美国和加拿大联合发布Ⅱ期结肠癌新指南
 |
不建议对Ⅱ期结肠癌进行常规辅助化疗
由美国临床肿瘤学会(ASCO)联合加拿大安大略省癌症治疗实践指南倡导委员会，在共同评价截至2003年3月的相关资料后，于2004年8月15日在J Ckin Oncok(2004 22∶ 3408)上发布了最新的Ⅱ期结肠癌的辅助化疗指南，不建议对Ⅱ期结肠癌病人进行常规辅助化疗。
制定指南的理由
在2004年，大约10.6万美国人将被诊断为结肠癌。其中略低于三分之一的病人可能已发生淋巴结转移(Ⅲ期)，而大约四分之一的病人没有发生淋巴结转移(Ⅱ期)。Ⅲ期结肠癌病人在手术全切后的复发率为50%～60%。在20世纪80年代进行的随机临床试验证实，手术后采用以氟尿嘧啶为主的辅助化疗，可使复发率显著下降，死亡相对危险下降大约30%。与单纯手术相比，这种辅助化疗与5年生存率绝对提高10%相关。基于这些临床试验的结果，在1990年，美国国立卫生研究院(NIH)的一个共识会议专家委员会建议，所有身体健康的Ⅲ期结肠癌全切病人都要接受以氟尿嘧啶为主的辅助化疗。
, http://www.100md.com
NIH没有建议Ⅱ期结肠癌病人在临床试验外接受任何特殊辅助化疗。但是，没有理由否认Ⅱ期结肠癌是向肿瘤淋巴结转移进展的步骤之一。因此，人们一直关注这些病人是否也能从手术切除后的辅助化疗中获益。但是，医学文献几乎没有这个课题的确切答案。
尽管缺乏Ⅱ期结肠癌病人接受辅助化疗是否有绝对和相对益处的确切资料，但SEER(监测、流行病学和最终结果)-老年医疗保险的数据表明，在美国，大量Ⅱ期结肠癌病人(即使是高龄病人)都接受辅助化疗。考虑到Ⅱ期结肠癌的发生率很高(在美国为2.5万例/年)，并且自1990年以后，无论是化疗还是手术治疗都取得了很大进展，因此， ASCO召集一个专家委员会来制定指南，以帮助医师在临床实践中作出决策。
指南目标和评价方法
这项指南要阐明三个主要问题：是否所有根治性切除术后身体健康的Ⅱ期结肠癌病人都应该接受辅助化疗，作为常规治疗的一部分？接受了根治性切除术并且有预示预后不佳的确切特征的Ⅱ期结肠癌病人(即高危病人)是否应该接受辅助化疗？内科和外科的肿瘤医师，在临床实践中可以采用哪些策略与病人一起讨论有关辅助化疗的问题？
, 百拇医药
制定指南的专家委员会成员由临床医学、临床研究、医疗服务研究和相关学科(生物统计、临床决策、病人医师关系)的专家组成，这些专家都在结肠癌方面有经验。他们评价了2003年5月之前有关Ⅱ期结肠癌治疗的随机对照临床试验和荟萃研究中的相关临床试验。所选的临床试验必须符合下列条件：在接受了根治性手术的Ⅱ期结肠癌病人中进行的，有合适对照组的随机对照临床试验(RCTs)或荟萃分析中比较辅助治疗与观察的RCTs。
在该评价研究中，根据美国肿瘤联合会TNM分类方法，Ⅱ期结肠癌定义为任何PT3N0M0或PT4N0M0的结肠肿瘤。辅助化疗定义为根治性癌症手术后的任何以氟尿嘧啶为主的化疗方案，包括门静脉输注方案。评价的主要转归是总生存率，次要转归是无肿瘤生存率和治疗的毒性反应。
评价得出的结论
Ⅱ期结肠癌病人常规辅助化疗没有显著生存益处
, http://www.100md.com 专家委员会检出了有关结肠癌辅助化疗或免疫治疗的37项随机对照临床试验和11项荟萃分析。总体上，这些研究有明确证据支持Ⅲ期肿瘤病人采用辅助化疗。但没有任何证据表明Ⅱ期结肠癌病人接受辅助化疗或免疫治疗有显著生存益处。
有关Ⅱ期结肠癌病人接受辅助化疗后可能获得生存益处的资料有限。造成缺乏高质量资料的原因有：在既往报告的临床试验中，纳入的病例数不足；Ⅱ期结肠癌病人的预后相对较好；许多参加临床试验的Ⅱ期结肠癌病人死于非肿瘤疾病；在分析的临床试验中，提供的资料缺乏一致性；每项临床试验中的Ⅱ期结肠癌病人比例都相对较小。
原来推测Ⅱ期和Ⅲ期病人在辅助化疗后很可能获得相同的相对益处，但大多数临床试验的病例数都太少，不足以在Ⅱ期结肠癌病人中检出和定量出辅助化疗的绝对生存益处。研究的样本量必须达到每组9680例时才能检出治疗组与对照组之间2%的生存益处(显著性水平为0.05，统计效能为90%)。
总体上，没有证据表明，Ⅱ期结肠癌病人在采用辅助化疗后可能获得显著生存益处。因此，专家委员会不建议身体健康的Ⅱ期结肠癌病人常规使用辅助化疗。
, 百拇医药
必须对辅助化疗的很小可能益处与化疗的已知危险进行权衡
大多数接受化疗的病人必须治疗6个月或以上，疲乏和胃肠道不良事件很常见。氟尿嘧啶为主的化疗可能也引起危及生命的黏膜炎和骨髓抑制(虽然很罕见)。与辅助化疗相关的平均死亡率为1%，年龄较大的成人死亡更常见。
专家委员会提出，那些根据判断在手术切除后有复发或残留肿瘤的高危因素的Ⅱ期结肠癌病人，可以在手术后接受辅助化疗。这项建议并无直接的证据支持，而是依据更晚期肿瘤治疗所得出的间接结论。
有一组Ⅱ期结肠癌病人复发危险高而可以考虑接受辅助化疗，这组病人为：在手术时淋巴结摘取检查不足的病人；T4肿瘤、肿瘤穿孔或组织学分化不良的病人。虽然没有规定在手术时必须摘取检查的淋巴结数，但委员会建议必须检查至少13个淋巴结，并且必须肯定阴性才能诊断Ⅱ期结肠癌。如果检查的淋巴结数量少于6个，则必须认真审查手术报告和病理报告。
, 百拇医药
其他正在被人认识的结肠癌复发危险因素，如DNA微卫星不稳定性，在它们可以作为Ⅱ期肿瘤病人开始辅助化疗的决策因素之前，尚需要进一步研究。
医师必须与Ⅱ期结肠癌病人进行有关辅助化疗可能益处和危险的公开讨论
专家委员会建议，是否对Ⅱ期结肠癌病人进行辅助化疗的最后临床决策，必须基于医师与病人之间的相关问题讨论结果，必须进行讨论的内容有：支持治疗证据的性质、治疗的预期并发症率、是否存在对病人预后有影响的高危预后特征、病人意愿。医师应与病人讨论的有关Ⅱ期结肠癌病人辅助化疗价值的讨论要点总结于表1。Ⅱ期结肠癌病人的治疗决策过程必须结合病人的选择，外科和内科的肿瘤医师都有责任确保病人在了解足够多的资料后，才做出结合病人自己意愿的治疗决策。
专家委员会建议，应该鼓励Ⅱ期结肠癌病人参加随机临床试验。
表1 医师与病人之间进行讨论的要点：Ⅱ期结肠癌辅助化疗的价值
, 百拇医药
询问病人，在讨论有关是否接受Ⅱ期结肠癌辅助化疗时，病人希望听到多少有关预后的资料，以及在谈论估计值时，病人希望听到的是数值(如3%)还是词语(如“非常小”)。
要了解病人对危险和益处的认识程度、每个病人的情况以及可能影响临床决策的肿瘤因素。
围绕治疗的潜在益处是否超过潜在的危险而展开讨论。
手术切除的Ⅱ期结肠癌病人在单纯手术时预后良好(5年总生存率为75%～80%)。Ⅱa期(T3N0)和Ⅱb期(T4N0)肿瘤病人的生存率存在差异。
根据文献报道，在增加化疗后，治愈率的潜在改善幅度(相对的和绝对的)有限。应该告诉病人，对于普通Ⅱ期结肠癌，临床试验已经有足够大量的样本量确定：以5-氟尿嘧啶为主的治疗，并不能使生存率提高的幅度超过5%。但是，治疗可以使5年生存率出现小幅度提高，为2%～4%。迄今进行的临床试验尚不能充分证实或否定这一改善的可能性。每例病人都需要考虑什么幅度的潜在生存益处值得冒6～8个月化疗以及化疗所致毒性反应的危险。对于化疗的益处和危险，以绝对数表示时比以相对数表示时更容易为病人所理解。
, 百拇医药
潜在危险性包括：要进行为期6～8个月的化疗；较新的化疗药物和生物制剂有发生迟发性毒性反应的可能性。应该与病人详细讨论毒性反应，包括与治疗相关的死亡危险(<1%)。
确定危险程度的因素包括肿瘤特征：T和N分期，肿瘤分化程度，肿瘤穿孔，血管受累，淋巴结受累，神经受累和分析的淋巴结数量(例如5年生存率：对于取样淋巴结数为1个或2个的病人，为64%；对于取样淋巴结数>25个的病人，为86%；取出的淋巴结数小于13个的病人提示肿瘤分期不够)。必须强调，虽然这些肿瘤特征可能是预后指标，但没有资料表明这些特征可以用作预测指标(即预测辅助化疗疗效的肿瘤特征)。
可以讨论一下其他的潜在预后或预测指标，包括18q状态、微卫星不稳定性、S期、TS等；但是，现在只有回顾性研究的资料，并且总体上，由无论是病理学表现或分子学分析所定义的“高危”肿瘤特征，即使似乎提示预后不良，在当前情况下，也都不能被用来预测化疗的益处。
必须与病人讨论所有合并症，讨论的角度放在这些合并症对治疗的可能益处或可能危险的影响上。
一个根据病人年龄、肿瘤恶性程度、淋巴结状态和T肿瘤分期进行分层的估测病人生存率的计算程序见网站http//www.mayockinic.com/cakcs。该程序可能有助于病人和医师分析每例病人的危险性。, 百拇医药(不建议对Ⅱ期结肠癌进行常规辅助化疗由美国临床肿瘤学会(ASCO)联合加拿大安大略省癌症治疗实践指南倡导委员)