代谢综合征与脑卒中的二级预防
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北京军区总医院神经内科
张微微
1.代谢综合征的定义
糖尿病、肥胖、高血压与高血脂合并存在时，死亡率将成倍增长。这组疾病又被称为代谢综合征。
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)和WHO均把代谢综合征定义为同时存在以下5种代谢异常现象中的3种情况即可诊断：1)高血脂：TG≥150mg/dL；2)低HDL：男<40mg/dL、女<50mg/dL；3)高血糖：空腹血糖110-126mg/dL ；4)高血压：血压≥130/85mmHg或正在服降压药；5)腹型肥胖(腰围女性>35英寸、男性>40英寸)。
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那么，为什么这些病症会出现在一个人身上呢？原来它们有共同的病因，即都与胰岛素抵抗、高胰岛素血症产生的代谢紊乱有关。胰岛素抵抗是指胰岛素作用发生障碍，血中糖进不了细胞内被利用，血糖就会持续升高，血糖升高刺激胰岛素大量分泌，就会引发高胰岛素血症，高血糖及高胰岛素血症不仅引起了糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱还会引起血管收缩、高血压、肥胖、血粘度增高等变化，继而发生上述综合征。
目前认为，引起代谢综合证的原因包括：超重，体力活动少，高碳水化合物食物(每日热量摄入60%以上为碳水化合物)和遗传病因，但仍未见有明确的遗传病定义。
总之，代谢综合征是人群患病率很高的一个临床疾患组。
2.代谢综合征与脑卒中的关系
美国波士顿大学医学院Najarian报告，代谢综合征病人发生卒中的危险几乎是无代谢综合征者的2倍。他们的研究结果提示，及时治疗代谢综合征的危险因素，有助于在发生2型糖尿病之前降低卒中发生危险。他们的研究发现，与无代谢综合征者相比，代谢综合征男性的卒中危险增加78%，女性增加1倍以上。但卒中综合危险仍低于糖尿病患者。
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虽然代谢综合征对卒中的潜在危险不及糖尿病，但代谢综合征比糖尿病更常见。以预防和治疗代谢综合征为目的的干预，将对总体卒中危险产生显著影响。
因此，这一组综合征在临床脑卒中病人中是经常合并存在的，所有这些代谢异常和高血压都是动脉粥样化硬化的危险因子，为了防治动脉粥样硬化、脑卒中，应针对肥胖、血脂、血糖、血压等所有代谢异常进行干预，否则不能达到防治效果。
近年，临床医师对高血压合并代谢紊乱有了进一步认识。神经内科医师治疗脑卒中时会考虑到治疗并存的糖耐量异常、异常脂蛋白血症、肥胖、血小板凝血功能异常以及高血压等血管疾病的危险因素。糖尿病医师对糖尿病的治疗也有了很大改变，认为心脑血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，纠正病人各种危险因素控制血糖对降低心脑血管疾病的发病率和病死率更重要。
3.高血压与脑卒中
高血压是引起脑卒中最重要的危险因素。目前，我国脑卒中病人中约70%是高血压患者。因为血压增高使脑小血管收缩，脑部的血液供应发生改变，若脑内小动脉长期处于收缩状态，脑部小动脉就失去收缩—舒张功能而发生硬化。由于血管管径变细，再加上高血压时血流对动脉壁的机械冲击作用，血管壁极易形成微小动脉瘤。这种微小动脉瘤就是脑出血的祸根。它可能破裂而导致出血，也可能闭塞而导致腔隙性脑梗死或脑梗死。
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血压升高与脑卒中的关系已为多年来不少流行病学研究所证实。高血压与脑卒中的相关有如下特点：
1) 无论是收缩压或舒张压升高，对脑卒中的危险性都是呈直线上升的关系。我国七个大城市37661名35岁以上市区居民“脑血管危险因素干预试验”研究提示，不论在干预组或对照组队列人群脑卒中发病率均随收缩压及舒张压的升高而升高。
2) 脑卒中的发病率随年龄的增高而增高。
3) 脑卒中的发病危险性与血压增高的水平相关，我国首钢420例脑卒中。其中80.5%的脑出血患者和70%脑梗塞患者有高血压史。又上海宝山县15岁以上农民5646名，经1975～1984年随访9年，发现收缩压>19.95kPa(150mmHg)者脑卒中发病相对危险度是≤19.95kPa者的28.8倍，舒张压>11.97kPa(90mmHg)为≤11.97kPa(90mmHg)者的19倍。
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4) 脑卒中的发病率、患病率的地理分布与高血压的地理分布相一致。
5) 在有心脏异常如风湿性心脏病、心肌梗塞、心律失常等患者，兼有高血压时，其脑卒中的危险性更为增加。
6) 有计划地推广抗高血压疗法与脑卒中死亡率、发病率的下降有关。
4.高血脂与脑卒中
高胆固醇血症可促使动脉粥样硬化。低密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白的降低，特别是两者比值的增加，均可加速动脉粥样硬化的进程，进而发展成脑卒中。通过转基因动物研究发现，调节HDL-胆固醇代谢可以保护动物对动脉粥样硬化的易感性，以及HDL的一些抗动脉粥样硬化的体外特征都证明HDL可以作为药物干预动脉粥样硬化的一个靶点。HDL除了可以增加胆固醇反向转运，还可以提高血管壁的生物学功能。内皮依赖的血管舒张受到抑制是高胆固醇血症的一个早期事件，它能导致血管痉挛。近来证明HDL-胆固醇可以修复男性高胆固醇血症患者的内皮功能。有研究表明，在高胆固醇血症患者中，静脉滴注HDL可以增加一氧化氮的生物合成，进而使内皮依赖的血管扩张正常。说明在有动脉硬化危险性的患者中，增加HDL水平具有潜在的治疗价值。另外，HDL可以在体外抑制一些细胞因子诱导的生物学效应，例如细胞因子诱导的白细胞粘附分子，这种现象提示HDL在体内可能有抗炎活性。
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最早的Framingham研究报道了HDL-C对所有研究对象的脑卒中及男性缺血性脑卒中有非常显著的保护作用。哥本哈根的前瞻性研究也发现了HDL-C与出血性脑卒中的显著性负相关(RR 0.53，95%CI 0.34-0.83)，它意味着每增加1mmol/L HDL-C则脑卒中的相对危险下降47%。以上两项研究均是根据6年追观结果分析得出的结论，但后者的观察人数及脑卒中发病数均较前者多(11342与2723，279与99)。一些病例-对照研究也有类似的发现，但也有研究未发现这种关系。这一结果与现代有关动脉粥样硬化观念一致，它认为HDL-C参与了胆固醇从组织的逆转运及胆汁形成。
血清甘油三酯(TG)与脑卒中的关系跟其与冠心病的关系一样不肯定。哥本哈根心脏研究发现TG与非出血性脑卒中呈明显的对数线性关系(TG每增加1mmol/L的相对危险度为1.12，95%CI 1.07-1.16)，而将分成6个连续的组段后其相对危险度呈系统及指数性增高，TG与性别及年龄均无交互作用。这一发现与Robinson等人的病例-对照研究结果一致。另一研究却发现TG与脑梗塞的正相关只在45-54岁男性中有显著性，但TG对脑卒中的预测价值不如总胆固醇高。然而，一项西班牙的病例-对照研究提示TG与脑卒中的关系比总胆固醇更强，这与哥本哈根心脏研究的结果一致。还有研究认为TG与总的脑卒中发病有关，而且只在接受降压治疗的病人中明显。最近的研究显示餐后高TG血症与颈外动脉的粥样硬化有关，更多的研究则认为TG与脑卒中无关系。Woo等人对304例病人的性别及年龄配对的病例-对照研究发现：单独比较两组TG水平是有显著差异，但当进行多因素回归分析及亚型分层比较时这种显著性消失。
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5.肥胖与脑卒中
超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人群，但它与心血管病其他危险因素水平，高危率(如低高密度脂蛋白胆固醇，高空腹血糖，高血清总胆固醇)以及高危险因素在个体的聚集率均呈显著相关。10组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重指数每增高1kg/m2，冠心病发病的相对危险增高12%，缺血性脑卒中的发病危险增高6%，均达到统计学显著性水平。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病的独立危险因素。保持正常体重是防治高血压、冠心病和脑卒中的重要措施之一。对于高血压病人必须关注其是否超重，如超重应指导其进行减轻体重和控制体重的生活方式指导。
6.高血糖与脑卒中
由于患者体内胰岛素分泌不足，造成糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，葡萄糖转化为脂肪的贮存量减少，血脂升高，血液常呈高凝状态。血粘度高会增加血管壁的代谢障碍，促使脑动脉硬化的形成。
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胰岛素抵抗在动脉粥样硬化中的潜在作用首先由Staut提出。国内邹立等对11例高血压的脑梗死患者和12例非高血压患者的脑梗塞患者与10例对照组的IR的研究，发现高血压和非高血压脑梗死的胰岛素抵抗均显著高于对照组。对16例动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞、10例腔隙性脑梗塞、8例心源性脑梗塞患者和15例对照进行研究后，发现动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞与对照组、心源性脑梗塞和腔隙性脑梗塞有比较明显的IR，而心源性脑梗塞，腔隙性脑梗死及对照组间无IR的差异。有研究表明动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞的空腹胰岛素浓度、IR明显高于腔隙性脑梗塞组；动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞与脑出血组和对照组无显著的差异，脑出血组IR处于动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞和腔隙性脑梗塞组之间，对照组的IR也处于动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞和腔隙性脑梗塞组之间，这可能与脑出血组和对照组存在动脉粥样硬化有关。
7.防治代谢综合征是卒中二级预防的关键
卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件(包括TIA、脑梗死等)，防止再次发生卒中所采取的防治措施。国内外大量临床研究证明，重视二级预防并采取有效措施是减少卒中发病率、死亡率和再发卒中的唯一有效方法。例如，芬兰由于采取了有效措施，1989年卒中的死亡率比1972年下降了50%。
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代谢综合证的首要治疗方法是减轻体重和增加体育锻炼，主要目标是降低HDL-胆固醇的水平。除了使LDL-胆固醇正常化(治疗性生活方式改变和降胆固醇药物)，高甘油三酯水平和低HDL-胆固醇水平也需要药物治疗(如使用贝特类药物或烟酸)。下面将着重讲述降脂的药物治疗。
1) 防治高血压
2) 防治高脂血症
所有冠心病或脑卒中的高危人群都应联合采用改变生活方式治疗和药物治疗，以降低LDL-C和甘油三酯水平，升高HDL-C水平，以降低以后发生冠脉事件及脑卒中的危险性。
很多大型试验已经证明，不管入选试验时的人有无心脏病，LDL-C水平的高低，他汀类药物都可以降低冠脉事件和脑卒中的发生。他汀类药物还可以降低血浆甘油三酯，升高HDL-C。这些他汀类药物包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀以及阿托伐他汀。但由于他汀类药物常不能使HDL-C达到目标值，因此有必要使用烟酸或贝特类药物使HDL-C升高到1.0mmoL/L。虽然贝特类药物和他汀类药物联合使用可能存在安全性问题，但对于有代谢综合征的高危人群以及同时需要降低LDL-C和升高HDL-C的患者，许多专家都推荐联合用药。
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a)甘油三酯
在甘油三酯水平高(>200mg/dl)的患者中，降低LDL-胆固醇后的二级治疗目标是降低非HDL-胆固醇(LDL-胆固醇+VLDL-胆固醇)的水平。因为VLDL-胆固醇的正常值等于或小于30mg/dl，所以非HDL-胆固醇的治疗目标是比LDL-胆固醇的水平高30mg/dl。甘油三酯的治疗目标是低于150mg/dl。
对于甘油三酯水平处在边缘处(150mg/dl-199mg/dl)的患者，减轻体重和锻炼身体是首要治疗方法，而对于甘油三酯水平高于200mg/dl的患者，推荐用药物治疗(伴随着治疗性生活方式改变)。对于高甘油三酯(200mg/dl-499mg/dl)有两种药物治疗方法：加强降低LDL-胆固醇治疗；在药物中加入贝特类药物或烟酸来进一步降低VLDL-胆固醇的水平。在甘油三酯水平高(>500mg/dl)的患者中，采用的治疗方法是低脂摄入(每天卡路里≥15%)、减轻体重、增加体育锻炼和使用贝特类药物或烟酸。但甘油三酯水平降低到500mg/dl以下时，LDL-胆固醇水平就成为首要治疗目标。
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b)HDL-胆固醇
有研究表明，吉非罗齐可以增加HDL-胆固醇的水平，降低甘油三酯的水平，降低主要心脑血管事件的危险度，包括降低脑卒中的发生。并且比较已经报道的试验可以发现，在所有HDL-胆固醇的基础水平时，非诺贝特引起的HDL-胆固醇的增加都高于其他他汀类药物，用非诺贝特治疗可以很容易就达到40mg/dl的HDL-胆固醇的治疗目标。
另一项试验表明，使用阿托伐汀可以明显降低血清总胆固醇、LDL-胆固醇和甘油三酯的水平，并明显增高HDL-胆固醇的水平。
目前，在大多数患者中，现在所使用的药物不能把提高HDL-胆固醇的水平作为主要治疗目标。只有当HDL-胆固醇低水平同时伴随着甘油三酯水平低于200mg/dl时，贝特类药物或烟酸才能被推荐用来提高HDL-胆固醇水平。
3) 防治糖尿病
4) 避免肥胖
5) 治疗有效的动脉粥样硬化, http://www.100md.com