胆汁返流性胃炎的中医证治
成都中医药大学临床医学院试点93级 罗茂林
中医93级 刘敬军
提 要：胆汁返流性胃炎在临床中较多见，西医治疗以抑制胆汁分泌为主，疗效欠佳。本文通过对胆汁返流性胃炎的中医证治探讨，认为本病病位在肝胆，病机为肝胃失和、肝胆湿热、脾胃虚弱、气机逆乱，治疗上应注重疏肝利胆，给胆汁以出路。
关键词：胆汁返流性胃炎 病因病机 治则
胆汁返流性胃炎是幽门括约肌功能失调，胆汁等肠内消化液乘机返流入胃，破坏胃粘膜屏障，引起粘膜充血、水肿、糜烂等炎性反应的疾病。目前西医尚缺乏满意的疗法。现笔者以中医理论为指导，结合临床观察，对胆汁返流性胃炎的中医证治作一初步探讨。
1 临床表现及病位胆汁返流性胃炎在临床上主要表现为持续性或频发性上腹胀闷、灼痛，餐后不缓解或加重，反复口干，或恶心，吐苦汁，吐后症状缓解不明显，伴嗳气、纳差等一系列脾胃功能受损的症状。由于肝胆、脾胃互为表里，因而胆汁返流性胃炎的病位统属于脾、胃、肝、胆。中医学中无返流性胃炎的称谓，但根据以上临床表现可将其纳入胃脘痛、呕吐、呃逆等病范畴。又因胆汁呈碱性，故亦常称为碱性返流性胃炎。
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2 病因病机《灵枢·本输》称：“胆者，中精之府”。内藏清净之液，名胆汁；其味苦，色黄绿，由肝之精气所化生，汇集于胆，泄于小肠。肝与胆不仅在经络上相互络属而互为表里，而且肝与胆在本身结构上关系也极为密切。胆囊内贮胆汁，胆汁注入肠中，有助于小肠化物。胆汁源于肝，为肝之余气所化生，而胆汁泄于小肠又有赖气机调畅。肝主疏泄，胆的功能活动，即胆汁的分泌与排泄，实际上取决于肝主疏泄的功能，肝的疏泄功能正常，胆汁排泄通畅，则有助于食物的消化吸收；若肝失疏泄，势必导致胆汁分泌与排泄紊乱。胆汁不循常道，上逆入胃，则成胆汁返流性胃炎。同时，中医理论认为胆为六腑之一，为清净之腑，胆汁必须顺流至小肠，才有助于小肠的消化功能。若因湿热郁结或气滞湿阻，必然影响胆汁的下行而返逆入胃；胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，胃气下行为顺，胃气不下则郁滞，从而影响胆汁下行，如此互为因果，则出现胃痛、嗳气、呕吐等症状，日久加重，胃镜查见返流胆汁。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”较为贴切地描述了本病的发病机制。肝胆脾胃的功能相辅相成，胆汁的分泌排泄必赖于肝之疏泄，胃之和降，脾之运化，若因饮食寒温不适、情志不畅、手术创伤，则肝胆失于疏泄，脾胃失于健运，胆胃气逆，失于和降而引发该病。故该病病机归纳为：肝胃失和，肝胆湿热，脾胃虚弱，气机逆乱。
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3 辨证分型论治由于本病病因复杂，病位多变，临床表现多端，且症状与胆汁返流的程度常不一致，因而临证时根据本病的病因病机，以疏肝利胆、和胃降逆治本为主，兼治其标，现将临床常见证型归纳于后：
31 肝胃不和《内经》云：“甲木之升缘于肝气上逆。”若肝郁气滞，胃气下降，则胆气不舒，幽门“泵阀”功能受碍，通降、升清功能紊乱，胆汁无所制约，当降不降而逆流入胃；或因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃。症见脘腹胀满不适，牵引胁肋，时有嗳气，或泛吐酸苦水，心烦易怒，食少，纳差，舌苔薄白，脉弦。治当疏肝理气，和胃降逆。方选柴胡疏肝散加减：柴胡、吴茱萸、白芍、枳壳、陈皮、郁金、川楝子、法夏、佛手等。若嗳气不休加苏梗、沉香；呕吐频繁加代赭石、旋覆花；泛吐酸水加乌贼骨。
32 肝胆湿热常因久居湿地、嗜好烟酒，烟生热、酒生湿，湿热内生，累及肝胆；或肝气郁结，日久化热，胆气逆而犯胃，症见平素急躁易怒，胃脘胀满、隐痛，进食后加重，嗳气，泛酸，甚则耳鸣，恶心，呕吐，口干而粘，大便坚而不爽，小便黄赤短少，舌红苔黄腻，脉弦数。治以清肝泄热、利胆降逆为主。方选小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、生姜、甘草。胃痛甚加玄胡、香附、五灵脂；脘腹胀满加青皮、厚朴；恶心呕吐加旋覆花、代赭石；热呕甚去半夏、生姜加黄连、竹茹等。
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33 脾胃虚弱脾主运化，胃主受纳。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃一虚，百病由生。若素体阴虚或肝胆郁热日久，胃阴暗耗或久病失于调理，胆汁乘虚返流而致脾虚，运化无力，胃之受纳不足而引起一系列脾胃虚弱的症状。症见精神萎靡，少气乏力，面色硓白，食欲不振，胃脘隐痛，时轻时重，喜热喜按，甚则厌食反胃，大便溏薄，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。治当健脾和胃，调畅气机。方选六君子汤加减：党参、白术、砂仁、木香、法半夏、陈皮、茯苓、吴茱萸、黄芪、高良姜。若四肢不温，疲劳乏力，大便稀溏加附子、桂皮；兼寒湿，脘腹胀满，舌苔白腻加厚朴、干姜等。
34 瘀血阻络经脉瘀阻，不通则痛。《临证指南医案》亦云：“初病在经，久病入络，以经主气、络主血，则可知其治气治血之当然也，凡气既久阻，血亦应病。”叶天士亦指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。症见胃脘疼痛持续，或痛如针刺，痛有定处，舌质紫黯或有瘀点，脉细涩。治宜活血化瘀，理气通络。方选活络效灵丹加减：丹参、当归、乳香、延胡、五灵脂、赤芍、陈皮、桃仁、香附。兼郁热、口干舌红加丹皮、黄芩、山栀；兼虚寒腹痛，得温则舒，肢冷苔白加吴萸、干姜、附子。
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4 典型病案
41 王某，女，32岁，农民。1995年8月3日初诊。主诉：胃脘胀闷疼痛，呕吐苦水1周。现病史：1周前因讴气，胃痛发作，7月31日于当地人民医院胃镜检查，诊断为“返流性胃炎”。经中西药对症治疗，疼痛时轻时重，遂来求诊，刻诊见脘腹及胁肋疼痛不适，夜间时疼痛加重，心烦易怒，嗳气，呕吐黄绿色苦水，口干苦，纳差，舌淡红苔薄白，脉弦。诊断：胃脘痛(肝气犯胃)。治则：疏肝和胃，利胆降逆。方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡15g 赤芍15g 川芎15g 香附15g
枳壳15g 厚朴15g 赭石30g 郁金10g
木香6g 黄连6g 金钱草30g 甘草6g医嘱：1日1剂，水煎服，3剂，调畅情志。95年8月7日复诊，诸症悉除，要求继续用药。上方去赭石加法夏15g，服1剂后加服逍遥丸，每次6g，日3次以善后，巩固疗效，95年10月1日胃镜查胃粘膜炎症减轻，幽门未见胆汁返流，胃蠕动有力。随访半年，未见复发。
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42 陈某，男，40岁，商人。1996年2月8日初诊。主诉：反复胃脘疼痛6年，加重14天。现病史：患胆汁返流性胃炎6年，经常胃脘疼痛，大便干燥秘结，3～4天一解；此次因外出吃火锅诱发已两周。刻诊见胃脘灼痛，阵作难忍，嗳气干呕，频吐苦水，口燥咽干，尤其晚间睡觉口苦甚，晨起口苦粘腻难开，舌红苔薄黄腻，脉滑数。诊断：胃脘痛(肝胆湿热阻滞，胆胃气机上逆)。治则：清泄肝胆郁热，和胃利胆降逆。方药：小柴胡汤合左金丸加减。
柴胡15g 黄芩10g 法夏10g 焦栀10g
黄连12g 吴萸12g 金铃10g 延胡15g
赭石30g 郁金10g 青皮15g 建曲15g
金钱草20g 蒲公英30g 生军10g(后下)医嘱：水煎服，1日1剂，忌辛燥饮食。患者服上方1剂，症状缓解，要求守方服用，共服8剂，诸症消失。于1996年2月25日复诊，上方去生军、赭石，加党参20g、白术15g、炙甘草10g，续服10剂以巩固疗效。后经胃镜复查无胆汁返流。随访至今未发。
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5 结语清代医家黄元御在《黄元御医书十一种》中云：“脾随肝升，胆随胃降。”为我们治疗胆汁返流性胃炎提供了思路。在生理情况下，肝脾以升为用，胆胃以降为和，四者之中，又以肝的升发疏泄最为重要，只有肝的疏泄功能正常，气机升降才能和顺，胃内容物才能升降，同时胆汁、胰液才能随胃气下降入肠，反之则胆汁及肠内容物不循常道而上逆犯胃，从而引发本病，所以在治疗本病时，要谨守其病机、病位、病性、病势，抓住疏肝、和胃、降逆、利胆四个环节，尤其是利胆，临床上易被忽略。仅从前三环节入手，不给胆汁以出路，就违背了“六腑以通为用”的原则，往往收不到良好效果。现代医学主要从促进胃肠动力，保护粘膜，阻滞受体，抑制离子泵等方面入手，免不了抑制胆汁的分泌与排泄，而祖国医学认为胆汁的分泌是肝的一种正常生理功能，其排泄乃是胆腑功能的体现，故治疗除抑制胆汁过度分泌外，重在疏肝利胆。此外，因本病属慢性疾患，其病程长，病情复杂，在治疗中尤应注重饮食调养，以保证疗效，同时结合胃镜检查以利诊断及疗效判断。, 百拇医药
中医93级 刘敬军
提 要：胆汁返流性胃炎在临床中较多见，西医治疗以抑制胆汁分泌为主，疗效欠佳。本文通过对胆汁返流性胃炎的中医证治探讨，认为本病病位在肝胆，病机为肝胃失和、肝胆湿热、脾胃虚弱、气机逆乱，治疗上应注重疏肝利胆，给胆汁以出路。
关键词：胆汁返流性胃炎 病因病机 治则
胆汁返流性胃炎是幽门括约肌功能失调，胆汁等肠内消化液乘机返流入胃，破坏胃粘膜屏障，引起粘膜充血、水肿、糜烂等炎性反应的疾病。目前西医尚缺乏满意的疗法。现笔者以中医理论为指导，结合临床观察，对胆汁返流性胃炎的中医证治作一初步探讨。
1 临床表现及病位胆汁返流性胃炎在临床上主要表现为持续性或频发性上腹胀闷、灼痛，餐后不缓解或加重，反复口干，或恶心，吐苦汁，吐后症状缓解不明显，伴嗳气、纳差等一系列脾胃功能受损的症状。由于肝胆、脾胃互为表里，因而胆汁返流性胃炎的病位统属于脾、胃、肝、胆。中医学中无返流性胃炎的称谓，但根据以上临床表现可将其纳入胃脘痛、呕吐、呃逆等病范畴。又因胆汁呈碱性，故亦常称为碱性返流性胃炎。
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2 病因病机《灵枢·本输》称：“胆者，中精之府”。内藏清净之液，名胆汁；其味苦，色黄绿，由肝之精气所化生，汇集于胆，泄于小肠。肝与胆不仅在经络上相互络属而互为表里，而且肝与胆在本身结构上关系也极为密切。胆囊内贮胆汁，胆汁注入肠中，有助于小肠化物。胆汁源于肝，为肝之余气所化生，而胆汁泄于小肠又有赖气机调畅。肝主疏泄，胆的功能活动，即胆汁的分泌与排泄，实际上取决于肝主疏泄的功能，肝的疏泄功能正常，胆汁排泄通畅，则有助于食物的消化吸收；若肝失疏泄，势必导致胆汁分泌与排泄紊乱。胆汁不循常道，上逆入胃，则成胆汁返流性胃炎。同时，中医理论认为胆为六腑之一，为清净之腑，胆汁必须顺流至小肠，才有助于小肠的消化功能。若因湿热郁结或气滞湿阻，必然影响胆汁的下行而返逆入胃；胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，胃气下行为顺，胃气不下则郁滞，从而影响胆汁下行，如此互为因果，则出现胃痛、嗳气、呕吐等症状，日久加重，胃镜查见返流胆汁。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”较为贴切地描述了本病的发病机制。肝胆脾胃的功能相辅相成，胆汁的分泌排泄必赖于肝之疏泄，胃之和降，脾之运化，若因饮食寒温不适、情志不畅、手术创伤，则肝胆失于疏泄，脾胃失于健运，胆胃气逆，失于和降而引发该病。故该病病机归纳为：肝胃失和，肝胆湿热，脾胃虚弱，气机逆乱。
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3 辨证分型论治由于本病病因复杂，病位多变，临床表现多端，且症状与胆汁返流的程度常不一致，因而临证时根据本病的病因病机，以疏肝利胆、和胃降逆治本为主，兼治其标，现将临床常见证型归纳于后：
31 肝胃不和《内经》云：“甲木之升缘于肝气上逆。”若肝郁气滞，胃气下降，则胆气不舒，幽门“泵阀”功能受碍，通降、升清功能紊乱，胆汁无所制约，当降不降而逆流入胃；或因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃。症见脘腹胀满不适，牵引胁肋，时有嗳气，或泛吐酸苦水，心烦易怒，食少，纳差，舌苔薄白，脉弦。治当疏肝理气，和胃降逆。方选柴胡疏肝散加减：柴胡、吴茱萸、白芍、枳壳、陈皮、郁金、川楝子、法夏、佛手等。若嗳气不休加苏梗、沉香；呕吐频繁加代赭石、旋覆花；泛吐酸水加乌贼骨。
32 肝胆湿热常因久居湿地、嗜好烟酒，烟生热、酒生湿，湿热内生，累及肝胆；或肝气郁结，日久化热，胆气逆而犯胃，症见平素急躁易怒，胃脘胀满、隐痛，进食后加重，嗳气，泛酸，甚则耳鸣，恶心，呕吐，口干而粘，大便坚而不爽，小便黄赤短少，舌红苔黄腻，脉弦数。治以清肝泄热、利胆降逆为主。方选小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、生姜、甘草。胃痛甚加玄胡、香附、五灵脂；脘腹胀满加青皮、厚朴；恶心呕吐加旋覆花、代赭石；热呕甚去半夏、生姜加黄连、竹茹等。
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33 脾胃虚弱脾主运化，胃主受纳。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃一虚，百病由生。若素体阴虚或肝胆郁热日久，胃阴暗耗或久病失于调理，胆汁乘虚返流而致脾虚，运化无力，胃之受纳不足而引起一系列脾胃虚弱的症状。症见精神萎靡，少气乏力，面色硓白，食欲不振，胃脘隐痛，时轻时重，喜热喜按，甚则厌食反胃，大便溏薄，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉细弱无力。治当健脾和胃，调畅气机。方选六君子汤加减：党参、白术、砂仁、木香、法半夏、陈皮、茯苓、吴茱萸、黄芪、高良姜。若四肢不温，疲劳乏力，大便稀溏加附子、桂皮；兼寒湿，脘腹胀满，舌苔白腻加厚朴、干姜等。
34 瘀血阻络经脉瘀阻，不通则痛。《临证指南医案》亦云：“初病在经，久病入络，以经主气、络主血，则可知其治气治血之当然也，凡气既久阻，血亦应病。”叶天士亦指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。症见胃脘疼痛持续，或痛如针刺，痛有定处，舌质紫黯或有瘀点，脉细涩。治宜活血化瘀，理气通络。方选活络效灵丹加减：丹参、当归、乳香、延胡、五灵脂、赤芍、陈皮、桃仁、香附。兼郁热、口干舌红加丹皮、黄芩、山栀；兼虚寒腹痛，得温则舒，肢冷苔白加吴萸、干姜、附子。
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4 典型病案
41 王某，女，32岁，农民。1995年8月3日初诊。主诉：胃脘胀闷疼痛，呕吐苦水1周。现病史：1周前因讴气，胃痛发作，7月31日于当地人民医院胃镜检查，诊断为“返流性胃炎”。经中西药对症治疗，疼痛时轻时重，遂来求诊，刻诊见脘腹及胁肋疼痛不适，夜间时疼痛加重，心烦易怒，嗳气，呕吐黄绿色苦水，口干苦，纳差，舌淡红苔薄白，脉弦。诊断：胃脘痛(肝气犯胃)。治则：疏肝和胃，利胆降逆。方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡15g 赤芍15g 川芎15g 香附15g
枳壳15g 厚朴15g 赭石30g 郁金10g
木香6g 黄连6g 金钱草30g 甘草6g医嘱：1日1剂，水煎服，3剂，调畅情志。95年8月7日复诊，诸症悉除，要求继续用药。上方去赭石加法夏15g，服1剂后加服逍遥丸，每次6g，日3次以善后，巩固疗效，95年10月1日胃镜查胃粘膜炎症减轻，幽门未见胆汁返流，胃蠕动有力。随访半年，未见复发。
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42 陈某，男，40岁，商人。1996年2月8日初诊。主诉：反复胃脘疼痛6年，加重14天。现病史：患胆汁返流性胃炎6年，经常胃脘疼痛，大便干燥秘结，3～4天一解；此次因外出吃火锅诱发已两周。刻诊见胃脘灼痛，阵作难忍，嗳气干呕，频吐苦水，口燥咽干，尤其晚间睡觉口苦甚，晨起口苦粘腻难开，舌红苔薄黄腻，脉滑数。诊断：胃脘痛(肝胆湿热阻滞，胆胃气机上逆)。治则：清泄肝胆郁热，和胃利胆降逆。方药：小柴胡汤合左金丸加减。
柴胡15g 黄芩10g 法夏10g 焦栀10g
黄连12g 吴萸12g 金铃10g 延胡15g
赭石30g 郁金10g 青皮15g 建曲15g
金钱草20g 蒲公英30g 生军10g(后下)医嘱：水煎服，1日1剂，忌辛燥饮食。患者服上方1剂，症状缓解，要求守方服用，共服8剂，诸症消失。于1996年2月25日复诊，上方去生军、赭石，加党参20g、白术15g、炙甘草10g，续服10剂以巩固疗效。后经胃镜复查无胆汁返流。随访至今未发。
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5 结语清代医家黄元御在《黄元御医书十一种》中云：“脾随肝升，胆随胃降。”为我们治疗胆汁返流性胃炎提供了思路。在生理情况下，肝脾以升为用，胆胃以降为和，四者之中，又以肝的升发疏泄最为重要，只有肝的疏泄功能正常，气机升降才能和顺，胃内容物才能升降，同时胆汁、胰液才能随胃气下降入肠，反之则胆汁及肠内容物不循常道而上逆犯胃，从而引发本病，所以在治疗本病时，要谨守其病机、病位、病性、病势，抓住疏肝、和胃、降逆、利胆四个环节，尤其是利胆，临床上易被忽略。仅从前三环节入手，不给胆汁以出路，就违背了“六腑以通为用”的原则，往往收不到良好效果。现代医学主要从促进胃肠动力，保护粘膜，阻滞受体，抑制离子泵等方面入手，免不了抑制胆汁的分泌与排泄，而祖国医学认为胆汁的分泌是肝的一种正常生理功能，其排泄乃是胆腑功能的体现，故治疗除抑制胆汁过度分泌外，重在疏肝利胆。此外，因本病属慢性疾患，其病程长，病情复杂，在治疗中尤应注重饮食调养，以保证疗效，同时结合胃镜检查以利诊断及疗效判断。, 百拇医药