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编号:10464688
失眠多因探 
http://www.100md.com 2004年9月12日 成都中医药大学
     成都中医药大学中西医结合99级

    张 桢

    提 要

    失眠是内科常见症状之一。其病因多、治疗慢,常使许 多患者苦不堪言,今旨从失眠症的原因不同从而导致的不同类型作鉴别诊断,并提出一定的 治则

    关键词

    失眠 病因 鉴诊

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    1 症状分析

    1。1 病名释义 

    失眠,在《黄帝内经》中称为“目不瞑”,“不得眠”、“不得卧”;《难经》称之为 “不寐”,并习而称之,“失眠”是其通常称法。失眠是指〖ZZ(〗经常性〖ZZ)〗的 睡眠减少,或不易入睡,或寐而易醒、醒后不能再睡,甚至彻夜不眠。但因天时寒热易频, 住处突然改变,或因精神刺激,思虑太过而致无法入睡,亦或睡前饮食兴奋性饮料等,而无 法入睡者,不属失眠病症。
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    12 病因探讨

    失眠,是一种症状,多种病因皆可诱发。虚者可致,实者可致;热者可致,寒者可致; 内伤七情可致,外因手术或服药亦可致。《温病条辨·下焦篇》汪按:“不寐之因甚多,有 阴虚不受阳纳者,有阳亢不入于阴者,有胆热者,有肝用不足者,有心气虚者,有心液虚者 ,有跷脉不和者,有痰饮扰心者。”总结各类医志,常见失眠症型主要有心阴亏虚不寐,心 肾不交不寐,心脾两虚不寐,胆虚气怯不寐,肝经郁热不寐,痰热扰心不寐,心火亢盛不寐 ,余热扰膈不寐等八种。其中前四种是虚证,后四者为实证。现试一一鉴别之。

    13〓各症鉴诊 

    心阴亏虚不寐者,盖心阴亏少不能敛阳而致君火动扰,以心悸而烦,手足心热,舌红少 津与不易入睡为主症。心肾不交不寐者,却由肾水不能上济心火而致心火偏盛无法入睡。该 症以五心烦热,腰膝酸软,遗精,舌红少苔加难以入睡为主症。心肾不交不寐与心阴亏虚不 寐的鉴别要点是:前者除心阴不足,心火偏旺外,不寐之症多较严重,甚或辗转反侧,彻夜 不眠,兼见头晕耳鸣,腰膝酸软,遗精等肾阴虚之症。在治则上,前者以滋补肾阴为主,后 者以养心神,滋心阴为主。心肾不交者,方宜黄连阿胶汤合交泰丸化裁,心阴亏虚者方用天 王补心丹加减。
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    心脾两虚不寐者,为心脾气血不足,血不养心而致,症见面色无华,倦怠懒言,气短, 舌淡苔薄,脉细弱。胆虚气怯不寐,由胆伤气怯,恐惧而不能入睡。症见恐惧而不可独睡, 寐而易醒,呕苦汁,舌质胖淡,脉弱而缓。辨证要点是心脾两虚者除难入睡外,另加一组脾 虚气血生化不足之症;而胆虚气怯者,为寐而易醒,心中惶恐,如人将捕之。在治则上, 心脾两虚应以健脾益气,养血安神为主,方用归脾汤、八珍汤加炒枣仁,远志,夜交藤等。 胆虚气怯者应从温胆益气宁神为主,方选肝胆两益汤,无忧汤等。

    肝经郁热不寐者,实、热症是也。盖由肝胆气郁化火而致。肝性条达,由恼怒而致肝郁 者,久必生火。亦或酒食不节,湿热聚之,蕴积化火。火热上炎,扰乱神明致阳不入阴,故 不寐。症见烦燥易怒,睡眠不宁,胸胁胀满,善太息,小便短赤,舌红、苔黄、脉弦数。痰 热扰心不寐,也是实症热症。多由脾运不健,或嗜食肥甘,聚湿酿痰,蕴化而为热。或热邪 入里,灼津烁液,酿之成痰,而痰扰心神所致。其不寐特点为睡眠不宁,多梦易醒,但兼热 之症如恶心呕吐,胸闷多痰,脉滑数等。肝胆郁热不寐者,治宜平肝潜阳,清肝益胆,泻火 安神;方用龙胆泻肝汤,清胆竹茹汤加龙齿、珍珠母、磁石之属;痰热扰心不寐,治宜化痰 清热,安神泻火,方选导痰汤加味,黄连温胆汤。
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    心火亢盛不寐者,多由烦劳伤心,心火独盛,心神不守,故失眠多梦而见胸中烦热。症 见心悸怔忡,面赤口苦,口舌生疮,小便短赤疼痛,舌尖红,脉数,有力。治宜泻火清心, 安神导热,方以导赤散送服朱砂安神丸。余热扰膈者,多由温热后期,邪热入营而传至膈肋 ,故失眠而心烦,症见虚烦不宁,胸膈窒闷,嘈杂似饥,舌质红,苔薄黄,脉细数。治宜清 热除烦,多用竹叶石膏汤,栀子豉汤。 2 临床医案 

    2.1 治则总结

    不寐一症虽病因多种多样,但总的说来掌握其辨证要点,准确的辨证应是不难做到的。 首先,其有虚实之异,临症首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足,不寐多为渐致,证有 血虚、阴虚、气虚的不同,而以阴血虚者为多见,治疗以扶正为主,兼以安神。凡实证不寐 者,多是邪扰心神,不寐多为暴起,其表现为不易入睡,卧起不安,证有郁热、心火、痰热 等区分。治疗以清热泻火,清热化痰诸法,邪祛则神自安。正如《景岳全书·不寐》云:“ 不寐虽病有不一,然惟在邪正二字则尽之矣。盖寐未乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则 不寐。其所以不安者,一由邪之扰,一由营气不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”
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    对不寐的不同类型,大致提出如下治则:(1)通宵不寐者,宜安卧如神汤。(2)寐后即惊 醒者,宜鳖甲羌活汤。(3)虚火上逆,烦不得卧者,宜栀子豉汤,下朱砂安神丸。不应,用 益无散加牛黄。更不应,用补中益气汤下朱砂安神丸,间进六味丸。(4)虚劳烦心不得眠者 ,宜养心汤、酸枣仁汤,或用酸枣仁二两,炒研,水煎绞取汁,下未二合,煮糜,加生地汁 五钱,更煮过,时时服之。(5)肝虚惊悸不寐者,宜四君子汤加白芍药、枣仁;若肝虚而邪 气袭之,致魂不守舍,怒益不寐者,宜珍珠母丸。(6)气虚不寐者,宜六君子汤加枣仁、黄 芪。(7)年高之人不寐者,宜四君子汤加枣仁、黄芪。(8)心胆虚怯,触事易惊,梦多不祥, 虚烦不寐者,宜温胆汤。(9)劳心过多而不寐者,宜远志丸加枣仁、柏子仁、朱砂、乳香为 衣,或用加味温胆汤。(10)病后及汗下后与溃疡不得眠者,属血不养心,宜人参、茯苓、枣 仁、陈皮、麦冬、圆眼之属,有火脉数口干者,加知母、川连、竹茹;心烦者,用炒黑山栀 ;大病后虚烦不寐者,宜二陈汤加芡实、竹茹。(11)不寐服食安神补心药不效者,必因五志 不伸,生痰聚饮,结于中焦,上侵于脑,故神不凝合,宜《灵枢》半夏汤或导痰汤加菖蒲, 涤其痰饮,则阴阳通而可寐。(12)失志郁抑,痰涎沃心,怔忡不寐者,宜温胆汤,或加味温 胆汤,加味二陈汤。(13)癫狂病发,痰火壅盛不寐者,宜辰砂散。(14)痰在胆经,神不归舍 者,宜温胆汤减竹茹一半,加炒酸枣仁、天南星各一钱,下青灵丹。(15)妇人肥盛多郁不得 眠者,亦宜从郁结痰火治,用温胆汤,半夏曲(用猪胆汁炒过)加柴胡三钱,炒枣仁一钱五分 。
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    2.2 病案分析 

    《续名医类案》:例一〓孙文垣治潘景宇内人。后半夜不眠,两太阳及眉棱骨痛,面黄 肌瘦, 大便溏,稍劳则体热,四肢无力。其脉左寸洪滑,自春至秋皆然。此由脾虚,肝心二经火盛 然也。先用四君子,加酒连柴胡扁豆泽泻滑石调理,夜与钱仲阳安神丸,灯心汤下。服八日 得睡,两太阳亦不痛。继用六君子,加黄芪、秦艽、柴胡、泽泻、当归、白芍、黄柏全安。 

    这是一例典型的肝火上炎,热扰心神而不得寐的病例。属热证,实证,治法以平肝潜阳 ,泻火安神为主。果愈。

    例二 卢不远治闻子将母,冬月心忽然如散而沉下,便不得睡,九三月矣,脉之,独左 关弱不能应指。以为肝虚,须补其母。当立春始安。用熟地为君,茯苓、枣仁、当归、人参 、防风、远志佐之,服二十帖,至期愈。子将问心散不寐,似属心经,所反以肝肾药见效? 而立春始应。曰,此得之脉也。《经》曰:“肝不足则恐,恐则气下”,虽情志无恐惧,而 气象似之。 据脉按证,肝虚无疑。因肝不足,故先令而痰作,补水生木。待时而无气乃复也。岂得以心 散便属心经?是非心散。乃心见身中气散之象耳。则散者为病,见散者非病。设心自病,又 安能自见其散哉?
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    这是一个典型的虚证而致不眠的病例。由切脉得肝阴亏虚,并在春季用补水涵木之法, 使虚者得以补全,故愈。但从上例也可看出,准确的辨证是正确处方的前提条件,也是是否 能治愈疾病的关键。

    例三 张玉路治一少年因恐虑两月不卧,服安神补心药无算。与以温胆汤倍半夏柴胡。 一剂顿卧两昼夜。竟而霍然。一人遗精烦扰不得卧,与六味丸料加枣仁。数服而安,寝如 常。

    上两人前者为胆虚气怯,后者为肾阴不足,心肾不交。各依其法而治之,痊愈。 3 西医的相关看法 

    由于最近睡眠研究的进步,睡眠障碍正被统合叫做睡眠觉醒障碍这种更广泛的概念。如 在1979年美洲的分类基准为:A睡眠开始及持续的障碍;B有睡眠过多的障碍;CCinca diam Rhythm的障碍;D睡眠时异常行为。大部分失眠症属上述的A项。其造成的主要原因 有:①环境的改变。②持续性不安与纠葛引起的神经性失眠。③抑郁病,分裂症等内因性精 神病附带失眠。④脑器质损伤、内分泌疾病、药物、酒精引起的失眠等。其现象型有:①入 睡困难。②中途睡醒。③一大早睡醒。其中,神经症性失眠特症为①,抑郁病为③。主要治 疗手段是:①精神疗法②看护、预防等治疗③药物治疗。常用药剂有①Benzothiazepin系的 稳和精神安定剂。②非巴比士酸剂。③巴比士酸剂等。其中①类药物毒性较低。 4 对失眠症的预防与护理
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    《内经》有云:不治已病治未病,不治已乱治未乱。故而,失眠症和其它病症一样,宜 防不宜治。通过多方面的探求病因与分析症候类型,我们当从以下几方面入手预防失眠症的 出现:

    一、《养生余录》:濯足而卧,睡卧勿覆头,因古人早已注意到,其与饮食衣被、睡姿 等有密切关系。如《寿世保元》引《千金方》睡诀云:睡则必侧,觉正而伸,早晚以时,先 睡心,后睡眠。《老老恒言》:“愚谓寐有操纵二法,操者,如贯想头顶,默数息息,近观 丹田之类,使心有所着,乃不纷驰,庶可获寐;纵者,住其心,心游思于杳渺无联之区,亦 可 渐入朦胧之境。”以上论述,始自睡前准备,次而睡眠姿式,终至宁神入眠,皆有记载。

    二、尽量消除精神刺激,保持心情舒畅,清心寡欲,防止情志方面不良刺激。

    三、养成睡前好习惯,如不过于思考。早睡早起,有规律的作息,睡前洗足。

, 百拇医药     四、注意饮食。宜清淡,不宜肥甘厚味,或饮用有兴奋性的饮料。加强体育锻炼,劳逸 结合。

    相信能依上述四条照作的人,定会身体健康,也不必受这不眠之苦了。

    参考文献

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    1姚乃礼主编.中医症状鉴别诊断学.第二版.人民卫生出版社,2000,3.

    2黄文东主编.中国医学百科全书.上海科学技术出版社,1989.12.

    3谢观系编.中国医学大辞典.中国中医药出版社,1994,5.

    4清.魏之秀.续名医类案.人民卫生出版社,1982.

    (编辑/周海燕), 百拇医药