急性心肌梗死后心源性休克患者早期发生急性肾功能衰竭与预后的关系
吴海云 王士雯 赵玉生 许强 朱姝
【摘要】 目的 了解急性心肌梗死后心源性休克患者中早期发生急性肾功能衰竭与预后的关系。方法回顾性分析解放军总医院1993—2003年因急性心肌梗死或冠心病心绞痛住院、并出现心源性休克患者的临床资料。以24 h内是否出现急性肾功能衰竭为标准，比较其住院期间病死率；并采用多元logistic回归分析，评估早期发生急性肾功能衰竭对患者预后的影响。结果 172例患者中，51例(30%)于24 h内出现急性肾功能衰竭。早期是否发生急性肾功能衰竭患者的住院病死率分别为90%(46/51例)和56% (68/121例)。逐步回归分析表明，早期发生急性肾功能衰竭是影响急性心肌梗死后心源性休克患者预后的独立因素，相对危险度(OR)＝6.7,95%可信区间为2.5~18.0，P<0.001。结论急性心肌梗死后心源性休克患者，早期急性肾功能衰竭的发生与患者住院病死率显著相关，可作为判断患者预后不良的指标。
【关键词】 心肌梗死； 心源性休克； 肾功能衰竭，急性； 预后
, 百拇医药
Prognostic significance of early acute renal failure in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction
WU Hai-yun, WANG Shi-wen, ZHAO Yu-sheng,XU Qiang, ZHU Shu.
Institute of Geriatric Cardiology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
【Abstract】Objective To investigate the relationship between early developed acute renal failure and the prognosis of patients with cardiogenic shock after myocardial infarction. Methods All patients who were consecutively to the General Hospital of PLA from 1993 to 2003 admitted with the diagnosis of acute myocardial infarction or unstable angina in the state of cardiogenic shock were enrolled. In-hospital mortality was compared between patients with and without early (<24 hours after onset of shock) developed acute renal failure. Multivariate logistic regression analysis was performed to assess the impact of acute renal failure on the prognosis of these patients. Results Fifty-one (30%) of 172 patients developed acute renal failure within 24 hours after the onset of shock. In-hospital mortality in patients with and without acute renal failure were 90%(46/51 cases) and 56%(68/121 cases), respectively. Multivariate logistic regression analysis identified acute renal failure as an independent predictor of mortality (odds ratio=6.5; 95% confidenceinterval: 2.5-18.0; P<0.001). Conclusion Acute renal failure is common in patients with cardiogenic shock and strongly associated with in-hospital mortality.
, 百拇医药
【Key words】 myocardial infarction; cardiogenic shock; acute renal failure; prognosis
心源性休克是急性心肌梗死(心梗)患者的严重并发症，约90%发生在患者住院期间，是住院心梗患者死亡的主要原因(1)。近年研究表明，对其中部分患者采用早期血运重建治疗可降低其死亡率 (2)。因此，对这些患者进行危险分层，有助于尽早对患者的治疗方法进行个体化选择。急性肾功能衰竭(肾衰)可影响多种危重患者的预后(3)，但与急性心梗后心源性休克患者预后的关系尚未明确。我们对近10余年来解放军总医院收治的急性心梗合并心源性休克病例进行回顾性分析，以期了解急性肾衰的发生率及其与患者预后的关系。
1 资料与方法
1.1 资料收集
1.1.1 病例纳入标准：研究时纳入所有于1993—2003年以“急性心梗”为诊断入院，或虽以“冠心病心绞痛”为诊断入院，但在住院期间出现心源性休克，且符合急性心梗心肌酶学诊断标准的患者。分析其病历资料，以住院期间病死计算病死率。
, 百拇医药
1.1.2 排除标准：①起病前由各种病因导致慢性充血性心力衰竭(心衰)且已处于终末期的患者；②终末期慢性肾衰患者；③因冠状动脉(冠脉)介入性治疗并发症而引起的休克。
1.2 心源性休克判断：需符合以下2条标准：①收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并持续30 min以上；和(或)需持续静脉注射儿茶酚胺类升压药以维持血压；②有重要脏器灌注不足的临床表现，如皮肤苍白、四肢发绀、少尿或神经精神症状等。
1.3 急性肾衰的判断：需符合以下2条标准：①尿量<20 ml/h；②原肾功能正常者，血肌酐(SCr)水平>176.8 μmol/L，且24 h内升高>44.2 μmol/L；原有慢性肾功能不全者，SCr水平较基础值(发生心源性休克前)升高>50%。其发生时期以出现心源性休克的时间为标准计算，主要依据采集静脉血标本时间，其次参考少尿或无尿出现的时间，以24 h内出现者为标准。如因病历资料不全无法判断者，不列入统计分析。
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1.4 心源性休克治疗方法：包括补液、血管活性药物、主动脉内球囊反搏术、机械通气、静脉药物溶栓、紧急经皮冠脉介入性治疗等。对部分合并急性肾衰的患者采用持续静-静脉血液滤过(CVVH)或血液透析治疗。
1.5 统计学分析：计量检测数据以均数±标准差(x±s)表示。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。为分析不同因素对患者预后的独立影响，采用Logistic回归分析，以P值0.05为标准对各变量予以逐步引入或剔除。统计分析使用stata7.0软件。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般临床资料：符合纳入标准的患者共2 248例，其中合并心源性休克者216例，心源性休克发生率为10%；死亡131例，病死率为61%。符合上述统计分析纳入标准者172例，其中死亡114例，病死率为66%，172例患者一般临床资料见表1。
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2.2 急性肾衰与患者预后的关系：172例患者中，51例(30%)于心源性休克发生后24 h内出现急性肾衰，其中46例死亡，病死率为90%；而未发生急性肾衰者有121例，死亡68例，其病死率为56%；两组病死率比较未发现差异有统计学意义(χ2＝3.5，P＝0.06)。但住院期间Kaplan-Meier生存概率曲线(图1)经log-rank检验，两组患者间差异有统计学意义(P<0.01)。
为进一步明确早期发生急性肾衰对患者住院期间病死率的影响，分析两组早期是否发生急性肾衰患者的临床资料(表2)。采用逐步logistic回归方法进行分析，结果显示，只有早期发生急性肾衰是影响患者住院期间病死率的独立因素，其相对危险度(OR)＝6.7，95%可信区间2.5~18.0，P<0.001；而性别、年龄、左心衰史、心梗史、糖尿病史、静脉溶栓治疗或经皮冠脉内介入治疗等对患者住院期间病死率的影响均无统计学意义。
3 讨 论
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急性心梗后出现心源性休克，通常提示患者有大面积心肌坏死，或出现了心脏机械性合并症，如乳头肌断裂、室间隔或左室游离壁穿孔等，因此预后凶险(4)。20世纪70年代以前报道的近期死亡率均在70%~80%以上，但至90年代后，主要由于早期血运重建治疗的广泛开展，在大型医疗中心，其死亡率已降至50%~60% (1)。既往研究提示，与患者预后相关的因素包括年龄、性别、糖尿病史、血清心肌酶峰值、心脏指数、梗死相关动脉的开通情况以及早期血运重建治疗等 (5)。我院近11年来救治的急性心梗合并心源性休克患者总病死率为61%，与近年报道的结果相似。对急性肾衰与心源性休克的关系目前研究不多。第一届关于使用链激酶与组织型纤溶酶原激活剂治疗冠脉阻塞的国际研究(GUSTO-Ⅰ)表明，患者出现无尿或少尿是预后不良的指征 (5)。在SHOCK研究中，早期采用和未采用冠脉内介入或冠脉搭桥手术行血运重建治疗的患者中，分别有13%和24%出现急性肾衰 (2)。本组患者中有30%在休克发生后24 h内出现急性肾衰，可能与只有少数患者得到了早期介入性血运重建治疗有关。另外，SHOCK研究中除外了高龄和垂危的患者，而我们的研究中纳入的患者是非选择性的。Koreny等 (6)报道的一组病例，虽然有65%的患者接受了血运重建治疗，仍有高达33%的患者早期发生了急性肾功能衰竭，与我们的结果相似。急性肾衰与多种危重病的不良预后相关，但对其与心源性休克患者预后的关系目前尚不明确。本研究中，急性心梗合并心源性休克早期是否发生急性肾衰者的病死率分别为90%和56%，虽然可能由于样本量较小，χ2检验未发现其差异有统计学意义，但Kaplan-Meier生存概率曲线和多因素分析表明，急性肾衰是患者住院期间病死率的独立影响因素。本研究尚未发现年龄、性别、血运重建治疗等与患者的病死率有显著相关性，亦可能主要与样本量偏小有关。通常认为，急性肾衰的出现表示患者基础疾病严重，其肾衰本身对患者预后无显著影响 (7,8)。但近年有研究显示，肾功能不全本身可能会影响多种疾病，包括慢性心衰患者的预后 (7，8)。因此，对心源性休克合并急性肾衰患者采用肾脏替代性治疗，如血液透析、血液滤过等，能否改善患者的近期预后，值得进一步研究。本研究有13例患者采用CVVH治疗，因病例数少，未能分析其对患者病死率的影响。总之，本研究结果表明，急性心梗合并心源性休克患者，常常在休克发生后的早期即出现急性肾衰，后者与患者住院期间病死率显著相关，可作为判断疾病预后不良的独立预测指标。
, 百拇医药
参考文献
1 Goldberg R J,Samad N A,Yarzebski J, et al.Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction(J).N Engl J Med,1999,340:1162-1168.
2 Hochman J S,Sleeper L A,Webb J G,et al.Early revasculari zation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK investigator:should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock(J).N Engl J Med,1999,341:625-634.
, http://www.100md.com
3 Levy E M,Viscoli C M,Horwitz R I.The effect of acute renal failure on mortality:a cohort analysisS.JAMA,1996,275:1489-1494.
4 Berger P B,Tuttle R H,Holmes D R Jr,et al.One-year survival among patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock,and its relation to early revascularization: results from the GUSTO-Ⅰ trial(J).Circulation,1999,99: 873-878.
5 Hasdai D,Holmes D R Jr,Calif R M,et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:predictors of death.The GUSTO-Ⅰinvestigators:global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occlude coronary arteries(J).Am Heart J,1999,138:368-684.
, 百拇医药
6 Koreny M,Karth G D,Geppert A,et al.Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first 24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction(J). Am J Med,2002,112:115-119.
7 柴文昭，杜斌，莫小丽，等.危重患者急性肾功能不全死亡相关因素分析(J).中国危重病急救医学，2003,15：563-565.
8 Hillege H L,Girbes A R,de Kam P J,et al.Renal function,neurohormonal activation and survival in patients with chronic heart failure(J). Circulation, 2000,102:203-210.
作者单位：100853 北京，解放军总医院老年心血管病研究所
作者简介：吴海云(1964-)，男(汉族)，江西省余干县人，在读医学博士，副主任医师，主要从事老年心血管病临床救治和老年多器官功能不全临床研究工作。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 了解急性心肌梗死后心源性休克患者中早期发生急性肾功能衰竭与预后的关系。方法回顾性分析解放军总医院1993—2003年因急性心肌梗死或冠心病心绞痛住院、并出现心源性休克患者的临床资料。以24 h内是否出现急性肾功能衰竭为标准，比较其住院期间病死率；并采用多元logistic回归分析，评估早期发生急性肾功能衰竭对患者预后的影响。结果 172例患者中，51例(30%)于24 h内出现急性肾功能衰竭。早期是否发生急性肾功能衰竭患者的住院病死率分别为90%(46/51例)和56% (68/121例)。逐步回归分析表明，早期发生急性肾功能衰竭是影响急性心肌梗死后心源性休克患者预后的独立因素，相对危险度(OR)＝6.7,95%可信区间为2.5~18.0，P<0.001。结论急性心肌梗死后心源性休克患者，早期急性肾功能衰竭的发生与患者住院病死率显著相关，可作为判断患者预后不良的指标。
【关键词】 心肌梗死； 心源性休克； 肾功能衰竭，急性； 预后
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Prognostic significance of early acute renal failure in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction
WU Hai-yun, WANG Shi-wen, ZHAO Yu-sheng,XU Qiang, ZHU Shu.
Institute of Geriatric Cardiology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
【Abstract】Objective To investigate the relationship between early developed acute renal failure and the prognosis of patients with cardiogenic shock after myocardial infarction. Methods All patients who were consecutively to the General Hospital of PLA from 1993 to 2003 admitted with the diagnosis of acute myocardial infarction or unstable angina in the state of cardiogenic shock were enrolled. In-hospital mortality was compared between patients with and without early (<24 hours after onset of shock) developed acute renal failure. Multivariate logistic regression analysis was performed to assess the impact of acute renal failure on the prognosis of these patients. Results Fifty-one (30%) of 172 patients developed acute renal failure within 24 hours after the onset of shock. In-hospital mortality in patients with and without acute renal failure were 90%(46/51 cases) and 56%(68/121 cases), respectively. Multivariate logistic regression analysis identified acute renal failure as an independent predictor of mortality (odds ratio=6.5; 95% confidenceinterval: 2.5-18.0; P<0.001). Conclusion Acute renal failure is common in patients with cardiogenic shock and strongly associated with in-hospital mortality.
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【Key words】 myocardial infarction; cardiogenic shock; acute renal failure; prognosis
心源性休克是急性心肌梗死(心梗)患者的严重并发症，约90%发生在患者住院期间，是住院心梗患者死亡的主要原因(1)。近年研究表明，对其中部分患者采用早期血运重建治疗可降低其死亡率 (2)。因此，对这些患者进行危险分层，有助于尽早对患者的治疗方法进行个体化选择。急性肾功能衰竭(肾衰)可影响多种危重患者的预后(3)，但与急性心梗后心源性休克患者预后的关系尚未明确。我们对近10余年来解放军总医院收治的急性心梗合并心源性休克病例进行回顾性分析，以期了解急性肾衰的发生率及其与患者预后的关系。
1 资料与方法
1.1 资料收集
1.1.1 病例纳入标准：研究时纳入所有于1993—2003年以“急性心梗”为诊断入院，或虽以“冠心病心绞痛”为诊断入院，但在住院期间出现心源性休克，且符合急性心梗心肌酶学诊断标准的患者。分析其病历资料，以住院期间病死计算病死率。
, 百拇医药
1.1.2 排除标准：①起病前由各种病因导致慢性充血性心力衰竭(心衰)且已处于终末期的患者；②终末期慢性肾衰患者；③因冠状动脉(冠脉)介入性治疗并发症而引起的休克。
1.2 心源性休克判断：需符合以下2条标准：①收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并持续30 min以上；和(或)需持续静脉注射儿茶酚胺类升压药以维持血压；②有重要脏器灌注不足的临床表现，如皮肤苍白、四肢发绀、少尿或神经精神症状等。
1.3 急性肾衰的判断：需符合以下2条标准：①尿量<20 ml/h；②原肾功能正常者，血肌酐(SCr)水平>176.8 μmol/L，且24 h内升高>44.2 μmol/L；原有慢性肾功能不全者，SCr水平较基础值(发生心源性休克前)升高>50%。其发生时期以出现心源性休克的时间为标准计算，主要依据采集静脉血标本时间，其次参考少尿或无尿出现的时间，以24 h内出现者为标准。如因病历资料不全无法判断者，不列入统计分析。
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1.4 心源性休克治疗方法：包括补液、血管活性药物、主动脉内球囊反搏术、机械通气、静脉药物溶栓、紧急经皮冠脉介入性治疗等。对部分合并急性肾衰的患者采用持续静-静脉血液滤过(CVVH)或血液透析治疗。
1.5 统计学分析：计量检测数据以均数±标准差(x±s)表示。计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。为分析不同因素对患者预后的独立影响，采用Logistic回归分析，以P值0.05为标准对各变量予以逐步引入或剔除。统计分析使用stata7.0软件。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般临床资料：符合纳入标准的患者共2 248例，其中合并心源性休克者216例，心源性休克发生率为10%；死亡131例，病死率为61%。符合上述统计分析纳入标准者172例，其中死亡114例，病死率为66%，172例患者一般临床资料见表1。
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2.2 急性肾衰与患者预后的关系：172例患者中，51例(30%)于心源性休克发生后24 h内出现急性肾衰，其中46例死亡，病死率为90%；而未发生急性肾衰者有121例，死亡68例，其病死率为56%；两组病死率比较未发现差异有统计学意义(χ2＝3.5，P＝0.06)。但住院期间Kaplan-Meier生存概率曲线(图1)经log-rank检验，两组患者间差异有统计学意义(P<0.01)。
为进一步明确早期发生急性肾衰对患者住院期间病死率的影响，分析两组早期是否发生急性肾衰患者的临床资料(表2)。采用逐步logistic回归方法进行分析，结果显示，只有早期发生急性肾衰是影响患者住院期间病死率的独立因素，其相对危险度(OR)＝6.7，95%可信区间2.5~18.0，P<0.001；而性别、年龄、左心衰史、心梗史、糖尿病史、静脉溶栓治疗或经皮冠脉内介入治疗等对患者住院期间病死率的影响均无统计学意义。
3 讨 论
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急性心梗后出现心源性休克，通常提示患者有大面积心肌坏死，或出现了心脏机械性合并症，如乳头肌断裂、室间隔或左室游离壁穿孔等，因此预后凶险(4)。20世纪70年代以前报道的近期死亡率均在70%~80%以上，但至90年代后，主要由于早期血运重建治疗的广泛开展，在大型医疗中心，其死亡率已降至50%~60% (1)。既往研究提示，与患者预后相关的因素包括年龄、性别、糖尿病史、血清心肌酶峰值、心脏指数、梗死相关动脉的开通情况以及早期血运重建治疗等 (5)。我院近11年来救治的急性心梗合并心源性休克患者总病死率为61%，与近年报道的结果相似。对急性肾衰与心源性休克的关系目前研究不多。第一届关于使用链激酶与组织型纤溶酶原激活剂治疗冠脉阻塞的国际研究(GUSTO-Ⅰ)表明，患者出现无尿或少尿是预后不良的指征 (5)。在SHOCK研究中，早期采用和未采用冠脉内介入或冠脉搭桥手术行血运重建治疗的患者中，分别有13%和24%出现急性肾衰 (2)。本组患者中有30%在休克发生后24 h内出现急性肾衰，可能与只有少数患者得到了早期介入性血运重建治疗有关。另外，SHOCK研究中除外了高龄和垂危的患者，而我们的研究中纳入的患者是非选择性的。Koreny等 (6)报道的一组病例，虽然有65%的患者接受了血运重建治疗，仍有高达33%的患者早期发生了急性肾功能衰竭，与我们的结果相似。急性肾衰与多种危重病的不良预后相关，但对其与心源性休克患者预后的关系目前尚不明确。本研究中，急性心梗合并心源性休克早期是否发生急性肾衰者的病死率分别为90%和56%，虽然可能由于样本量较小，χ2检验未发现其差异有统计学意义，但Kaplan-Meier生存概率曲线和多因素分析表明，急性肾衰是患者住院期间病死率的独立影响因素。本研究尚未发现年龄、性别、血运重建治疗等与患者的病死率有显著相关性，亦可能主要与样本量偏小有关。通常认为，急性肾衰的出现表示患者基础疾病严重，其肾衰本身对患者预后无显著影响 (7,8)。但近年有研究显示，肾功能不全本身可能会影响多种疾病，包括慢性心衰患者的预后 (7，8)。因此，对心源性休克合并急性肾衰患者采用肾脏替代性治疗，如血液透析、血液滤过等，能否改善患者的近期预后，值得进一步研究。本研究有13例患者采用CVVH治疗，因病例数少，未能分析其对患者病死率的影响。总之，本研究结果表明，急性心梗合并心源性休克患者，常常在休克发生后的早期即出现急性肾衰，后者与患者住院期间病死率显著相关，可作为判断疾病预后不良的独立预测指标。
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参考文献
1 Goldberg R J,Samad N A,Yarzebski J, et al.Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction(J).N Engl J Med,1999,340:1162-1168.
2 Hochman J S,Sleeper L A,Webb J G,et al.Early revasculari zation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK investigator:should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock(J).N Engl J Med,1999,341:625-634.
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3 Levy E M,Viscoli C M,Horwitz R I.The effect of acute renal failure on mortality:a cohort analysisS.JAMA,1996,275:1489-1494.
4 Berger P B,Tuttle R H,Holmes D R Jr,et al.One-year survival among patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock,and its relation to early revascularization: results from the GUSTO-Ⅰ trial(J).Circulation,1999,99: 873-878.
5 Hasdai D,Holmes D R Jr,Calif R M,et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:predictors of death.The GUSTO-Ⅰinvestigators:global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occlude coronary arteries(J).Am Heart J,1999,138:368-684.
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6 Koreny M,Karth G D,Geppert A,et al.Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first 24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction(J). Am J Med,2002,112:115-119.
7 柴文昭，杜斌，莫小丽，等.危重患者急性肾功能不全死亡相关因素分析(J).中国危重病急救医学，2003,15：563-565.
8 Hillege H L,Girbes A R,de Kam P J,et al.Renal function,neurohormonal activation and survival in patients with chronic heart failure(J). Circulation, 2000,102:203-210.
作者单位：100853 北京，解放军总医院老年心血管病研究所
作者简介：吴海云(1964-)，男(汉族)，江西省余干县人，在读医学博士，副主任医师，主要从事老年心血管病临床救治和老年多器官功能不全临床研究工作。, http://www.100md.com