暑期门诊收获点滴
成都中医药大学临床医学院中医七年制96级李巧颖
暑期留校，有幸跟随段光周老师门诊。由于初次临证且时间甚短，还不能深刻体会段老师的学术思想及辨证思维方法。但于侍诊一侧的过程中，观察了不少病人及段老师的诊治经过，仍有所收获，有以下几方面的体会。
1辨证论治的体会
1 .1辨湿与热的关系暑期门诊常见
湿热病，而对湿热病的辨证除按课本上分清属上、中、下焦，卫、气、营、血层次以及是湿
偏重还是热偏重外，还应辨清湿与热的关系是因湿生热还是因热生湿。因湿生热是指由外而入或内生的湿邪，在体内阳气较充足的情况下，郁而化热，成为湿热病。明·赵献可说“阳盛则火旺，化为湿热”。因热生湿是指热蒸湿动，即《病机汇论·湿门》所说：“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则万物干燥，湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停而生湿也。”二者在症状上有类似之处，舌象上也同为舌红苔黄厚。但因湿生热者脾土为湿邪所伤，运化功能受到影响，故有不思饮食，纳差等表现，治宜清热化湿运脾。而因热生湿者，热邪才是根本原因。故对脾胃运化功能影响不大，表现为饮食尚可，治宜养阴清热。
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1.2辨治中恰当运用西医知识及现代科学知识在辨证中要突出中医优势和特色，但西医的长处和现代科学知识也应充分利用。同一疾病，了解其西医病理过程，可加强中医微观辨证或启迪辨证新思路。现代医学手段、知识(如生化检查、B超、CT等)对提高中医诊治的精确度和水平也有帮助。有一患者杨×，女，35岁。自述气紧(夜间需张口呼吸)，胃纳差，厌油，腹泻，脚肿，舌淡红苔薄白，脉细结。初次听此病人叙述时，但觉其心、肝、脾、肺、肾都有病状，感觉无从着手分析。段老师提示此病人为风湿性心脏病患者，已影响到右心室。遂结合西诊知识分析：风心病伴右心室肥大时，同时有肺循环瘀血和体循环瘀血。肺的瘀血水肿可使气体交换发生障碍，故气紧；体循环瘀血中胃肠道瘀血和肝瘀血引起消化吸收障碍，故厌油、腹泻；心衰引起心输出量减少和静脉回流障碍，则引起心性水肿。经过分析，当把握住病变的根本在心，已累及肝、肺、肾多个脏器。此病属中医“心痹”范畴，但患者心脏已发生器质性改变，攻也不宜，补也不宜，只能从改善临床症状，提高机体抵抗力和减轻患者痛苦着手，用药既要全面照顾，又不能过重。段老师在组方中结合对中药药理研究的一些成果选择用药。用银花、连翘控制感染(本病要稳定病情，首先要控制各种继发感染)，现代药理研究：银花、连翘均有广谱抗菌作用。针对心衰选用沙参、麦冬，药理研究沙参、麦冬有强心、抗心律失常及扩血管作用且作用缓和。针对瘀血用了活血化瘀行气的丹参、郁金、青皮等。针对水肿用了桑皮及香加皮。整个组方兼顾各受损脏器，又适于患者身体衰弱，虚不受补的情况。患者服药一段时间，各症状有所缓解，病情得到控制。通过这一病例，我体会到对西医及现代科学知识要“以我为主，为我所用”，合理的利用可提高辨证论治水平和临床疗效。
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2对治疗用药原则的体会
2.1治病求本辨证论治要取得良好疗效，须明确导致疾病当前证候的本质性原因，再针对此用药，从根本上解决问题。记得第二次跟门诊时见一病人，自述咽中有异物，吞之不下，咯之不出。我暗想：梅核气，半夏厚朴汤主之。但看段老师开的处方，却以补肾为主，行气、化痰的药很少，当时颇为不解。后来又见段老师用清营汤加减治疗一咳嗽患者，治疗咳嗽为主症的病，然方中治咳的药却甚少。多跟几次门诊后渐渐悟到：病人自述的症状及医生看见的舌象，摸到的脉象，都是疾病表现于外的现象。治病求本就不能仅针对症状用药，要透过这些现象抓住本质。如前面提到的清营汤加减治疗咳嗽，患者除咳嗽外，还有睡眠不佳，舌质深红。脉数等症状。仔细分析，其根本原因是营血份有热，而咳嗽又是营血份有热影响到肺部的一个表现，故治本必须从营血份有热着手。针对这个原因用药才能取得好的疗效。谨守病机，溯本求源即指此。
2.2通便以打破病理循环中焦是水湿运化、气机升降的枢纽，故中焦宜通。临证患者有大便干、不畅或秘结等症状，总以疏通胃肠为要。因大便是人体排除体内糟粕和毒素等代谢产物的途径。大便不通，一则影响水湿运化、气机升降，另外胃肠积滞及肠内异常代谢产物、细菌、毒素均可成为新的致病因素，使症状更加复，杂给正确辨治带来困难。如出现皮肤搔痒，自觉热往上冲，头昏胀，手心热等症状，临证常用行气、泻下、润肠等方法通便。打破此病理循环后则辨治更为准确。
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2.3遣药组方中，恰当运用反佐以
前总认为组方中运用反佐必须是病重邪甚时，以防药病格拒。临证看并不尽然。段老师在治一脾气虚患者时，于大组补气健脾药中就加了一味黄连作反佐；在治一血分有热的患者时，于大组清热解毒凉血药中加一味吴茱萸作反佐，效果都很不错。细想若只用大队性味相同的药，则易致偏留弊。有开无合，则正气耗伤；有合无开，则壅遏停滞；只升不降，可能会中气上逆；但一味沉降，又会损伤中气。在组方用药中，要有开有合，升降相因。反佐药的作用在于启动开合升降的枢纽，使药“动”起来，同时又制约药的偏性，从而起到很好的辅助作用。
假期跟随段老师门诊，除佩服他精当的医术外，对他的医德医风也颇为敬佩。门诊各种病人均有，而又以老年人居多。有的老人絮絮叨叨，从看病开始到处方完毕，一直说个不停，令我直想皱眉头。而段老师却总是耐心聆听，和蔼地对待每一位病人，这令我想起《大医精诚》里的话：“……不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩……普同一等，皆如至亲之想……”
相比之下，觉得甚感惭愧。看来，我要学的实在还太多太多。, 百拇医药
暑期留校，有幸跟随段光周老师门诊。由于初次临证且时间甚短，还不能深刻体会段老师的学术思想及辨证思维方法。但于侍诊一侧的过程中，观察了不少病人及段老师的诊治经过，仍有所收获，有以下几方面的体会。
1辨证论治的体会
1 .1辨湿与热的关系暑期门诊常见
湿热病，而对湿热病的辨证除按课本上分清属上、中、下焦，卫、气、营、血层次以及是湿
偏重还是热偏重外，还应辨清湿与热的关系是因湿生热还是因热生湿。因湿生热是指由外而入或内生的湿邪，在体内阳气较充足的情况下，郁而化热，成为湿热病。明·赵献可说“阳盛则火旺，化为湿热”。因热生湿是指热蒸湿动，即《病机汇论·湿门》所说：“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则万物干燥，湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停而生湿也。”二者在症状上有类似之处，舌象上也同为舌红苔黄厚。但因湿生热者脾土为湿邪所伤，运化功能受到影响，故有不思饮食，纳差等表现，治宜清热化湿运脾。而因热生湿者，热邪才是根本原因。故对脾胃运化功能影响不大，表现为饮食尚可，治宜养阴清热。
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1.2辨治中恰当运用西医知识及现代科学知识在辨证中要突出中医优势和特色，但西医的长处和现代科学知识也应充分利用。同一疾病，了解其西医病理过程，可加强中医微观辨证或启迪辨证新思路。现代医学手段、知识(如生化检查、B超、CT等)对提高中医诊治的精确度和水平也有帮助。有一患者杨×，女，35岁。自述气紧(夜间需张口呼吸)，胃纳差，厌油，腹泻，脚肿，舌淡红苔薄白，脉细结。初次听此病人叙述时，但觉其心、肝、脾、肺、肾都有病状，感觉无从着手分析。段老师提示此病人为风湿性心脏病患者，已影响到右心室。遂结合西诊知识分析：风心病伴右心室肥大时，同时有肺循环瘀血和体循环瘀血。肺的瘀血水肿可使气体交换发生障碍，故气紧；体循环瘀血中胃肠道瘀血和肝瘀血引起消化吸收障碍，故厌油、腹泻；心衰引起心输出量减少和静脉回流障碍，则引起心性水肿。经过分析，当把握住病变的根本在心，已累及肝、肺、肾多个脏器。此病属中医“心痹”范畴，但患者心脏已发生器质性改变，攻也不宜，补也不宜，只能从改善临床症状，提高机体抵抗力和减轻患者痛苦着手，用药既要全面照顾，又不能过重。段老师在组方中结合对中药药理研究的一些成果选择用药。用银花、连翘控制感染(本病要稳定病情，首先要控制各种继发感染)，现代药理研究：银花、连翘均有广谱抗菌作用。针对心衰选用沙参、麦冬，药理研究沙参、麦冬有强心、抗心律失常及扩血管作用且作用缓和。针对瘀血用了活血化瘀行气的丹参、郁金、青皮等。针对水肿用了桑皮及香加皮。整个组方兼顾各受损脏器，又适于患者身体衰弱，虚不受补的情况。患者服药一段时间，各症状有所缓解，病情得到控制。通过这一病例，我体会到对西医及现代科学知识要“以我为主，为我所用”，合理的利用可提高辨证论治水平和临床疗效。
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2对治疗用药原则的体会
2.1治病求本辨证论治要取得良好疗效，须明确导致疾病当前证候的本质性原因，再针对此用药，从根本上解决问题。记得第二次跟门诊时见一病人，自述咽中有异物，吞之不下，咯之不出。我暗想：梅核气，半夏厚朴汤主之。但看段老师开的处方，却以补肾为主，行气、化痰的药很少，当时颇为不解。后来又见段老师用清营汤加减治疗一咳嗽患者，治疗咳嗽为主症的病，然方中治咳的药却甚少。多跟几次门诊后渐渐悟到：病人自述的症状及医生看见的舌象，摸到的脉象，都是疾病表现于外的现象。治病求本就不能仅针对症状用药，要透过这些现象抓住本质。如前面提到的清营汤加减治疗咳嗽，患者除咳嗽外，还有睡眠不佳，舌质深红。脉数等症状。仔细分析，其根本原因是营血份有热，而咳嗽又是营血份有热影响到肺部的一个表现，故治本必须从营血份有热着手。针对这个原因用药才能取得好的疗效。谨守病机，溯本求源即指此。
2.2通便以打破病理循环中焦是水湿运化、气机升降的枢纽，故中焦宜通。临证患者有大便干、不畅或秘结等症状，总以疏通胃肠为要。因大便是人体排除体内糟粕和毒素等代谢产物的途径。大便不通，一则影响水湿运化、气机升降，另外胃肠积滞及肠内异常代谢产物、细菌、毒素均可成为新的致病因素，使症状更加复，杂给正确辨治带来困难。如出现皮肤搔痒，自觉热往上冲，头昏胀，手心热等症状，临证常用行气、泻下、润肠等方法通便。打破此病理循环后则辨治更为准确。
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2.3遣药组方中，恰当运用反佐以
前总认为组方中运用反佐必须是病重邪甚时，以防药病格拒。临证看并不尽然。段老师在治一脾气虚患者时，于大组补气健脾药中就加了一味黄连作反佐；在治一血分有热的患者时，于大组清热解毒凉血药中加一味吴茱萸作反佐，效果都很不错。细想若只用大队性味相同的药，则易致偏留弊。有开无合，则正气耗伤；有合无开，则壅遏停滞；只升不降，可能会中气上逆；但一味沉降，又会损伤中气。在组方用药中，要有开有合，升降相因。反佐药的作用在于启动开合升降的枢纽，使药“动”起来，同时又制约药的偏性，从而起到很好的辅助作用。
假期跟随段老师门诊，除佩服他精当的医术外，对他的医德医风也颇为敬佩。门诊各种病人均有，而又以老年人居多。有的老人絮絮叨叨，从看病开始到处方完毕，一直说个不停，令我直想皱眉头。而段老师却总是耐心聆听，和蔼地对待每一位病人，这令我想起《大医精诚》里的话：“……不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩……普同一等，皆如至亲之想……”
相比之下，觉得甚感惭愧。看来，我要学的实在还太多太多。, 百拇医药