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拓展《伤寒论》方药临床应用的途径(4)
http://www.100md.com 2004年9月9日 《中国中医药报》 第2209期
     六、厘定证候 重新认识

    《伤寒杂病论》虽为仲景手笔,而今之《伤寒论》曾流散民间,私相授受,辗转抄录,复经王叔和整理成册,虽功绩卓著,然不无错漏之嫌,或因古文质朴,义有未详者,故对某些条文,或某方所主之病症,实有厘定之必要。厘定之法,可从考据入手,亦可从临床实践入手,往往厘定证候之日,便是扩大经方运用之时,今从临床实践举例如下:

    71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,此为太阳蓄水证,用五苓散化气行水,势所必然,然72条“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”,本条但曰烦渴,未及小便利否,历来注家多将本条与71条对勘,谓本条省略了小便不利之主症,笔者每读至此,常掩卷自忖,设果如注家之言,则本条与71条何异?似无并存之必要。

    若本条即以烦渴为主证,又用五苓散主之,则渴从何来?是必膀胱气化不行,津液偏渗于前,而能正常运行之津液减少,津少必渴。然而渴饮无度,必小便频多,方能水津平衡,笔者以为此即72条消渴之真谛。诚然临床实际中,确有部分病例烦渴不止而小便频多,究其成因,较为复杂,其中有津液运行失常而致者,用五苓散通阳化气,从而津液运行复常,正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。其义有二:首先膀胱所藏之津液,在气化作用下,复归津液运行之轨道,其浊者,排出体外,反此为病,见前71条所述之证。再者,膀胱所藏津液,其来源大致有:小肠泌别清浊,而渗入膀胱;饮入于胃,由脾上输于肺,由肺而通调水道下输膀胱;肾为水脏,对膀胱有供养和促进作用,源流若是,而膀胱能藏与否,亦赖其气化功能,若膀胱气化不健,津液失藏,则必然小便频多,而烦渴不止,以五苓散复气化之职,即所以能藏津液,惟其津液能藏,则渴止而水泉有所制约。《素问·脉要精微论》曰:“水泉不止者,是膀胱不藏也”,令人群疑冰释。此论似乎不妥,然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利,又主消渴,小便反多,饮一斗,溲一斗,证候相反,而温肾化气则一,是治在水脏。而五苓散既主小便不利,又主消渴小便频多,是治在水腑,异曲同工,其妙无穷。有患者某,女,43岁,住院号40094,渴饮不止,日至万余毫升,小便清长,已排除糖尿病,中医诊断为消渴,复因兼胃病多年,故投五苓散合茯苓甘草汤,治疗三十三天,诸症消失出院,随访未见复发。
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    七、复用经方 便是新法

    经方配伍,往往药味较少,故功效较为单纯,若病情相宜,运用得当,每能效如桴鼓,因而有谓用经方需按经方之法,不得随意变更者。然则经方以至今日,生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育,无不有所变更,故人群之疾病,古今难以完全相同,此所以用经方而需发展经方之来由。笔者酷爱经方,然不主张死守之,前文已有表露,今言复用经方,便是新法者,正以经方配伍严谨,功效单纯,而予复用经方,治疗复杂之病,带来有利条件,有时二方或三方相合而药物不过十味左右,而适应范畴,则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症,五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类,是单一经方难以为功者。至于复用之原则大体如下:1.上下病情歧异,2.脏腑病变不同,3.兼证明显,4.表里寒热不一。如此则选择相应之经方复用。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类,乃仲景示范在先,而柴胡陷胸汤、柴苓汤(即小柴胡汤合五苓散)之类,是后人所发挥,以此为鉴,则复用经方必能变幻无穷,笔者常用小陷胸汤合大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛,兼阳明燥热;小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛;半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛;五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻;真武汤合麻杏石甘汤治下焦阳虚水泛,上焦痰热之咳喘;真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿,有尿毒症者,并用大黄附子细辛汤灌肠等等,确能提高疗效。
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    笔者于病房工作期间,曾治慢性肺源性心脏病较多,其中有属下焦阳虚,上焦痰热者,见咳嗽痰多色黄,或白而黏稠,喘息不能平卧,紫绀,恶寒肢冷,小便短少。全身浮肿,心悸不安,脉虚数,或沉微,舌苔白等,若清化痰热,则益虚其真阳,若温阳利水,则痰热更重,施治颇为棘手,疗效不佳。后以真武合麻杏石甘汤,虽难以根治其病,然则确能提高疗效。如吴某,男,66岁,证候与上述略同,处方为:制附片10g,茯苓30g,白芍10g,焦白术10g,干姜10g,麻黄10g,杏仁10g,甘草5g,黄芩30g,鱼腥草30g,治疗一月左右,咳嗽稀少,活动则微喘,浮肿消失,缓解出院。犹须说明者,方中并无石膏,何谓麻杏石甘汤?盖以石膏大寒而质地沉凝,量少则无效,多则副作用明显,故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之,以为权变之法,黄芩虽重至30g,实践证明并无毒副作用,何况病轻则减。

    至于经方复以时方,则前景更为广阔,而原理与前述略同,故不赘述。

    八、但师其法 不泥其方
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    对《伤寒论》之运用,有更为超脱者,即但师其法,而不泥其方。仲景对此已有提示,如“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277),是说太阴虚寒证,根据病情轻重,可酌情使用理中、四逆类方,并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”(259),说明对寒湿发黄,务在温阳散寒除湿,其方可酌情选用,或自拟其方。再如“病痰饮者,当以温药和之”,乃示温化之法,而不定其方剂。以上为但师其法,而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法,而不泥其具体治法方药者,如“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈”(49),说明表病误下,以致表里俱虚,而出现身重、心悸,或兼表证未解,然不可发汗,以虚其虚。“须表里实”,则可表里证俱解。如何实其表里?必“观其脉证,知犯何逆,随证治之”(16),可见治法与方剂可相机而投。《伤寒论》精神如此,而临证之际,医者务须发挥创造性思维。有李某,女,64岁。从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌,作部分切除术,继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀癍扩散,渐至双膝关节,愈发愈多,融合成片,呈深紫色,足背近似黑色。三个月前仍向上发展,直达腰部,色深红带紫,几无完肤。西医曾作多种检查,诊断为“毛细血管扩张性紫癜”,服“止血芳酸”之类,不能控制其发展,伴微痒不痛,口干不欲饮,多饮则恶心,大便秘结,三日一行,微咳有痰,足底疼痛,不任远行,脉弦,舌苔白薄。考发癍一证,多属胃热炽盛,波及营血,血热妄行所致。而发癍之论治,非《伤寒论》所长,乃温病学之能事。
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    因思叶天士在《外感温热论》中论癍:“如淡红色,四肢清,口不甚渴,脉不洪数,非阴癍即虚癍”。此例与叶氏所言较为相合,惟癍色略有不同。盖叶氏之论,病在初发,血络受伤未甚,而此例病程一年,癍色逐渐加深,故不得以癍色而否定之,是以当属虚癍。叶氏又云:“齿缝流清血,痛者,胃火冲击也;不痛者,龙火内燔也”。齿衄与发癍,自不相同,而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛,更无阳明燥热之征,以理揆之,则非胃热损络,而属龙火灼伤。分析至此,则如何与六经辨证联系?盖病起于膀胱,又为化疗所伤,似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293),本条以尿血为临床证象,是肾移热于膀胱,耗伤血络所致。此案不曾尿血,而血溢肌肤发癍,是病症不同,而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛,与足少阴肾经相关,考《灵枢·经脉》篇:“肾足少阴之脉,起于小趾之下,斜走足心,出然谷之下,循内踝之后,别入跟中”。发癍与足底痛,应视为有机联系,似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》篇:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后,继以局部化疗,内则伤其所合,令肾阴暗耗,龙火亢盛,而亢盛之火,伤及外应之腠理皮毛,络脉受其煎迫,血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理,并参合温病学说之结果。师法如此,则滋肾养液,活络化癍,兼以和胃为法,乃必然之势,而用方以六味地黄汤为主,是不泥其方也。疏方于下:生地10g,山药10g,山萸肉10g,茯苓30g,丹皮10g,泽泻10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,广木香10g,砂仁10g,紫草10g,鸡血藤30g,忍冬藤30g。上方略事加减,共服五周。瘀癍消退,惟足背部癍退后有色素沉着,精神好转,足底不痛,口干不明显,二便自调。迄今二年,未见复发。, 百拇医药(梅国强 湖北中医学院)
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