《医林改错》评析
成都中医药大学临床医学院中医95级 田生望
提 要 文章对《医林改错》之脏腑图说进行了分析和评价，指出了王氏某些错误的原因。并认为该书价值重在所列方证及所阐释的气虚血瘀理论。
关键词 《医林改错》评价
王清任有感于古人脏腑论及所绘之图，立言处处自相矛盾，亲临义冢及刑场，查看人身之脏腑而作《医林改错》一书。对于此书，各家评价不一，到底该书有何短长？笔者试作一探讨。
1 关于脏腑图说
王氏《亲见改正脏腑图》共11幅记录了心气管、“血府”等的形态，还对各脏腑的功能作了解释，总体看来，不乏颇有见地之处，但缪误亦多。概而言之，有如下特点：
1.1 对大多数脏器形态描述较为准确。如心与邻近血管，气管与食道的关系，膈、胃、舌、主动脉及其分支(即“气管”，也名“卫总管”)，小肠系膜(即“气府”)等都记载得比较详细、客观。虽然比起今天的解剖图谱，这些显得很粗陋，但却确实比前人所画之图逼真得多。如果不看下面的图解，这可以说是王氏的一大成绩。
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1.2 对脑髓的功能和胎儿发育的过程认识较深刻。如记性存在于脑，目之所见、耳之所听、鼻之所闻皆归于脑等，比起前人的认识，有了较大的进步。王氏还据此提出了癫狂、癫痫等的病机是脑气与脏腑之气(或元气)不接的著名论断，至今对临床治疗都有一定的指导意义。而他对胎儿发育的认识则与现代医学基本一致。这是很不容易的。
1.3 对脏腑的组成及毗邻关系认识不足，他往往把相邻或由血管相连或被筋膜包裹的脏器归于一物。如胃上所谓的“津管”，可能是胆总管与胰管的结合；所谓的“总提”，可能是指肝胃韧带，或大小网膜，而据“总提俗名胰子”一句，可能还包括胰腺；对肾的描绘，又漏掉了输尿管；所画的膀胱图，则将血管、输精管、输尿管等混为一谈；甚至于将大肠画作小肠形状，而真正的大肠则并未提及。
1.4 对脏腑功能认识不足，错误较多。王氏忽视了活人与死尸的区别，因见心中无血而胸膛中有较多瘀血，就以胸腔为“血府”，并作心无血说，创血府逐瘀汤；因见动脉中无血，静脉中有较多血液而分别命为“气管”、“血管”，并认为“气管行气，气行则动，血管盛血，静而有动。头面四肢按之跳动者皆是气管并非血管”。王氏将小肠系膜作为“气府”，认为是“存元气之所”。“气府”通过腹部的一根“气管”(可能对应于肠系膜上动脉)连于血府。他还“驳斥”了肺主气，咳嗽、喘息、哮吼为肺病，痰饮津涎是肺中物等观点，认为“人气向里吸，则肚腹满大，非肺满大，气向外呼，则肚腹虚小，非肺虚小。出气、入气、吐痰、吐饮、唾津、流涎，与肺毫无关系”。认为痰饮是由胸部的十一短管(对应于肋间动脉)生成：“......此管皆行气、行津液。气足火旺将津液煎稠，稠者名曰痰；气虚火衰，不能煎熬津液，津液必稀，稀者名曰饮。”认为“痰饮在管，总以管中之气上攻，上行于心，由肺管(即支气管)前气管(左右颈总动脉)中出左右气门”而吐出。这些都是王氏没认识清楚之处，可以说，这些论述沿不及古代的阐述科学。
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王氏对胃有较多的认识。但由于对胃的组成认识不清而强作解释，错误较明显。“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，先由津门流出，入津管。津管外少许，分三杈，精汁清者，入髓府化髓。精汁浊者，由上杈，卧则入血府，随血化血。其水液，由下杈，从肝之中间穿过入脾。脾中间有一管，体相玲珑名曰珑管，水液由珑管分流两边，入出水道。出水道形如鱼网，俗名网油......”。“......况胃之内......有一疙瘩，形如枣大，名曰遮食。乃挡食放水之物，待精汁水液流尽，食方腐熟，渐入小肠，化而为粪。”所论之“津门”，当为胆总管开口；“出水道”当为大网膜；“遮食”可能是幽门瓣或胃内肿物。整体看来，王氏是在用饮食入胃，游溢精气，上归于脾，脾气散津”等理论来解释所见的脏腑的形态及功能。其实能“游溢精气”的胃并非所能见之胃还应当包括解剖所见的小肠的吸收功能。所以，胃游溢之精气，不一定以所谓的津门为出口。王氏忽略了这一点，帮解释得比较牵强。
分析起来，王氏失误的原因有四。一、由于时代的局限、解剖学难以开展，王氏拘于鬼神、近于压力，即便有志于验明脏腑，也只能对犬食之余的小儿作捂鼻一观而矣，所见既非全图，又不能作系统的或顺藤摸瓜式的解剖，以控明脏腑的组成及毗邻关系，故所绘之图就难免有所混杂或遗漏。二、观察对象不正确。三、认识方法不科学。由于忽视了死生之民，且过分信奉“亲见”，不能用变化的眼光看待尸体的生理功能的丧失及状态改变，以死人身上所见套之于活人，故将病态作常态(如血府)，将假象作真理(如“心无血”)，所论的脏腑自然颇多缪误。四、未认清中医理论的特点而强作解释。
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总体看来，王氏对脏腑的认识以解剖为基础，比较接近于实验医学的模式，而传统中医运用的是抽象思维模式，具有很强的抽象性，其脏腑实质是功能集合的标志。二者区别较大，而王氏却将它们等同或揉合起来，将中医理论进一步定位或改造，所以不可避免地出现一些错误的论点。
2 关于方证
虽然王氏的主要目的在记脏腑，但笔者以为，其最大的成就，体现在所录的方证。该书对气虚、血瘀的理论进行了较大的补充。所立的五逐瘀汤，补阳还五汤都具有相当高的价值，值得借鉴。王氏只见到气血，故处处强调气血。认为是“治病之要决，在明白气血，不论处感内伤......所伤无非气血。气血虚实......血有亏瘀......”。王氏所治，多为沉疴，多有瘀血之候，故有“久病多虚”，“久病入络“之说，王氏之益气活血法自当有效，只是未必尽如其所言之灵验，但既然有疾病因益气活血之类治法而痊愈，王氏自会强调有此法的价值。王氏声明其书并非全书，只是“将平素所治之气虚、血瘀之证记数系以示人以规矩”而矣，读者应牢记此名，不可以彼书以赅尽全部。
3 小结
笔者认为，就其价值而言，与其说这是一部脏腑图说，不如说是一本简略的气虚血瘀专著，对于今天的医者，其脏腑图说(除“脑髓说”)，“怀胎说”等)并无多大价值，唯其方证，值得深究。, 百拇医药
提 要 文章对《医林改错》之脏腑图说进行了分析和评价，指出了王氏某些错误的原因。并认为该书价值重在所列方证及所阐释的气虚血瘀理论。
关键词 《医林改错》评价
王清任有感于古人脏腑论及所绘之图，立言处处自相矛盾，亲临义冢及刑场，查看人身之脏腑而作《医林改错》一书。对于此书，各家评价不一，到底该书有何短长？笔者试作一探讨。
1 关于脏腑图说
王氏《亲见改正脏腑图》共11幅记录了心气管、“血府”等的形态，还对各脏腑的功能作了解释，总体看来，不乏颇有见地之处，但缪误亦多。概而言之，有如下特点：
1.1 对大多数脏器形态描述较为准确。如心与邻近血管，气管与食道的关系，膈、胃、舌、主动脉及其分支(即“气管”，也名“卫总管”)，小肠系膜(即“气府”)等都记载得比较详细、客观。虽然比起今天的解剖图谱，这些显得很粗陋，但却确实比前人所画之图逼真得多。如果不看下面的图解，这可以说是王氏的一大成绩。
, http://www.100md.com
1.2 对脑髓的功能和胎儿发育的过程认识较深刻。如记性存在于脑，目之所见、耳之所听、鼻之所闻皆归于脑等，比起前人的认识，有了较大的进步。王氏还据此提出了癫狂、癫痫等的病机是脑气与脏腑之气(或元气)不接的著名论断，至今对临床治疗都有一定的指导意义。而他对胎儿发育的认识则与现代医学基本一致。这是很不容易的。
1.3 对脏腑的组成及毗邻关系认识不足，他往往把相邻或由血管相连或被筋膜包裹的脏器归于一物。如胃上所谓的“津管”，可能是胆总管与胰管的结合；所谓的“总提”，可能是指肝胃韧带，或大小网膜，而据“总提俗名胰子”一句，可能还包括胰腺；对肾的描绘，又漏掉了输尿管；所画的膀胱图，则将血管、输精管、输尿管等混为一谈；甚至于将大肠画作小肠形状，而真正的大肠则并未提及。
1.4 对脏腑功能认识不足，错误较多。王氏忽视了活人与死尸的区别，因见心中无血而胸膛中有较多瘀血，就以胸腔为“血府”，并作心无血说，创血府逐瘀汤；因见动脉中无血，静脉中有较多血液而分别命为“气管”、“血管”，并认为“气管行气，气行则动，血管盛血，静而有动。头面四肢按之跳动者皆是气管并非血管”。王氏将小肠系膜作为“气府”，认为是“存元气之所”。“气府”通过腹部的一根“气管”(可能对应于肠系膜上动脉)连于血府。他还“驳斥”了肺主气，咳嗽、喘息、哮吼为肺病，痰饮津涎是肺中物等观点，认为“人气向里吸，则肚腹满大，非肺满大，气向外呼，则肚腹虚小，非肺虚小。出气、入气、吐痰、吐饮、唾津、流涎，与肺毫无关系”。认为痰饮是由胸部的十一短管(对应于肋间动脉)生成：“......此管皆行气、行津液。气足火旺将津液煎稠，稠者名曰痰；气虚火衰，不能煎熬津液，津液必稀，稀者名曰饮。”认为“痰饮在管，总以管中之气上攻，上行于心，由肺管(即支气管)前气管(左右颈总动脉)中出左右气门”而吐出。这些都是王氏没认识清楚之处，可以说，这些论述沿不及古代的阐述科学。
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王氏对胃有较多的认识。但由于对胃的组成认识不清而强作解释，错误较明显。“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，先由津门流出，入津管。津管外少许，分三杈，精汁清者，入髓府化髓。精汁浊者，由上杈，卧则入血府，随血化血。其水液，由下杈，从肝之中间穿过入脾。脾中间有一管，体相玲珑名曰珑管，水液由珑管分流两边，入出水道。出水道形如鱼网，俗名网油......”。“......况胃之内......有一疙瘩，形如枣大，名曰遮食。乃挡食放水之物，待精汁水液流尽，食方腐熟，渐入小肠，化而为粪。”所论之“津门”，当为胆总管开口；“出水道”当为大网膜；“遮食”可能是幽门瓣或胃内肿物。整体看来，王氏是在用饮食入胃，游溢精气，上归于脾，脾气散津”等理论来解释所见的脏腑的形态及功能。其实能“游溢精气”的胃并非所能见之胃还应当包括解剖所见的小肠的吸收功能。所以，胃游溢之精气，不一定以所谓的津门为出口。王氏忽略了这一点，帮解释得比较牵强。
分析起来，王氏失误的原因有四。一、由于时代的局限、解剖学难以开展，王氏拘于鬼神、近于压力，即便有志于验明脏腑，也只能对犬食之余的小儿作捂鼻一观而矣，所见既非全图，又不能作系统的或顺藤摸瓜式的解剖，以控明脏腑的组成及毗邻关系，故所绘之图就难免有所混杂或遗漏。二、观察对象不正确。三、认识方法不科学。由于忽视了死生之民，且过分信奉“亲见”，不能用变化的眼光看待尸体的生理功能的丧失及状态改变，以死人身上所见套之于活人，故将病态作常态(如血府)，将假象作真理(如“心无血”)，所论的脏腑自然颇多缪误。四、未认清中医理论的特点而强作解释。
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总体看来，王氏对脏腑的认识以解剖为基础，比较接近于实验医学的模式，而传统中医运用的是抽象思维模式，具有很强的抽象性，其脏腑实质是功能集合的标志。二者区别较大，而王氏却将它们等同或揉合起来，将中医理论进一步定位或改造，所以不可避免地出现一些错误的论点。
2 关于方证
虽然王氏的主要目的在记脏腑，但笔者以为，其最大的成就，体现在所录的方证。该书对气虚、血瘀的理论进行了较大的补充。所立的五逐瘀汤，补阳还五汤都具有相当高的价值，值得借鉴。王氏只见到气血，故处处强调气血。认为是“治病之要决，在明白气血，不论处感内伤......所伤无非气血。气血虚实......血有亏瘀......”。王氏所治，多为沉疴，多有瘀血之候，故有“久病多虚”，“久病入络“之说，王氏之益气活血法自当有效，只是未必尽如其所言之灵验，但既然有疾病因益气活血之类治法而痊愈，王氏自会强调有此法的价值。王氏声明其书并非全书，只是“将平素所治之气虚、血瘀之证记数系以示人以规矩”而矣，读者应牢记此名，不可以彼书以赅尽全部。
3 小结
笔者认为，就其价值而言，与其说这是一部脏腑图说，不如说是一本简略的气虚血瘀专著，对于今天的医者，其脏腑图说(除“脑髓说”)，“怀胎说”等)并无多大价值，唯其方证，值得深究。, 百拇医药