重症高血压脑出血术后早期营养支持的临床研究
张建军 董伟峰 顾水均 张俊 宣宏飞 谢仁龙
【摘要】 目的 探讨重症高血压脑出血(HICH)术后患者早期营养支持的临床意义以及不同营养方法的合理性。方法 将107例临床格拉斯哥昏迷评分6~8分的HICH术后患者随机分成早期肠内营养组(EEN,n=38)、肠外营养组(EPN,n=35)和传统治疗对照组(n=34)。术后48 h内给予不同方法的营养支持，观察3组治疗后相关营养指标的变化、临床并发症发生情况及3周后的治疗效果。结果 术后1周时，EEN组和EPN组血清白蛋白、血红蛋白等指标优于对照组(P<0.05)；2周时，3组营养指标虽有高低，统计学上无显著性差异(P>0.05)；EPN组和对照组并发症发生率高于EEN组(P<0.05或P<0.01)；3个月后按日常生活能力(ADL)评定预后，EEN组优于EPN组和对照组(P<0.005)。结论重症HICH术后患者能够从EEN中接受机体所需要的营养成分，减少并发症发生，提高疗效而改善预后。
【关键词】 高血压； 脑出血； 手术; 肠营养； 胃肠外营养
, 百拇医药
Clinical study on the early nutrition support in postoperative patients with critical hypertensive intracerebral hemorrhage
ZHANG Jian-jun, DONG Wei-feng, GU Shui-jun, ZHANG Jun, XUAN Hong-fei, XIE Ren-long. Department of Neurosurgery, Xiaoshan First People's Hospital, Hangzhou 311201, Zhejiang, China
【Abstract】Objective To investigate the clinical significance of early nutritional support for patients with critical hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) in a critical condition after operation, and the rationale of different methods of nutritional support. Methods One hundred and seven HICH patients after operation with Glasgow coma score(GCS) 6-8 were randomly divided into three groups: early enteral nutrition(EEN) group(38 cases);early parenteral nutrition(EPN) group(35 cases),conventional treatment controls(34 cases). They were given different nutritionalsupports 48 hours after operation. Changes in nutritional parameters and the clinical complications in three groups after treatment were observed, and the treatment effects after 3 months were compared. Results At the end of first week after operation, nutrition parameters including albmin(ALb), hemoglobin(Hgb) in EEN and EPN groups were better than those in control group(P<0.05); at the end of second week, they were differences among three groups but without statistical significance (P>0.05). The complications were higher in EPN and control groups(P<0.05 or P<0.01). The outcome was assessed 3 months after the operation in term of activity of daily life(ADL), and the result was better in EEN group than that in EPN and control groups(P<0.005). Conclusion Postoperative HICH patients in critical condition could be benifited with EEN, and complications could bereduced with improved prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 hypertension; cerebral hemorrhage； operation; enteral nutrition; parenteral nutrition
近年来，营养支持尤其是肠内营养支持(enter nutrition,EN)在神经外科创伤及手术患者中的应用越来越受到重视，已被纳入神经外科危重患者的治疗方案中 (1)。而高血压脑出血(hypertensive intra cerebral hemorrhage,HICH)患者的早期外科手术治疗也在抢救患者的生命中起到强大的作用，得到临床上的广泛认同 (2)。但有关HICH术后患者的早期营养支持方面的研究国内鲜有报道。我科2001—2003年进行了重症HICH术后患者早期营养支持的研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准：①发病后24 h内来院首诊并行手术、格拉斯哥昏迷评分(GCS)6~8分；②年龄40~70岁，有高血压病史1年以上；③除外其他脑出血疾病，如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血及单纯脑室出血患者；④病前无严重影响营养代谢的疾病，如1型糖尿病、甲状腺功能亢进、肾功能不全、胃肠功能不全等；⑤生存期≥3周。共107例患者符合以上标准，其中男76例，女31例；年龄41～83岁，平均(59.6±13.1)岁。GCS评分：6分38例，7分41例，8分28例。
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1.2 分组方法：按随机数字表法分组。早期肠内营养组(early enteral nutrition，EEN,n=38)于伤后48 h内经鼻胃管、鼻空肠管和经皮内镜胃空肠造瘘术予以肠内营养。早期胃肠外营养组(early parenteral nutrition,EPN,n=35)于伤后48 h内予以肠外营养。对照组(n=34)，采用传统的延迟性胃肠内营养。各组患者在性别、年龄、病情、GCS评分以及手术时间和手术方式上经统计学处理无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性(表1)。
1.3 营养方法：用Harris-Benedict公式推算静息代谢消耗(BEE)，根据患者BEE计算每日热量供应，即BEE×应激数×75%，并将应激系数按患者病情轻重定为1.1、1.3和1.5。EEN组采用能全力，有明显高血糖者用瑞代，经人工喂养道进入，全量为(2 000±500)ml/d。EPN组热量供给中糖与脂肪比例设为6∶4，25%~40%的热量由脂类供给，氮的摄入量为1.5~2.2 g·kg -1·d -1 (3)，按比例加入胰岛素、微量元素、维生素、水及电解质配制成全营养混合液(TNA)经深静脉每日滴入。对照组术后5 d出现肠鸣音时鼻饲医院营养室配制或由家属自制的流汁食物。
, 百拇医药
1.4 观察指标：①血生化指标的检测包括血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、谷-丙转氨酶(GPT)、血尿素氮(BUN)、血糖(Glu)及甘油三酯(TG)。检测时间为各组营养支持前及治疗后1、7和14 d，均在清晨采取外周静脉血。②观察各组治疗过程中胃内潴留、肠鸣音、呕吐等情况，及时调整流速，同时观察3组消化道出血、排便时间及并发症发生情况。3个月后按日常生活能力(activity of daily life，ADL)评判预后：ADL 1为日常生活能独立完成；ADL2为日常生活大部分恢复；ADL3为日常生活需要帮助才能完成；ADL4为意识清醒，基本卧床；ADL5为植物生存。
1.5 统计学方法：采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理；计量数据用均数±标准差(x±s)表示；采用χ2检验、t检验和秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床观察结果见表2。
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2.2 预后：107例中共死亡22例，平均病死率为20.6%，其中EEN组为10.5%(4/38例)，EPN组为25.7%(9/35例)，对照组为26.5%(9/34例)，表明肠内营养患者的预后明显好于另两种营养方法。
2.3 血清生化检测结果见表4。
3 讨 论
HICH是严重威胁人类生命及健康的急危重症，其病死率为35%~52%，外科手术治疗可使病死率降至0～22% (3，4)。外科手术虽解决了血肿对脑组织的压迫问题，但由于HICH发病年龄总体偏高，发病前即有多种潜在疾患存在，尤其是重症HICH患者，因此，患者的临床预后仍然欠佳。HICH患者发病后不仅具有重度颅脑损伤后因机体应激而产生的各种全身代谢反应，如高能量代谢和高分解代谢，高血糖，免疫系统变化(5)；而且由于发病前机体本身的代谢功能及循环系统功能存在不同程度的障碍，代偿能力差，尤其是出血部位累及丘脑的患者其各项生命支持系统及代谢系统所受的影响更大，是影响预后的一个重要因素。另外，此类患者术后均有不同程度意识障碍，不能自主进食，早期合理的营养支持就成为重症HICH术后患者各脏器功能支持及促醒的一个重要环节。营养支持的主要目的是早期补充热量和蛋白质，减少负氮平衡，有助于改变代谢反应，降低感染发生率，改善预后。有文献报道，重度颅脑损伤后胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)的序贯营养途径是较为合理的营养途径，主张早期进行PN，逐渐过渡至EN (1，6)。但由于HICH术后患者机体构成成分的改变，高血压对循环系统尤其心脏功能造成损害，同时脑出血时有不同程度心率变异(HRV)改变存在，因此对静脉输液量和静脉营养有一定的限制 (7)。同时，此类患者常有血脂升高，脂代谢功能减弱，因此对输入较大剂量脂肪乳剂也有一定限制。有动物实验证明，等量营养物质经胃造口滴注较静脉滴注更能使体重增加和氮潴留 (8)。因此对HICH术后患者来说，EEN较EPN更能及时有效地补充营养。本组研究表明，早期给予营养支持的两组患者血清白蛋白明显高于传统延迟性营养组，EEN组在1周时与EPN组基本相同，但2周时高于EPN组，证明了早期给予营养有较好的效果。同时本研究还表明，EEN可解决EPN所致的肝功能损害问题，EEN组GPT的控制情况明显优于EPN组，说明EEN组2周时合成蛋白的功能优于EPN组，证明了EEN对HICH术后患者是合适的。已有许多研究证明，肠道在多器官功能障碍综合征(MODS)发生中起了重要作用 (9)。近年来，由于实施PN而引起的肠道细菌移位所致的医源性肠饥饿综合征表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少 (6)。本研究中EPN组患者的各类并发症及MODS发生率均高于EEN组，说明了EN的合理性。EEN有利于维持肠黏膜细胞与功能的完整性，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，预防MODS(10)，同时更适合于脑部手术后限制液体治疗的原则。但在临床上早期施行EN有时受到一定限制，由于脑部出血和手术创伤，交感神经兴奋，胃肠蠕动减弱，因此单纯的胃内喂养不能适合所有的HICH术后患者的需要。因此，在临床实际操作中，我们除了采用经鼻胃管鼻饲外(21例)，还根据患者的病情不同分别采用胃空肠管(12例)或经皮内镜空肠造口(5例)等方法来解决，后两种方法能保证患者在72 h内获得较高的热量供应和较好的氮平衡，并可防止胃反流和误吸，尤其是经皮内镜胃空肠造口术时可同时行胃内减压和EN(11)，值得提倡。本研究中EEN组38例患者有32例在72~96 h内达到了能量供给的要求，占全组的84.2%，说明了EEN的可行性。同时在应用过程中我们发现，肠内营养的血糖较易控制，尤其是对有明显应激性高血糖患者应用瑞代(针对高血糖患者使用的肠内营养剂)时，血糖控制效果更为满意，而EPN组血糖较难控制，因此胰岛素用量较EEN组明显增多，证明EN对糖代谢的影响较PN小。在EEN过程中，我们选用了含有纤维素的营养制剂能全力或瑞代经营养泵持续缓慢泵入，逐渐由500 ml/d增加到患者所需要的量。由于EN液中含有纤维素，经肠内细菌发酵作用产生短链脂肪酸，能保护肠黏膜屏障，防止细菌移位，并能促进结肠对水和电解质的重吸收，增强大肠蠕动，解决了大部分患者大便干燥难下、肠内毒素吸收增加的矛盾，减少了感染和消化道并发症的发生率。另外，同样是实施EN方式，对照组采用的是延迟性胃肠内营养，由于不够早期，且营养成分不全，因此总体效果不佳。老年患者基础能量消耗下降，营养支持有其特殊性，对营养物质的需要和代谢与青年人有所不同，因此对重症HICH术后患者应针对个体营养和代谢状况制订详尽的营养计划，包括营养成分、热量和营养途径等。有学者认为，能量平衡与危重患者病死率直接相关，能量摄入不足可导致机体衰竭，能量过剩则可导致严重的糖脂代谢异常和肝肾功能损害，并且增加氧耗，随之产生更多的一氧化碳，从而扩张脑血管，使颅内压增高(12)。因此，合理的营养支持直接关系到患者的预后。老年人因其基础代谢降低，应激能力也减弱，因此，本研究中对能的给予方式是以全能量的75%为度，临床应用效果较好，与文献报道结果一致(13)。综上所述，本研究结果显示，EEN组的预后明显优于另两组，这是由于EEN首先提供了充足的热量，并且保护了肠道功能，同时也保护了机体免疫功能，较好地控制了低蛋白血症和高血糖，促进肠道功能吸收及排泄功能的及早恢复，防止菌群移位和胃肠功能衰竭，治疗过程中患者并发症明显减少，为机体康复提供了重要条件，从而提高了患者的生存机会及生存质量。因此，HICH术后早期给予富含膳食纤维的EN，是一种较为合理的营养支持方法，有条件的HICH术后患者应尽早给予施行。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张建军，谢仁龙，顾水均，等.重度颅脑损伤后肠外与肠内营养价值比较(J).中国危重病急救医学,1999,11:613-616.
2 张建军，董伟峰，张俊，等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究(J).中国危重病急救医学，2002，14：551-553.
3 毛群，勾俊龙，刘宗惠.外科治疗脑出血：回顾与展望(J).国外医学神经外科分册，2003，30：420-423.
4 景文记，亿宏岗.手术治疗高血压脑出血后67例死亡原因分析(J).中华神经外科杂志，2003，19：184.
5 杭春华，史继新.创伤性脑损伤的代谢变化和营养支持(J).肠外与肠内营养，2003，10：223-226.
, 百拇医药
6 张建军，宣宏飞，顾水均，等.重度颅脑损伤后不同营养支持途径合理性的临床评价(J).中国临床营养杂志，2000，8：14-17.
7 李淑娟，宿英英，刘淼.急性重症脑卒中早期心率变异的研究(J).中国危重病急救医学，2003，15：546-549.
8 Frost P,Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and econominal considerations(J).Nutrition,1997,9 suppl:605-628
9 陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对多器官功能障碍综合征治疗作用的临床研究(J).中国中西医结合急救杂志，2002，9：6-8.
10万林骏，林家驹，黄青青，等.急性坏死性胰腺炎大鼠早期肠内营养的实验研究(J).中国中西医结合急救杂志，2002，9：213-215.
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11 Ferti E,Steinhoff N,Schotl R，et al.Transient and long-term feeding by means of percutaneous gastrostory in neurological rehabilitation(J).Eur Neurol,1998, 40:27-30.
12 Wilson R,tyburski J.Metabolic responses,and nutritional therapy in patients with severe head injuries(J).Head Trauma Rehabil,1998,13:11-27
13万燕萍，沈婉蓉，汤庆娅，等.肠外营养支持在老年患者中的临床应用(J).肠内肠外营养，2000，7：127-128
作者单位：311201 浙江省杭州市萧山第一人民医院神经外科
作者简介：张建军(1957-)，男(汉族)，山东省诸城市人，教授，硕士研究生导师，主任医师，主要从事重度颅脑损伤及高血压脑出血外科规范化治疗的研究 (Email：dwf91059@163.net)。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨重症高血压脑出血(HICH)术后患者早期营养支持的临床意义以及不同营养方法的合理性。方法 将107例临床格拉斯哥昏迷评分6~8分的HICH术后患者随机分成早期肠内营养组(EEN,n=38)、肠外营养组(EPN,n=35)和传统治疗对照组(n=34)。术后48 h内给予不同方法的营养支持，观察3组治疗后相关营养指标的变化、临床并发症发生情况及3周后的治疗效果。结果 术后1周时，EEN组和EPN组血清白蛋白、血红蛋白等指标优于对照组(P<0.05)；2周时，3组营养指标虽有高低，统计学上无显著性差异(P>0.05)；EPN组和对照组并发症发生率高于EEN组(P<0.05或P<0.01)；3个月后按日常生活能力(ADL)评定预后，EEN组优于EPN组和对照组(P<0.005)。结论重症HICH术后患者能够从EEN中接受机体所需要的营养成分，减少并发症发生，提高疗效而改善预后。
【关键词】 高血压； 脑出血； 手术; 肠营养； 胃肠外营养
, 百拇医药
Clinical study on the early nutrition support in postoperative patients with critical hypertensive intracerebral hemorrhage
ZHANG Jian-jun, DONG Wei-feng, GU Shui-jun, ZHANG Jun, XUAN Hong-fei, XIE Ren-long. Department of Neurosurgery, Xiaoshan First People's Hospital, Hangzhou 311201, Zhejiang, China
【Abstract】Objective To investigate the clinical significance of early nutritional support for patients with critical hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) in a critical condition after operation, and the rationale of different methods of nutritional support. Methods One hundred and seven HICH patients after operation with Glasgow coma score(GCS) 6-8 were randomly divided into three groups: early enteral nutrition(EEN) group(38 cases);early parenteral nutrition(EPN) group(35 cases),conventional treatment controls(34 cases). They were given different nutritionalsupports 48 hours after operation. Changes in nutritional parameters and the clinical complications in three groups after treatment were observed, and the treatment effects after 3 months were compared. Results At the end of first week after operation, nutrition parameters including albmin(ALb), hemoglobin(Hgb) in EEN and EPN groups were better than those in control group(P<0.05); at the end of second week, they were differences among three groups but without statistical significance (P>0.05). The complications were higher in EPN and control groups(P<0.05 or P<0.01). The outcome was assessed 3 months after the operation in term of activity of daily life(ADL), and the result was better in EEN group than that in EPN and control groups(P<0.005). Conclusion Postoperative HICH patients in critical condition could be benifited with EEN, and complications could bereduced with improved prognosis.
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【Key words】 hypertension; cerebral hemorrhage； operation; enteral nutrition; parenteral nutrition
近年来，营养支持尤其是肠内营养支持(enter nutrition,EN)在神经外科创伤及手术患者中的应用越来越受到重视，已被纳入神经外科危重患者的治疗方案中 (1)。而高血压脑出血(hypertensive intra cerebral hemorrhage,HICH)患者的早期外科手术治疗也在抢救患者的生命中起到强大的作用，得到临床上的广泛认同 (2)。但有关HICH术后患者的早期营养支持方面的研究国内鲜有报道。我科2001—2003年进行了重症HICH术后患者早期营养支持的研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准：①发病后24 h内来院首诊并行手术、格拉斯哥昏迷评分(GCS)6~8分；②年龄40~70岁，有高血压病史1年以上；③除外其他脑出血疾病，如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血及单纯脑室出血患者；④病前无严重影响营养代谢的疾病，如1型糖尿病、甲状腺功能亢进、肾功能不全、胃肠功能不全等；⑤生存期≥3周。共107例患者符合以上标准，其中男76例，女31例；年龄41～83岁，平均(59.6±13.1)岁。GCS评分：6分38例，7分41例，8分28例。
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1.2 分组方法：按随机数字表法分组。早期肠内营养组(early enteral nutrition，EEN,n=38)于伤后48 h内经鼻胃管、鼻空肠管和经皮内镜胃空肠造瘘术予以肠内营养。早期胃肠外营养组(early parenteral nutrition,EPN,n=35)于伤后48 h内予以肠外营养。对照组(n=34)，采用传统的延迟性胃肠内营养。各组患者在性别、年龄、病情、GCS评分以及手术时间和手术方式上经统计学处理无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性(表1)。
1.3 营养方法：用Harris-Benedict公式推算静息代谢消耗(BEE)，根据患者BEE计算每日热量供应，即BEE×应激数×75%，并将应激系数按患者病情轻重定为1.1、1.3和1.5。EEN组采用能全力，有明显高血糖者用瑞代，经人工喂养道进入，全量为(2 000±500)ml/d。EPN组热量供给中糖与脂肪比例设为6∶4，25%~40%的热量由脂类供给，氮的摄入量为1.5~2.2 g·kg -1·d -1 (3)，按比例加入胰岛素、微量元素、维生素、水及电解质配制成全营养混合液(TNA)经深静脉每日滴入。对照组术后5 d出现肠鸣音时鼻饲医院营养室配制或由家属自制的流汁食物。
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1.4 观察指标：①血生化指标的检测包括血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、谷-丙转氨酶(GPT)、血尿素氮(BUN)、血糖(Glu)及甘油三酯(TG)。检测时间为各组营养支持前及治疗后1、7和14 d，均在清晨采取外周静脉血。②观察各组治疗过程中胃内潴留、肠鸣音、呕吐等情况，及时调整流速，同时观察3组消化道出血、排便时间及并发症发生情况。3个月后按日常生活能力(activity of daily life，ADL)评判预后：ADL 1为日常生活能独立完成；ADL2为日常生活大部分恢复；ADL3为日常生活需要帮助才能完成；ADL4为意识清醒，基本卧床；ADL5为植物生存。
1.5 统计学方法：采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理；计量数据用均数±标准差(x±s)表示；采用χ2检验、t检验和秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床观察结果见表2。
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2.2 预后：107例中共死亡22例，平均病死率为20.6%，其中EEN组为10.5%(4/38例)，EPN组为25.7%(9/35例)，对照组为26.5%(9/34例)，表明肠内营养患者的预后明显好于另两种营养方法。
2.3 血清生化检测结果见表4。
3 讨 论
HICH是严重威胁人类生命及健康的急危重症，其病死率为35%~52%，外科手术治疗可使病死率降至0～22% (3，4)。外科手术虽解决了血肿对脑组织的压迫问题，但由于HICH发病年龄总体偏高，发病前即有多种潜在疾患存在，尤其是重症HICH患者，因此，患者的临床预后仍然欠佳。HICH患者发病后不仅具有重度颅脑损伤后因机体应激而产生的各种全身代谢反应，如高能量代谢和高分解代谢，高血糖，免疫系统变化(5)；而且由于发病前机体本身的代谢功能及循环系统功能存在不同程度的障碍，代偿能力差，尤其是出血部位累及丘脑的患者其各项生命支持系统及代谢系统所受的影响更大，是影响预后的一个重要因素。另外，此类患者术后均有不同程度意识障碍，不能自主进食，早期合理的营养支持就成为重症HICH术后患者各脏器功能支持及促醒的一个重要环节。营养支持的主要目的是早期补充热量和蛋白质，减少负氮平衡，有助于改变代谢反应，降低感染发生率，改善预后。有文献报道，重度颅脑损伤后胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)的序贯营养途径是较为合理的营养途径，主张早期进行PN，逐渐过渡至EN (1，6)。但由于HICH术后患者机体构成成分的改变，高血压对循环系统尤其心脏功能造成损害，同时脑出血时有不同程度心率变异(HRV)改变存在，因此对静脉输液量和静脉营养有一定的限制 (7)。同时，此类患者常有血脂升高，脂代谢功能减弱，因此对输入较大剂量脂肪乳剂也有一定限制。有动物实验证明，等量营养物质经胃造口滴注较静脉滴注更能使体重增加和氮潴留 (8)。因此对HICH术后患者来说，EEN较EPN更能及时有效地补充营养。本组研究表明，早期给予营养支持的两组患者血清白蛋白明显高于传统延迟性营养组，EEN组在1周时与EPN组基本相同，但2周时高于EPN组，证明了早期给予营养有较好的效果。同时本研究还表明，EEN可解决EPN所致的肝功能损害问题，EEN组GPT的控制情况明显优于EPN组，说明EEN组2周时合成蛋白的功能优于EPN组，证明了EEN对HICH术后患者是合适的。已有许多研究证明，肠道在多器官功能障碍综合征(MODS)发生中起了重要作用 (9)。近年来，由于实施PN而引起的肠道细菌移位所致的医源性肠饥饿综合征表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少 (6)。本研究中EPN组患者的各类并发症及MODS发生率均高于EEN组，说明了EN的合理性。EEN有利于维持肠黏膜细胞与功能的完整性，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，预防MODS(10)，同时更适合于脑部手术后限制液体治疗的原则。但在临床上早期施行EN有时受到一定限制，由于脑部出血和手术创伤，交感神经兴奋，胃肠蠕动减弱，因此单纯的胃内喂养不能适合所有的HICH术后患者的需要。因此，在临床实际操作中，我们除了采用经鼻胃管鼻饲外(21例)，还根据患者的病情不同分别采用胃空肠管(12例)或经皮内镜空肠造口(5例)等方法来解决，后两种方法能保证患者在72 h内获得较高的热量供应和较好的氮平衡，并可防止胃反流和误吸，尤其是经皮内镜胃空肠造口术时可同时行胃内减压和EN(11)，值得提倡。本研究中EEN组38例患者有32例在72~96 h内达到了能量供给的要求，占全组的84.2%，说明了EEN的可行性。同时在应用过程中我们发现，肠内营养的血糖较易控制，尤其是对有明显应激性高血糖患者应用瑞代(针对高血糖患者使用的肠内营养剂)时，血糖控制效果更为满意，而EPN组血糖较难控制，因此胰岛素用量较EEN组明显增多，证明EN对糖代谢的影响较PN小。在EEN过程中，我们选用了含有纤维素的营养制剂能全力或瑞代经营养泵持续缓慢泵入，逐渐由500 ml/d增加到患者所需要的量。由于EN液中含有纤维素，经肠内细菌发酵作用产生短链脂肪酸，能保护肠黏膜屏障，防止细菌移位，并能促进结肠对水和电解质的重吸收，增强大肠蠕动，解决了大部分患者大便干燥难下、肠内毒素吸收增加的矛盾，减少了感染和消化道并发症的发生率。另外，同样是实施EN方式，对照组采用的是延迟性胃肠内营养，由于不够早期，且营养成分不全，因此总体效果不佳。老年患者基础能量消耗下降，营养支持有其特殊性，对营养物质的需要和代谢与青年人有所不同，因此对重症HICH术后患者应针对个体营养和代谢状况制订详尽的营养计划，包括营养成分、热量和营养途径等。有学者认为，能量平衡与危重患者病死率直接相关，能量摄入不足可导致机体衰竭，能量过剩则可导致严重的糖脂代谢异常和肝肾功能损害，并且增加氧耗，随之产生更多的一氧化碳，从而扩张脑血管，使颅内压增高(12)。因此，合理的营养支持直接关系到患者的预后。老年人因其基础代谢降低，应激能力也减弱，因此，本研究中对能的给予方式是以全能量的75%为度，临床应用效果较好，与文献报道结果一致(13)。综上所述，本研究结果显示，EEN组的预后明显优于另两组，这是由于EEN首先提供了充足的热量，并且保护了肠道功能，同时也保护了机体免疫功能，较好地控制了低蛋白血症和高血糖，促进肠道功能吸收及排泄功能的及早恢复，防止菌群移位和胃肠功能衰竭，治疗过程中患者并发症明显减少，为机体康复提供了重要条件，从而提高了患者的生存机会及生存质量。因此，HICH术后早期给予富含膳食纤维的EN，是一种较为合理的营养支持方法，有条件的HICH术后患者应尽早给予施行。
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作者单位：311201 浙江省杭州市萧山第一人民医院神经外科
作者简介：张建军(1957-)，男(汉族)，山东省诸城市人，教授，硕士研究生导师，主任医师，主要从事重度颅脑损伤及高血压脑出血外科规范化治疗的研究 (Email：dwf91059@163.net)。, 百拇医药