同时并发休克,尽管单独溶栓可使患者存活,但应根据患者具体情况决定手术治疗。外科取栓最适合肺动脉主干或主要分支次全闭塞,且不并发固定性肺动脉高压者(1)。本组1例大面积PE并发休克患者经CT证实右肺动脉主干阻塞而行手术取栓获得满意效果,避免了大的肺动脉栓塞引起的右心室衰竭、肺循环阻断所致死亡。溶栓之后的抗凝治疗对预防复发和改善预后至关重要。对于初发PE,如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月；对于复发性PE或危险因子(如肿瘤)持续存在的患者应长期口服抗凝剂；对于次大面积和非大面积PE患者以抗凝治疗为妥(1)。不经治疗的PE患者病死率高达20%～30%,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死,位居第3位,而经过治疗病死率可降至2%～8%(1)。故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。
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参考文献：
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(J).中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-264.
2 曹满瑞,陆普选,李莹，等.滤器预防肺栓塞:滤器血栓及相关因素分析(J).中国医学影像技术，2004,20:82-83.
3 解淑芳.突然气短 胸痛 紫绀 冷汗(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10:191-192.
4 常家立，刘昌起.只有经肺动脉造影才能确诊肺栓塞吗?--附23例急性肺栓塞临床及治疗分析(J).中国危重病急救医学，1999，11：112-114.
5 Ebell M H.Diagnosing pulmonary embo lism(J).Fam Pract Manag,2004,11:61-63.
6 Kulstad E B,Kulstad C E,Lovell E O.A rapid quantitative turbimetric D-dimer assay has high sensitivity for detection of pulmonary embolism in the ED(J).Am J Emerg Med，2004，22:111-114., 百拇医药
关键词: 肺栓塞； 诊断； 治疗
作者单位：437100 湖北咸宁，咸宁学院医学院附属医院心内科(程芳洲，余细球，唐国华)；430030湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科(黄俊)
作者简介：程芳洲(1967-)，男(汉族)，湖北省安陆市人,副教授，主要从事心血管病方面的研究。
回顾性分析我们两所医院2000年2月-2004年3月收治的23例肺栓塞(pulmonary embolism,PE)患者的诊治情况,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：共23例,其中男19例,女4例；年龄25～78岁,平均58.5岁。慢性反复性PE 3例,慢性栓塞性肺动脉高压5例,其余均为急性PE(其中临床诊断为大面积PE7例,次大面积和非大面积PE 8例)。
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1.2 基础疾病：下肢深静脉血栓或静脉炎15例次,心力衰竭6例次(其中肺源性心脏病2例,肥厚型心肌病1例,冠心病合并心房颤动2例,高血压合并冠心病1例),高血压病4例次,风湿性心脏瓣膜病3例次,手术后患者4例次(脑胶质瘤术后1例,食管癌术后1例,骨折术后2例),糖尿病1例次,慢性阻塞性肺疾病3例次,右下肢外伤1例次。1例无基础疾病。
1.3 临床表现：呼吸困难17例次,咳嗽10例次,胸痛6例次,咯血3例次,突然晕厥5例次,烦躁不安2例次。下肢水肿、周径增大5例次,呼吸增快14例次,低血压5例次,休克4例次,肺部湿口罗音6例次,胸膜摩擦音1例次,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进8例次,发绀9例次,胸腔积液1例次,心包积液1例次,同时有呼吸困难、胸痛、咯血3例次。
1.4 诊断情况：21例患者均行D-二聚体检测(快速酶联免疫吸附法),3例<500 μg/L,其余均>500 μg/L,其中显著升高9例。21例均行螺旋CT检查,扫描方式为平扫加增强扫描,其中17例发现PE影像改变,9例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损,1例表现为血管内完全性充盈缺损,远端血管不显影。7例慢性PE患者表现为肺动脉内偏心分布钙化的团块状物质，血栓分布在右肺5例,左肺3例,双侧多个肺段9例。9例行超声心动图检查,其中5例直接看到肺动脉近端血栓而确诊,5例显示肺动脉高压,1例右房增大,4例右室增大,2例右心室壁增厚,3例右心室运动功能减弱。3例行核素肺通气/灌注扫描检查,均表现为多肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。1例行肺动脉造影检查,显示肺动脉内造影充盈缺损,并有轨道征。21例均行下肢多功能超声(多普勒结合B超)检查，发现下肢静脉血栓6例。
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1.5 治疗及转归：3例慢性反复性PE患者采用抗凝治疗及使用血管舒张剂,其中1例因反复3次发生PE而置放下腔静脉滤器,无一例死亡。5例慢性栓塞性肺动脉高压患者采用抗凝、扩血管治疗,其中2例出现右心功能衰竭(心衰)而行肺动脉血栓内膜剥脱术,术后 1例肺动脉压力明显下降,心衰纠正;1例肺动脉压力轻度下降,心衰改善,术后 2例均抗凝治疗,无一例死亡。7例大面积PE患者采用溶栓加抗凝治疗,其中 1例脑胶质瘤术后患者溶栓治疗效果不佳,治疗过程中因并发休克死亡,6例有效(其中1例38岁男性患者不明原因突然休克,当时考虑PE,溶栓后迅速行螺旋CT证实为右肺动脉主干大块PE而紧急行肺动脉血栓摘除术,术后继续抗凝治疗,患者症状迅速改善)。8例大面积及非大面积PE患者采用抗凝治疗,无一例死亡,有效4例。溶栓方法:尿激酶(UK)负荷量为4400 U/kg,静脉注射(10 min),继以2 200 U·kg-1·h-1维持12 h。抗凝方法:低分子肝素钙5 000 U皮下注射,12 h 1次,连用7～14 d,至达国际标准化比值(INR)治疗水平(2～3)2 d后停用,继以华法林口服,华法林与肝素并用至少4～5 d,华法林初始剂量3～5 mg/d,以后根据INR调整剂量。
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2 讨 论PE分急性和慢性,致死性PE多为急性PE。由于对PE认识水平的提高,漏诊、误诊率下降,临床上发现PE病例日趋增多。PE与下肢深静脉血栓形成(DVT)关系密切,有报道 55%～66%的DVT并发PE,80%～90%的PE来源于DVT(1)。本组中10例患者有下肢静脉炎,5例发现下肢深静脉血栓。另外，PE还与以下因素有关，如原有心肺疾患、外科手术、骨折、外伤、分娩、心房颤动、肿瘤、长期卧床、肥胖、高龄等(2)。PE临床表现多样且不具有特异性,不同病例常有不同的症状组合，以呼吸困难最常见，本组有呼吸困难者17例。典型“PI三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)者少见,由于患者临床表现缺乏特异性,PE常被误诊、漏诊(3)，本组有3例。因此,临床医生应进一步提高对PE的诊断意识及诊断水平,对同时存在危险因素的患者,若出现不明原因的呼吸困难、晕厥、咳嗽、胸痛、咯血等症状时要考虑PE的可能,应早期进行诊断性技术检查,常规行心电图、X线、动脉血气分析、超声心动图检查。这些检查虽不能作为确诊方法,但对于提示PE诊断和排除其他疾病有重要价值,特别是超声心动图对于鉴别大块PE伴休克、心源性休克、心包压塞、主动脉夹层分离是最有效、最快捷的首选方法。核素肺通气/灌注扫描是很好的方法，如果临床和肺扫描仍不能确诊者才考虑肺动脉造影(4)。另外,血浆D-二聚体检测是最有效的筛选方法,其含量异常增高对诊断PE的敏感性>90%,<500 μg/L强烈提示无急性PE,有排除诊断的价值( 5，6)。对疑诊病例应进一步行核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT或肺动脉造影。放射性核素肺扫描、肺血管造影虽敏感性及特异性均高,但因为具有侵入性、价格高、不能快速诊断、有时很难解释等缺点,而减少了其临床应用,而螺旋CT因具有无创、诊断率高、快速等优点,临床应用日渐广泛。本组有15例经螺旋CT检查而确诊。PE的治疗根据栓塞面积大小、血流动力学变化、起病急缓及疾病进展速度决定。对慢性栓塞性肺动脉高压患者,治疗主要包括抗凝、降低肺动脉压、改善心功能,严重病例若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端可考虑肺动脉血栓内膜剥脱术( 1，7)。反复性PE可安置静脉滤器(2)。对于急性大面积PE,溶栓及抗凝治疗可提高患者存活率、改善右心功能及肺灌注,如果同时并发休克,尽管单独溶栓可使患者存活,但应根据患者具体情况决定手术治疗。外科取栓最适合肺动脉主干或主要分支次全闭塞,且不并发固定性肺动脉高压者(1)。本组1例大面积PE并发休克患者经CT证实右肺动脉主干阻塞而行手术取栓获得满意效果,避免了大的肺动脉栓塞引起的右心室衰竭、肺循环阻断所致死亡。溶栓之后的抗凝治疗对预防复发和改善预后至关重要。对于初发PE,如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月；对于复发性PE或危险因子(如肿瘤)持续存在的患者应长期口服抗凝剂；对于次大面积和非大面积PE患者以抗凝治疗为妥(1)。不经治疗的PE患者病死率高达20%～30%,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死,位居第3位,而经过治疗病死率可降至2%～8%(1)。故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。
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参考文献：
1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)(J).中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-264.
2 曹满瑞,陆普选,李莹，等.滤器预防肺栓塞:滤器血栓及相关因素分析(J).中国医学影像技术，2004,20:82-83.
3 解淑芳.突然气短 胸痛 紫绀 冷汗(J).中国中西医结合急救杂志，2003，10:191-192.
4 常家立，刘昌起.只有经肺动脉造影才能确诊肺栓塞吗?--附23例急性肺栓塞临床及治疗分析(J).中国危重病急救医学，1999，11：112-114.
5 Ebell M H.Diagnosing pulmonary embo lism(J).Fam Pract Manag,2004,11:61-63.
6 Kulstad E B,Kulstad C E,Lovell E O.A rapid quantitative turbimetric D-dimer assay has high sensitivity for detection of pulmonary embolism in the ED(J).Am J Emerg Med，2004，22:111-114., 百拇医药