呼吸机相关肺炎预防措施13条
指南制定委员会根据临床试验的级别水平，对预防呼吸机相关肺炎的13条相关措施得出结论。
在评估临床试验时，采用了下述分级标准：
1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。
2级:不符合上述条件任何之一。
3级：未严格随机分组者。
在对每项干预措施进行评述时，使用了下列词汇：
建议：毫无保留支持一项干预措施。
考虑：证据支持一项干预措施，但有关其益处、害处或费用尚有很小的不肯定之处。
不建议：有关干预措施的证据不充分或有关其益处、害处或费用尚有很大的不肯定之处。
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1.物理性措施
1.1 气管插管途径
根据1项2级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外4项2级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。
指南意见：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。
1.2 系统查找上颌窦炎
根据1项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低VAP的发生率，但在经口途径进行气管插管的病人中，没有支持系统查找上颌窦炎的证据。
指南意见：证据不足，不做任何建议。
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1.3 呼吸机通气管道的更换频率
根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
1.4 气道湿化
湿化器类型。根据7项2级临床试验，得出的结论是：与加热湿化器(heated humidifier)相比，温湿交换器(heat and moisture exchanger)可能与VAP发生率略有下降相关。最近有几项研究评估了新型温湿交换器，并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器。
指南意见：在没有禁忌证(如咯血或需要大的分钟通气量)的病人中，建议使用温湿交换器。
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湿化器更换频率。根据3项2级临床试验的证据，得出的结论是：较少更换温湿交换器可能与VAP发生率略有下降相关。降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施。
指南意见：建议每周一次更换温湿交换器。
1.5 气管吸痰器
根据2项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：吸痰器类型(开放式或封闭式)对VAP发生率没有影响。根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对VAP发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。
指南意见：建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。
1.6 声门下分泌物引流
, 百拇医药 根据5项2级临床试验的证据，得出的结论是：声门下分泌物引流与VAP(尤其是早发型VAP)发生率的下降相关。
指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
1.7 胸部理疗
根据1项3级临床试验的证据，得出的结论是：胸部理疗可能与VAP发生率下降相关。但是，这项3级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。
指南意见：不做任何建议。
1.8 气管切开时间
根据1项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：在早期气管切开与晚期气管切开之间，VAP的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。
, 百拇医药
指南意见：证据不足，不做任何建议。
2.体位性措施
2.1 采用自动翻身床治疗
根据7项2级和1项3级临床试验的证据，得出的结论是：使用自动翻身床与VAP发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。
指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。
2.2 半卧位
根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：与水平面成45°的半卧位与VAP发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。
指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为45°的半卧位。
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2.3 俯卧位
根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：使用俯卧位可能与VAP发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。
指南意见：不做任何建议。
3.药物性措施
3.1 应激性溃疡的预防用药
在发生具临床意义出血的危险极低的病人中(例如，没有凝血疾病的自主呼吸者)，最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中(需要机械通气>48小时者或有凝血疾病者)，必须对出血危险与VAP危险进行权衡。根据2项2级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响VAP的发生率。
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指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。
3.2 预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染
根据10项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素(鼻内或口服)或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用-效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。
指南意见：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议使用静脉使用和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议。, http://www.100md.com(指南制定委员会根据临床试验的级别水平，对预防呼吸机相关肺炎的13条相关措施得出结论。在评估临床试验时，)
在评估临床试验时，采用了下述分级标准：
1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。
2级:不符合上述条件任何之一。
3级：未严格随机分组者。
在对每项干预措施进行评述时，使用了下列词汇：
建议：毫无保留支持一项干预措施。
考虑：证据支持一项干预措施，但有关其益处、害处或费用尚有很小的不肯定之处。
不建议：有关干预措施的证据不充分或有关其益处、害处或费用尚有很大的不肯定之处。
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1.物理性措施
1.1 气管插管途径
根据1项2级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外4项2级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。
指南意见：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。
1.2 系统查找上颌窦炎
根据1项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低VAP的发生率，但在经口途径进行气管插管的病人中，没有支持系统查找上颌窦炎的证据。
指南意见：证据不足，不做任何建议。
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1.3 呼吸机通气管道的更换频率
根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
1.4 气道湿化
湿化器类型。根据7项2级临床试验，得出的结论是：与加热湿化器(heated humidifier)相比，温湿交换器(heat and moisture exchanger)可能与VAP发生率略有下降相关。最近有几项研究评估了新型温湿交换器，并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器。
指南意见：在没有禁忌证(如咯血或需要大的分钟通气量)的病人中，建议使用温湿交换器。
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湿化器更换频率。根据3项2级临床试验的证据，得出的结论是：较少更换温湿交换器可能与VAP发生率略有下降相关。降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施。
指南意见：建议每周一次更换温湿交换器。
1.5 气管吸痰器
根据2项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：吸痰器类型(开放式或封闭式)对VAP发生率没有影响。根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对VAP发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。
指南意见：建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。
1.6 声门下分泌物引流
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指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
1.7 胸部理疗
根据1项3级临床试验的证据，得出的结论是：胸部理疗可能与VAP发生率下降相关。但是，这项3级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。
指南意见：不做任何建议。
1.8 气管切开时间
根据1项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：在早期气管切开与晚期气管切开之间，VAP的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。
, 百拇医药
指南意见：证据不足，不做任何建议。
2.体位性措施
2.1 采用自动翻身床治疗
根据7项2级和1项3级临床试验的证据，得出的结论是：使用自动翻身床与VAP发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。
指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。
2.2 半卧位
根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：与水平面成45°的半卧位与VAP发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。
指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为45°的半卧位。
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2.3 俯卧位
根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：使用俯卧位可能与VAP发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。
指南意见：不做任何建议。
3.药物性措施
3.1 应激性溃疡的预防用药
在发生具临床意义出血的危险极低的病人中(例如，没有凝血疾病的自主呼吸者)，最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中(需要机械通气>48小时者或有凝血疾病者)，必须对出血危险与VAP危险进行权衡。根据2项2级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响VAP的发生率。
, http://www.100md.com
指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。
3.2 预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染
根据10项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素(鼻内或口服)或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用-效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。
指南意见：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议使用静脉使用和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议。, http://www.100md.com(指南制定委员会根据临床试验的级别水平，对预防呼吸机相关肺炎的13条相关措施得出结论。在评估临床试验时，)