呼吸机相关肺炎的抗生素治疗(一)
目前，医学界对呼吸机相关肺炎的治疗仍以抗生素治疗为主，而早期的经验性治疗是影响呼吸机相关肺炎预后最重要的因素。笔者在这里，主要谈一谈呼吸机相关肺炎抗生素经验性治疗的用药原则及一些参考因素。
经验性治疗的一般原则
对于呼吸机相关肺炎病人在发病早期，不正确的抗生素治疗是增加其死亡率的一个独立危险因素。因此，及时使用正确的抗生素治疗对改善呼吸机相关肺炎病人的预后十分重要。当病人发生呼吸机相关肺炎时，常常需要等72小时才能确定可能的病原菌及得到抗生素药敏报告。但由于呼吸机相关肺炎的高死亡率，在等待细菌培养结果时就需要应用抗生素治疗，因此其初始治疗只能是经验性的。
毫无疑问，早期正确的经验性治疗可降低病人死亡率。但如果早期经验性抗菌治疗不足，尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏进行调整，选择敏感抗生素，也不能降低病人的病死率。
, http://www.100md.com
最初的经验性治疗不足主要是因为：未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌，所以多数学者主张在获得定量细菌培养结果之前，应当早期给予足够的广谱抗生素联合治疗，并要求能足以确保覆盖所有最可能的病原菌，包括革兰阴性杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。因此，目前推荐对呼吸机相关肺炎经验性治疗的一般原则应是“猛击”策略，即应用碳青霉烯类药物或抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素的方案治疗革兰阴性杆菌，必要时加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。这种超广谱抗生素联合治疗方案，在临床一旦获得细菌培养及药敏结果后，应立即改用针对性强、敏感、相对窄谱的抗生素治疗，即所谓的降阶梯治疗，这是避免呼吸机相关肺炎治疗不足最安全的方法。
早期正确的抗生素选择还应考虑到以下因素：当地的流行病学监测资料；病人的临床特征；呼吸道分泌物直接镜检和革兰染色检查结果；抗生素的内在抗菌活性；药效学和药动学因素。
, 百拇医药 当地的流行病学监测
国内关于呼吸机相关肺炎病原菌发生及分布情况的监测结果与国外文献大体一致，都是以革兰阴性杆菌为主。临床主要的革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，近年金黄色葡萄球菌有明显增长趋势。在危重症监护病房中，不同病原菌流行的显著地域差异现象十分普遍。国外学者报道，在巴塞罗那和塞维利亚的医院中，铜绿假单胞菌的感染率很高，分别为超过75%和40%；在巴黎却只有不到5%，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌却是巴黎医院中呼吸机相关肺炎的主要致病菌。因此，对呼吸机相关肺炎的经验性治疗应该基于当地危重症监护病房对病原谱的特定监测数据之上。从流行病学监测的数据中可以洞察到可能的致病菌，从而进行有针对性的经验性治疗。
病人的临床特征
病原菌的发生及分布情况与临床特征密切相关。一项对呼吸机相关肺炎的前瞻性研究比较了，在下呼吸道发生医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染病人的危险因素。结果发现，病人在发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之前的特征为：更多地接受过皮质类固醇治疗，其机械通气超过6天，年龄都在25岁以上，多有慢性阻塞性肺部疾病等基础疾病。结果还发现，而在甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染的病人中，头部外伤情况较多。最显著的发现是：所有病人在感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌之前都接受过抗生素治疗；而在感染甲氧西林敏感表皮葡萄球菌的病人中，只有21%接受过抗生素治疗。法国研究人员对135例呼吸机相关肺炎病人的观察研究，更是证明了，早期机械通气持续时间和先期抗生素使用对病原菌分布的明显影响。他们发现：在101例机械通气超过6天以上的呼吸机相关肺炎病人中，有93例，占92%，是由铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的；而在34例机械通气6天内发生呼吸机相关肺炎的病人中只有6例，占18%，发现有上述病原菌感染。而且，他们还发现，所有感染这些耐药菌的病人都无一例外地接受过先期抗生素治疗。另一项对129例病人的对比研究中也发现，在接受过抗生素治疗的病人中，革兰阳性菌或流感嗜血杆菌引起肺炎的发生率明显减低，而铜绿假单胞菌引起肺炎的发生率显著地增加。因此，医生在判断病情时，充分考虑到这些临床特征，可使经验性治疗的选药更加合理，避免对所有病人者使用广谱抗生素。(王选锭 浙江大学医学院附属第二医院呼吸科主任医师), http://www.100md.com
经验性治疗的一般原则
对于呼吸机相关肺炎病人在发病早期，不正确的抗生素治疗是增加其死亡率的一个独立危险因素。因此，及时使用正确的抗生素治疗对改善呼吸机相关肺炎病人的预后十分重要。当病人发生呼吸机相关肺炎时，常常需要等72小时才能确定可能的病原菌及得到抗生素药敏报告。但由于呼吸机相关肺炎的高死亡率，在等待细菌培养结果时就需要应用抗生素治疗，因此其初始治疗只能是经验性的。
毫无疑问，早期正确的经验性治疗可降低病人死亡率。但如果早期经验性抗菌治疗不足，尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏进行调整，选择敏感抗生素，也不能降低病人的病死率。
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最初的经验性治疗不足主要是因为：未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌，所以多数学者主张在获得定量细菌培养结果之前，应当早期给予足够的广谱抗生素联合治疗，并要求能足以确保覆盖所有最可能的病原菌，包括革兰阴性杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。因此，目前推荐对呼吸机相关肺炎经验性治疗的一般原则应是“猛击”策略，即应用碳青霉烯类药物或抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素的方案治疗革兰阴性杆菌，必要时加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。这种超广谱抗生素联合治疗方案，在临床一旦获得细菌培养及药敏结果后，应立即改用针对性强、敏感、相对窄谱的抗生素治疗，即所谓的降阶梯治疗，这是避免呼吸机相关肺炎治疗不足最安全的方法。
早期正确的抗生素选择还应考虑到以下因素：当地的流行病学监测资料；病人的临床特征；呼吸道分泌物直接镜检和革兰染色检查结果；抗生素的内在抗菌活性；药效学和药动学因素。
, 百拇医药 当地的流行病学监测
国内关于呼吸机相关肺炎病原菌发生及分布情况的监测结果与国外文献大体一致，都是以革兰阴性杆菌为主。临床主要的革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，近年金黄色葡萄球菌有明显增长趋势。在危重症监护病房中，不同病原菌流行的显著地域差异现象十分普遍。国外学者报道，在巴塞罗那和塞维利亚的医院中，铜绿假单胞菌的感染率很高，分别为超过75%和40%；在巴黎却只有不到5%，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌却是巴黎医院中呼吸机相关肺炎的主要致病菌。因此，对呼吸机相关肺炎的经验性治疗应该基于当地危重症监护病房对病原谱的特定监测数据之上。从流行病学监测的数据中可以洞察到可能的致病菌，从而进行有针对性的经验性治疗。
病人的临床特征
病原菌的发生及分布情况与临床特征密切相关。一项对呼吸机相关肺炎的前瞻性研究比较了，在下呼吸道发生医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染病人的危险因素。结果发现，病人在发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之前的特征为：更多地接受过皮质类固醇治疗，其机械通气超过6天，年龄都在25岁以上，多有慢性阻塞性肺部疾病等基础疾病。结果还发现，而在甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染的病人中，头部外伤情况较多。最显著的发现是：所有病人在感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌之前都接受过抗生素治疗；而在感染甲氧西林敏感表皮葡萄球菌的病人中，只有21%接受过抗生素治疗。法国研究人员对135例呼吸机相关肺炎病人的观察研究，更是证明了，早期机械通气持续时间和先期抗生素使用对病原菌分布的明显影响。他们发现：在101例机械通气超过6天以上的呼吸机相关肺炎病人中，有93例，占92%，是由铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的；而在34例机械通气6天内发生呼吸机相关肺炎的病人中只有6例，占18%，发现有上述病原菌感染。而且，他们还发现，所有感染这些耐药菌的病人都无一例外地接受过先期抗生素治疗。另一项对129例病人的对比研究中也发现，在接受过抗生素治疗的病人中，革兰阳性菌或流感嗜血杆菌引起肺炎的发生率明显减低，而铜绿假单胞菌引起肺炎的发生率显著地增加。因此，医生在判断病情时，充分考虑到这些临床特征，可使经验性治疗的选药更加合理，避免对所有病人者使用广谱抗生素。(王选锭 浙江大学医学院附属第二医院呼吸科主任医师), http://www.100md.com
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