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外感热病治则考
http://www.100md.com 2004年10月25日 《中国中医药报》 第2231期
     曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽

    《素问·热论》主张以汗、泄两法治热病,主要是为了宣泻郁热。病证在表的阶段,往往见到发热无汗的证候,一经发汗,汗出,多数患者“脉静身凉”,逐渐痊愈。也就是《素问·生气通天论》所说的“体若燔炭,汗出而散”。而发汗除了可以用针刺和膏摩之外,主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云:“发表不远热,攻里不远寒”;“发不远热,无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热,下利故用寒不远寒”;“故发汗者,虽热生病夏月,及差亦用热药以发之。”由此可见,秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。

    《伤寒论》对麻桂方的具体运用,相当谨慎而且法度森严。除阴虚血伤、酒客和阳虚证忌汗外,仲景还嘱人用药要以小剂量多次服用;并且要“温覆、啜热稀粥”以助药力,而不肯多用热药。所谓“取微似汗出”,“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”等等,明确示人慎汗取效,不可孟浪从事的重要性。可见掌握麻桂之适度发汗不太容易,稍有不慎便为误治,或酿致“坏病”,此与“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的清解之剂——小柴胡汤的轻松用药法度恰成明显对照。临床用麻桂辛温解表为何不可浪投?盖伤寒为致病之因,发热是基本病变,恶寒为表象,发热是实质,辛温之“温”,有碍热病之“热”。
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    瘟疫病初期,患者虽然有恶寒、头痛、身痛、发热、甚至有日晡潮热,与仲景所说的伤寒表证的证候十分相似,吴又可认为这是疫邪伏于膜原,阳气郁而不达。病邪虽欲出于表,但不能用辛温解表的麻黄汤、桂枝汤治疗,否则易伤营卫之气。因为疫邪不在里,下之只会损伤胃气,不能驱除病邪。只有应用达原饮,才能使深伏于膜原的邪气溃散,离开膜原。

    辛凉解表,也是汗法,可以宣散郁滞的阳气造成的发热。由于邪气在表,阳热之气还不很盛,辛凉解表如果药物寒凉太过,其寒性收引,不利于郁滞的阳热之气宣散,所以叶天士有“到气才可清气”的告诫。

    清热解毒治疗方法,属于清解在里郁热的治疗方法,提倡于刘完素,盛行于喻嘉言。喻氏说治疗疫病应当按三焦分别用药,“上焦如雾,升逐解毒;中焦如沤,疏逐解毒;下焦如渎,决逐解毒。俟其营卫既通,乘势追拔,勿使潜滋暗长于未尽之时。”近来有的学者甚至认为,温病治疗方法现在只剩下清热解毒一法了。但是,清热解毒方法,远远没有泻下疗法荡涤郁热的退热作用强大。
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    吴又可甚至在《温疫论》之中反对人们使用黄连、黄芩之类清热解毒。他说:“每见今医好用黄连解毒汤、黄连泻心汤,盖用《素问》‘热淫所胜,治以寒凉’,以为圣人之言必不我欺,况热病用寒药,最是捷径,又何疑乎?每遇热甚,反指大黄能泻而损元气,黄连清热且不伤元气,更无下泻之患,且得病家无有疑虑,守此以为良法。由是凡遇热证,大剂与之,二三钱不已,增至四五钱,热又不已,昼夜连进,其病转剧。至此技穷力竭,反谓事理当然。”因此,吴又可反对用寒凉药治疗瘟疫病,进而大力推崇泻下药:“盖不知黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远。且疫邪首尾以通行为治,若用黄连,反招闭塞之害,邪毒何由以泻?病根何由以拔?既不知病原,焉能以愈疾耶。”

    泻下的治疗方法,的确是传统中医学治疗外感热病最为有效的方法,尤其是外感邪气进入体内,深入脏腑之后,与体内的宿食糟粕、痰浊水饮、瘀血积滞等凝聚在一起,阻碍阳气的通行输布,郁蒸化热,蒙蔽清窍,扰乱神明。当此之时,不用攻逐泻下之剂,邪毒没有出路,郁热难于清解,治疗难于奏效。张仲景《伤寒论》用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里;桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结;十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结,或是痰饮与热互结,得到后世的遵从与发扬。
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    《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云:“子言伤寒与时疫有霄壤之隔,今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤,皆伤寒方也,既用其方,必同其症,子何言之异也?”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说:“伤寒初起,以发表为先;时疫初起,以疏利为主。种种不同,其所同者,伤寒时疫,皆能传胃,至是同归于一,故用承气汤辈,导邪而出。要之,伤寒时疫,始异而终同也。”“但以驱逐为功,何论邪之同异也。”“推而广之,是知疫邪传胃,(与伤寒)治法无异也”。

    卫气营血辨证似与心肺二脏关系最为密切,由于五脏主贮藏精气而不能疏泻,所以五脏的病症与六腑不同,由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血,出现神志昏迷时,只好清心开窍,而不应使用三承气汤,使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法,受到理论上的限制,是其缺点。叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性,所以他说:“再论三焦不得从外解,必成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。”

    吴鞠通《温病条辨》三焦辨证治温病,既重视上焦郁热的宣散,也十分推崇张仲景的三承气汤,并将其进一步发展为增液承气、宣白承气、牛黄承气等有效方剂,使泻下在清解体内郁热过程之中的作用更为完善。, http://www.100md.com