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编号:10464714
托毒固金汤加减治疗51例顽固性肺结核临床报导
http://www.100md.com 2004年9月12日 成都中医药大学
     成都中医药大学 江秀成

    提要

    自拟托毒固金汤配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核临床观察,将抗痨药与中药有机地结合,分别展示出中、西医治疗之长,不仅减轻了抗痨药的毒 副作用,同时提高了抑菌、杀菌之效力,促进病灶的吸收和损害组织的修复。为顽固性肺结核的治疗探索出新途径。

    关键词

    肺结核 托毒固金汤 肺组织修复

    随着雷米封、链霉素等药的问世,结核病即被攻克,有效地控制了该病 在全球的蔓延。但由于抗痨药的广泛运用,结核杆菌出现耐药性,因而抗痨的二、三线药也 相继问世和不断翻新。尽管如此,仍有5%以上的结核病患者对抗痨药并不敏感或无效。即 使痊愈的患者仍有5%的复发率,还有部分难以承受抗痨药毒副反应而不能坚持治疗的患者.为此,笔者1973年至1998年自拟“托毒固金汤加减”配合抗痨药治疗51例顽固性肺结核收到 满意效果,兹不揣冒昧,以供同道参考。临床资料 :共观察病例51例。空洞型肺结核16例占314%,其中厚 壁空洞10例占19.6%,咯血者14例占27.5%;男性32例占62.7%,女性19例占37.3%;年龄在3-59岁之间,16岁以下3例占5.9%;病史最长十七年,最短18个月。托毒固金汤配合抗 痨药治疗时间最长的6个月,最短2个月。51例中两例无效,有效率96.1%。患者均系对抗 痨药不敏感,病情反复或不能承受抗痨药毒副作用者。发病前,多数患者易感疲倦,精神萎靡,烦躁易怒,食欲不振,体重下降,反复迁延不愈的“伤风、感冒”,出现轻度咳嗽,一 般持续3-4周以上,无痰或少量的粘液痰,甚至咯血或痰中带血,长期低热以午后为甚, 或见声音嘶哑,严重时常有头痛,肌肉酸痛,畏寒发热,出汗等类流感样病状,病情严重者 体温高达39℃-40℃,可呈稽留热或弛张热,或出现盗汗,甚至衣被湿尽,并有衰竭感。 女性患者在月经前体温升高而月经后亦往往不能恢复正常。所收病例经痰结核菌检查、X线 片及体层摄影确诊。治疗方法所治患者均仍采用西药抗痨治疗 不变,配合中药托毒固金汤生地20克,黄芪50-100克,大枣20-30克,粉丹皮20克,秦 归20克,川芎20克,白术15克,云苓30克,淮山30克,枣皮20克,麦冬30克为基础,根据 临床表现之差异,适当化裁,以提高药物针对性。煎煮前先用温水浸泡30分钟,文火久煎, 沸后40分钟取汁,再加水适量,煎取30分钟取汁,第三次煎法与第二次同,三次煎药共取汁 600mk为佳,等量分三次温服,一日一帖配合营养食品,以资药效。一月为一疗程不少于 24贴,按西医诊断标准复查。疗效判定:痰菌转阴,病灶吸收消散,临床症状消失。
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    典型病案举例:患者×××,男,35岁,教师,1983年9月24日初 诊。发病前,形体瘦削,易怒,长期反复感冒并伴有轻微咳嗽,痰少不易咯出,右肩胛间区偏右锐痛,午后头昏重痛等约3-5个月。起初自认为系工作劳累,未引起重视。直至1983年9月24日出现咯血,几乎昏倒。急诊收入住院治疗,初步诊断:1间质性肺炎。2肺Ca待排除 。先抗炎抗癌治疗无效,反而病情加重,体温高达40℃,持续15天,以后改为链霉素诊断性 治疗,体温逐渐下降,维持在37-385℃之间,故再次摄片,报告:“右上肺野显示斑片 状影,密度不均,边缘欠清,其间可见蜂窝状透光区,第二肋间外带可见一圆形透光区,约 1×12cm大小,壁厚,内腔锐利,可见引流支气管。意见为Ⅲ型肺结核SX上O -SX。以干酪样渗出病灶为主”原 四川医学院片号114627。西医认定患者没有完全 康复的可能,即使康复,其空洞不可能合,将形成无菌性空腔。即用雷米封03g,乙胺 丁醇075g,维生素C02g每日顿服。链霉素每 日/次0.75g肌注,每周六次。经治疗 后体温虽得到控制,但时有反复,并出现全身发麻,以颜面为甚,恶心、呕吐、不能进食, 咯血频频,最多时一日竟达200ml之多。虽已用胃复安以及维生素K、阿度拉,甚至脑垂体后 叶激素静脉滴注也收效甚微。对抗痨药毒副反应严重,肝功出现蛋白倒值,难以继续坚持治 疗。鉴于患者全身状态每况愈下,川医教授同意中药配合治疗。延余诊治,见舌红苔黄腻, 脉细数无力,便拟托毒固金汤去生地、枣皮加黄芩20克、青黛15克、枳实15克、陈皮15克每 日一帖,连服六帖。七天后,肌肤,颜面麻木明显减轻,胃肠道症状完全消失,咯血止,偶 见痰中少量血迹。继之再服数帖托毒固金汤加炮甲20克、皂角刺30克,临床症均在好转中 。1984年1月17日复查X光片报告:“比较83-10-26片,病灶大部分吸收好转,其第三 前肋外带区蜂窝形存在。但纤维化明显。意见:Ⅲ型肺TBSX上O-SX大部 分吸收,但病变不够稳定,建议继续治疗三月后复查”四川医学院放射科X片号:114627 。同年四月复查,仍守原方案治疗,“对照前片观察,右上肺结核大部分吸收好转,右上第 二前肋间隙仍有空洞存在,界清楚。意见:右上肺吸收好转,空洞存在”成都中医药大 学附属医院X线片号:4083。连续一周痰菌培养转阴,临床症状基本消失。84年7月9日的复 查X片报告:……现见炎性病灶已基本吸收,右肺第二肋间外带远见15×1cm2及17 ×1cm2的环型透光区,与84年4月10日拍片比较略有减少模糊趋势。意见:右上肺TB好转。右上肺见两环形透光区。84年10月1日X光片报告:“示右上肺空洞型TB与84年7月 7日拍片相比右上第二肋隙之空洞缩小至1×07cm,边缘略显模糊。……。意见:右上肺 TB空洞缩小。85年元月9日X线报告:“示……原右上肺第二肋间外带之结核空洞影已消散, 反残留一些稍密集之纹影……。意见:原右上肺TB明显吸收好转,原空洞已消失。”为了确 定其疗效防止空洞假性愈合。85年1月10日断层摄片报告提示:“……仅在原右上肺第二肋 间外带原结核空洞处可见一残留阴影……断层摄片各层面均未见空洞。意见:原右上肺TB基 本完全好转,空洞消失。”85年6月4日,85年9月5日两次X片报告示:“……双肺纹理清晰 ,双肺门影不大,无上提,原在右上肺第三肋间外带之结核空洞影已消散,仅见一些稍密集之条索影,双肋膈角锐,横膈光滑,心影呈斜位,各影室未见长大。意见:原右上肺结核已 完全吸收好转,原空洞已消失。”历时18个月的抗痨与中药托毒固金汤加减的联合治疗,厚 壁空洞 奇迹般愈合。以后每年一度的X线摄片检查陈旧病灶未见任何异常。患者精力及精神 面貌亦逐渐复原,三年后体重竟达68公斤。原四川医学院教授,全国著名结核病专家段荫乔教授评价此病例时说:“结核的控制是西药 的效应,使抗痨药能穿透厚壁和提高机体的免疫力,促进空洞闭合应归功于中药的治疗。” 
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    讨论 :本案例是本组病例中最典型的,由于抗痨药对人体的毒副反 应使病员难以坚持治疗,如果没有中药托毒固金汤的及时介入,其预后是不可想象的,即使 抗痨药使结核病得到控制,甚至治愈,但毒副作用对机体的损害也是不可避免的。中药托毒 固金汤和抗痨药有机地结合,不仅减轻了抗痨药物的毒副作用,而且及时攻克了不易穿透的 空洞厚壁,从而消除杀菌,抑菌的屏障,使空洞得以修复,其疗效也得到了华西医大专家的 肯定。

    一、培土生金法是抗痨药顺利设施,提高临床效应的有力保证患者在使用抗痨药之初苦不 堪言,羸弱之躯所承受抗痨药毒副作用已达到极限。面对严重厚壁空洞,若没有强有力的抗 痨药作先锋,病灶谈何容易得到遏制。由于培土生金法的及时介入,意在以白术、茯苓、 淮山、大枣固护脾胃,促进机体的正常运化功能;秦归、川芎、黄芪、丹皮、枣皮调和气血 ,扶助正气;加之生地、麦冬的凉血养阴功能,构成了抗痨与扶正相结合的最基本的治疗格 局,为扶正祛邪奠定了基础。这不仅提高了机体的应激能力,使抗痨药的毒副作用降到最低 限度,及时地消除了恶心、呕吐症状,使脾胃功能得以恢复。从而使精微物质的补充有了 足够保障。机体恢复,有利减轻抗痨药 毒副作用,使其充分发挥抑菌,杀菌之功能,才是 空洞修补和病灶吸收的最基本的保障。
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    二、软坚,托里透毒为厚壁空洞的治疗开壁了新的途径现代医学认为肺结核的厚壁空洞是 很难愈合的。其原因是抗痨药很难穿透结核形成的空洞厚壁,药力不易达到病菌细胞的内层 ,就会形成无菌性空腔。因此,该病随时都有暴发的可能,最后不得不施行肺叶切除术。此 51例患者中就有10例厚壁空洞患者,本案例最为典型。笔者认为,“肺之空洞”是痨虫所蛀 而成,同时也是气血衰败,不能营养局部所产生,有似体表之疮疡。“明代医家陈实功《外 科正宗痈疽治法第二》中就有“托里则气壮而脾胃盛,便脓秽自排,毒气自解,死肉自溃, 新肉自生,饮食自进,疮口自敛”的论述,清代《医学金鉴·内托治法歌》中亦阐述了:“ 脓少消稀口不敛,大补气血调卫荣,佐以祛毒行滞品,寒加温热御寒风,肿消脓出腐肉脱, 新生口敛内托功。”由此可见脓秽下去,毒不能解;腐肉不脱,新肉不生,没有旺盛的气血 ,怎能修复厚壁的空洞。那么,在强有力的抗痨基础上,托里透毒是必不可少的手段,同时 还综合软坚法治疗,依靠托毒固金汤中之秦归,芪等药扶正内托之功,巧妙地加上穿山甲 、皂角刺通络软坚透毒而化厚壁,增进了排秽托毒的功能,促进肉芽的生长,为空洞修复扫 除了屏障。
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    三、止血固脱是修补空洞的又一基础在51例病案中,有十六例空洞型肺结核,占374%。 其中有十四例有不同程度的咯血或痰中带血,本文所列病案咯血最严重的一天竟达200ml之 多,患者十分衰弱,大有气随血脱之势。虽然出血量的多寡,并不能说明空洞的大小和病灶 的范围,但它无疑是令慢性消耗性疾病雪上加霜。由于出血会促使气血更大的消耗,不利于 病灶的康复。因此,能否及时控制血证,成了抗痨中的当务之急。中医学认为血为水谷之精 气所化,是生命活动的物质基础,具有营养五脏六腑,灌溉四肢百骸之功能。能及时止血, 气血之精微方可固守于内,才可促进新肉芽的生长,方才有空洞修补的可能。在14例咯血患 者治疗中,皆先后用过诸如维K、仙鹤草色素及各类止血中药,其中有三例大咯血患者, 还静滴过脑垂体后叶素,均未收到满意疗效,本文列案例最为典型。笔者认为,此类患者 ,必以整体观认识出血机理,肺结核患者之血证,虽为痨虫所蛀,损伤血络为世人公认。但 究其机理与其气机及整体内在功能密切相关,绝非能以单一的血络受损而概括之。其中气机 受损最为关键,所谓“气为血之帅”就包含了气摄血摄,气乱血乱,气虚不能统摄等诸多方 面因素。痨虫为患,不仅使正气亏损,更重要的是可导致脏腑功能紊乱,甚至全身衰竭。抗 痨药造成对脏腑的损害,脾胃首当其冲,是临床最常见的,也是临床中毒症状表现最早最 突 出的。所究案例皆有不同程度气机逆乱的病理表现。在扶正固本,托毒固金之时,切莫忘记 气机之调畅。以托毒固金汤为基础,根据病机的不同病理演变的临床表现之偏颇,注重舌质 和舌苔的化。所举案例即是在抗痨之初,脾胃受损所表现出的胸闷、烦躁、口苦、舌质红 苔黄腻等症,即以本方化裁加法夏、陈皮、枳实、黄芩、青黛、滑石以展气机,泄邪热, 使邪气从上、中、下三焦分消即分消走泄,拔正气机,使血液循经而行,加之青黛、黄芩 的止血功能,使出血得到遏制,及时减轻气血的耗损,防止气随血脱病机的发生,为空洞的 修补创造了有利条件。

    综上所述,从治疗51例顽固性肺结核病案中,可得出中、西医药有其各自优势。如何扬长避 短,是中西医结合于临床探求的问题。面对复杂的临床表现和病机演变,首先应从整体观出 发,扶助正气,提高机体的应激能力,再注重局部的特征,把局部问题作为解决问题的向导 。, http://www.100md.com