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经典探析:《伤寒论》方药解析--阳虚兼水气证(一)
http://www.100md.com 2004年10月21日 《中国中医药报》 第2229期
     (一)茯苓桂枝甘草大枣汤证

    [原文]

    发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

    (65)

    茯苓半斤 桂枝四两,去皮 甘草三两,炙

    大枣十五枚,擘

    上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

    作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

    [提要]

    心阳虚欲作奔豚的证治。
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    [阐论]

    心在上位主火,以其阳气镇摄肾水而不致泛滥。今发汗,损伤心阳,心火衰则不能制水于下。若水寒发动,表现为气从少腹上冲心胸至咽喉,则发为奔豚。今为脐下悸,是奔豚病发作的前驱症状,故称“欲作奔豚”。此是水与气相搏于脐下,欲上冲而未上冲之证。治用茯苓桂枝甘草大枣汤,以温阳伐水降冲,防患于未然。

    苓桂甘枣汤,取桂枝、甘草,辛甘化合为阳,以补汗后心阳之虚,故两药相伍,温心阳,降冲逆,泄奔豚。茯苓一味,《本草纲目》载“利小便,伐肾邪”。王好古曰:“泻膀胱,益脾胃,治肾积奔豚。”本方重用茯苓,且又先煎,目的在于利水宁心,以制水邪上逆。茯苓配桂枝,温阳利水,专伐肾邪。大枣健脾补中,使中焦气壮,以防水气泛滥于上。炙甘草温中扶虚。四药同用,共奏培土制水、温助心阳之效。甘澜水,又称“劳水”,用甘澜水煎药,意在不助水邪。

    欲作奔豚与奔豚证应加区别。前者为心阳虚,下焦水饮欲动,病者仅脐下悸,无奔豚气上冲之典型证候,故“欲作奔豚,治法重在化气行水,宜苓桂甘枣汤;后者亦为心阳虚,但下焦水寒之气已上冲,有奔豚之典型证候,故为已发“奔豚”,治法重在平冲降逆。
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    医案选录

    欲作奔豚证

    胡某,男34岁,工人,1987年10月初诊。自觉脐下跳动,有上冲之势,脐上有水声,坐卧难安,伴胃脘不和,畏寒喜暖,以手按之较舒,口不渴,素体较瘦,脉沉弦略细,舌苔薄白润滑,曾服中西药物不愈,病已两月有余。中医辨证为心阳不足,水邪上凌而致。拟温通心阳、化气行水之法。处方:茯苓30g,桂枝12g,炙甘草6g,大枣10枚,生姜10g,水煎服。服药三剂,诸证锐减,继服六剂而愈。(《聂惠民医案》)

    (二)茯苓桂枝白术甘草汤证

    [原文]

    伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧繁,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
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    茯苓四两 桂枝三两,去皮 白术

    甘草炙,各二两

    上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

    [提要]

    论误吐下后,脾虚水气上冲的证治。

    [阐论]

    本条为倒装句法,应把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句接在“脉沉紧”之后。伤寒用吐或下法,是为误治。“心下逆满,气上冲胸”,为误用吐下,损伤脾胃之阳,中虚水气上逆所致;“起则头眩”,乃阳虚不能升于上,清窍反被水气蒙蔽而致;“脉沉紧”,沉主里,又主水,正如《金匮要略·水气病脉证并治》记载,“脉得诸沉,当责有水,”之意;紧脉主寒,寒凝则水饮不化,故沉紧之脉,为水气为患的脉象。以上脉证分析,可知属脾阳虚水停证。“发汗则动经,身为振振摇”,说明本证不可用汗法治疗。因阳虚水气为患,当以温经回阳利水法治之。若发汗则外动经络,损伤阳气,阳气外虚,则不能主持诸脉,故身为振振摇。

    本方以茯苓为主药,作用有四:①利水渗湿以消阴翳;②养心安神而止悸动;③健脾培土而防水泛;④甘平入肺,行治节之令而利水道。桂枝作用有三:①通阳化气而渗湿;②下气平冲而降逆;③入心补中而制水。桂枝配茯苓,通阳化气,淡渗利水。白术健脾燥湿,脾健则水去,桂枝配白术,健脾利湿,化气行水。甘草和中,得白术则补土之力增。温能化气,甘能健脾,燥能胜湿,淡能利水,故用苓桂术甘合而成方,温脾阳而利水气,则脾土健旺,运化速行,使水湿之邪,但有下行之势,而无上凌之患。

    本证的病机为脾阳虚,水气上逆,证见心下逆满,气上冲胸,心悸,头眩,腹部有振水音,额、颊、鼻、口角等处有水斑,苔白滑,舌质淡,脉沉弦紧。, 百拇医药