主任医师谈经验：老年哮喘诊治需注意特点
哮喘的发病有两个高峰期，即儿童期和老年期。老年哮喘一般是指60岁或60岁以后新发的支气管哮喘患者，但亦有人认为应包括60岁以前发病，迁延至老年者。国内研究者调查结果为：60岁以上的老年哮喘者占总患病率的0.63%，而发达国家65岁以上老年哮喘者则在0.77%～1.54%。这些数据表明，老年哮喘者患病率呈上升趋势。但由于少数非肺科专业医务人员尚未建立对老年哮喘的正确认识，因而漏诊误诊时有发生。此外，老年哮喘患者相对于青少年哮喘患者具有其一定的特殊性：一是，肺功能损害的程度往往较预期严重；二是，易被误诊为慢性支气管炎、心源性哮喘等老年人的常见病；三是，常合并冠心病、胃食管反流等其他慢性疾病，使危险性增加，给治疗造成困难；四是，老年患者对轻、中度气流阻塞的自我感觉迟钝，因而延误就诊和治疗。由于这些特殊性的存在，可能给全科医师对患者的诊治带来一定的困难。根据国外研究者统计，50%的哮喘死亡率发生于65～84岁，老年哮喘的医疗费用也明显高于中青年人。由于上述特殊性及其高死亡率和高医疗费用，提高对老年哮喘的认识、积极正确地进行诊治，是广大临床医师面临的重要课题。
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老年哮喘的临床特点
症状不典型：老年哮喘患者活动性气促较多，长期咳嗽、咯痰、胸闷、气短亦较常见，但典型的发作性喘息相对较少。胸部听诊哮鸣音未必很明显，难以与心血管疾病或其他肺部疾病辨别。部分患者，先有较明显的慢性支气管炎样症状数年，经过1次急性加重期后出现喘息或气促明显增加。以前将此类疾病诊断为喘息型慢性支气管炎，现在我们认为是慢性阻塞性肺疾病和哮喘同时存在。
病情重：老年哮喘与年轻人哮喘相比，重度比例高，症状轻微者比例低。同时，老年哮喘者无症状时间短，呼吸相关生活质量评分较低，每年需全身应用糖皮质激素超过3次的比例也高。
肺功能减退显著：由于老年哮喘患者病程长、病情重，气道炎症持续存在，引起气道重塑，故常伴有不可逆性气道阻塞，即使在缓解期肺功能亦明显异常。
内源性哮喘多见：老年人经常发生的呼吸道感染和胃食管反流，可促使哮喘发作和加重。
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并发症多：如肺源性心脏病、气胸、呼吸衰竭等。老年人由于对哮喘症状的感知程度较低，往往将气急、喘息归因于年老体弱，造成到医院就诊时，病情已经较重。
伴发病多：老年哮喘常常合并慢性支气管炎、支气管扩张症、高血压、冠心病等，这给疾病的诊断和治疗造成一定困难。
老年哮喘的治疗原则
由于老年哮喘患者的特殊性，在治疗上也有其特殊性。
一、对病情较重者，要及时给予吸氧。老年哮喘患者常伴有冠心病，尤其需要注意缺氧的纠正，对危重者要加以监护。
二、药物治疗
(一)支气管扩张药：包括茶碱、β受体激动剂和抗胆碱药等，能松弛平滑肌、扩张支气管。一些研究显示，老年人β受体反应性减弱，老年哮喘患者的气道反应性亦明显增高，因此往往需要多种支气管扩张剂同时应用。
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(二)抗炎药：能阻止气道炎症的发展和降低气道高反应性，有防治哮喘的作用，如吸入激素、色甘酸钠、酮替芬、顺尔宁等药物。就给药方式来说，激素在急性中重度发作时可静脉用药，在缓解期首选吸入给药。由于一些老年患者不能正确使用定量吸入气雾剂，使药物未能有效到达局部，因而不得不全身用药。近年来推出的干粉剂吸入装置有助于解决这一问题。使用激素时，应排除糖尿病、青光眼、消化道溃疡等禁忌证。
(三)抗生素的应用指征：发热、咳嗽、脓痰，并排除嗜酸性粒细胞升高导致的痰液变黄，影像学见肺炎。除此之外，国内临床界主张重度哮喘急发时应用抗生素，轻中度、慢性哮喘则无需使用。老年哮喘继发感染的病原菌与慢性支气管炎相似，以肺炎链球菌、流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌最为常见。目前，比较普遍推荐的经验性治疗药物有第Ⅱ、Ⅲ代头孢霉素、β内酰胺类/6-内酰胺酶抑制剂、新一代大环内酯类、喹诺酮类。这些药物对老年哮喘继发感染的常见病原体有较高的抗菌活性和较广的覆盖面。
三、有些药物可能加重或诱发哮喘，应避免或慎用。如普萘洛尔等β受体阻滞剂、阿司匹林及其他非甾类消炎止痛药。血管紧张素转换酶抑制剂应慎用。
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四、由于老年患者的生理及代谢功能、肝肾功能均减退，用药剂量要比青壮年患者适当减低。部分药物应慎用，如氨基糖苷类，对肾功能有不利影响，应加强监测并及时调整。
五、了解药物之间的相互作用，以防降低疗效或产生不良反应。如大环内酯类与激素联用，前者可增加后者的抗炎作用，因此激素用量可酌减。而大环内酯类药物可增加茶碱的副作用，两者联用时需减少茶碱的剂量。
六、对患者及家属给予必要的宣传教育，包括控制生活环境中的致喘因素、重视肺功能的监测。
七、加强护理：在气候骤变时，要特别注意防止受凉、感冒。对患者要理解、体贴，给予亲切的安慰和耐心的心理疏导。
八、重症哮喘的治疗
(一)糖皮质激素和免疫抑制剂：对重症老年哮喘患者应静脉给以大剂量激素。但对于长期应用激素治疗，且剂量较大者，一旦陷入重症哮喘，即使是大剂量激素也未必有效，必要时可加
以小剂量免疫抑制剂，如甲氨喋呤。
(二)平喘治疗。
(三)保持气道通畅：激素和平喘药均有此作用。
(四)建立人工气道和机械通气：对于意识欠清、二氧化碳
分压偏高者宜建立人工气道，并予以机械通气。
(五)治疗并发症：包括气胸、休克、肝肾功能衰竭等。( 黄绍光上海瑞金医院肺科主任医师), 百拇医药
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老年哮喘的临床特点
症状不典型：老年哮喘患者活动性气促较多，长期咳嗽、咯痰、胸闷、气短亦较常见，但典型的发作性喘息相对较少。胸部听诊哮鸣音未必很明显，难以与心血管疾病或其他肺部疾病辨别。部分患者，先有较明显的慢性支气管炎样症状数年，经过1次急性加重期后出现喘息或气促明显增加。以前将此类疾病诊断为喘息型慢性支气管炎，现在我们认为是慢性阻塞性肺疾病和哮喘同时存在。
病情重：老年哮喘与年轻人哮喘相比，重度比例高，症状轻微者比例低。同时，老年哮喘者无症状时间短，呼吸相关生活质量评分较低，每年需全身应用糖皮质激素超过3次的比例也高。
肺功能减退显著：由于老年哮喘患者病程长、病情重，气道炎症持续存在，引起气道重塑，故常伴有不可逆性气道阻塞，即使在缓解期肺功能亦明显异常。
内源性哮喘多见：老年人经常发生的呼吸道感染和胃食管反流，可促使哮喘发作和加重。
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并发症多：如肺源性心脏病、气胸、呼吸衰竭等。老年人由于对哮喘症状的感知程度较低，往往将气急、喘息归因于年老体弱，造成到医院就诊时，病情已经较重。
伴发病多：老年哮喘常常合并慢性支气管炎、支气管扩张症、高血压、冠心病等，这给疾病的诊断和治疗造成一定困难。
老年哮喘的治疗原则
由于老年哮喘患者的特殊性，在治疗上也有其特殊性。
一、对病情较重者，要及时给予吸氧。老年哮喘患者常伴有冠心病，尤其需要注意缺氧的纠正，对危重者要加以监护。
二、药物治疗
(一)支气管扩张药：包括茶碱、β受体激动剂和抗胆碱药等，能松弛平滑肌、扩张支气管。一些研究显示，老年人β受体反应性减弱，老年哮喘患者的气道反应性亦明显增高，因此往往需要多种支气管扩张剂同时应用。
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(二)抗炎药：能阻止气道炎症的发展和降低气道高反应性，有防治哮喘的作用，如吸入激素、色甘酸钠、酮替芬、顺尔宁等药物。就给药方式来说，激素在急性中重度发作时可静脉用药，在缓解期首选吸入给药。由于一些老年患者不能正确使用定量吸入气雾剂，使药物未能有效到达局部，因而不得不全身用药。近年来推出的干粉剂吸入装置有助于解决这一问题。使用激素时，应排除糖尿病、青光眼、消化道溃疡等禁忌证。
(三)抗生素的应用指征：发热、咳嗽、脓痰，并排除嗜酸性粒细胞升高导致的痰液变黄，影像学见肺炎。除此之外，国内临床界主张重度哮喘急发时应用抗生素，轻中度、慢性哮喘则无需使用。老年哮喘继发感染的病原菌与慢性支气管炎相似，以肺炎链球菌、流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌最为常见。目前，比较普遍推荐的经验性治疗药物有第Ⅱ、Ⅲ代头孢霉素、β内酰胺类/6-内酰胺酶抑制剂、新一代大环内酯类、喹诺酮类。这些药物对老年哮喘继发感染的常见病原体有较高的抗菌活性和较广的覆盖面。
三、有些药物可能加重或诱发哮喘，应避免或慎用。如普萘洛尔等β受体阻滞剂、阿司匹林及其他非甾类消炎止痛药。血管紧张素转换酶抑制剂应慎用。
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四、由于老年患者的生理及代谢功能、肝肾功能均减退，用药剂量要比青壮年患者适当减低。部分药物应慎用，如氨基糖苷类，对肾功能有不利影响，应加强监测并及时调整。
五、了解药物之间的相互作用，以防降低疗效或产生不良反应。如大环内酯类与激素联用，前者可增加后者的抗炎作用，因此激素用量可酌减。而大环内酯类药物可增加茶碱的副作用，两者联用时需减少茶碱的剂量。
六、对患者及家属给予必要的宣传教育，包括控制生活环境中的致喘因素、重视肺功能的监测。
七、加强护理：在气候骤变时，要特别注意防止受凉、感冒。对患者要理解、体贴，给予亲切的安慰和耐心的心理疏导。
八、重症哮喘的治疗
(一)糖皮质激素和免疫抑制剂：对重症老年哮喘患者应静脉给以大剂量激素。但对于长期应用激素治疗，且剂量较大者，一旦陷入重症哮喘，即使是大剂量激素也未必有效，必要时可加
以小剂量免疫抑制剂，如甲氨喋呤。
(二)平喘治疗。
(三)保持气道通畅：激素和平喘药均有此作用。
(四)建立人工气道和机械通气：对于意识欠清、二氧化碳
分压偏高者宜建立人工气道，并予以机械通气。
(五)治疗并发症：包括气胸、休克、肝肾功能衰竭等。( 黄绍光上海瑞金医院肺科主任医师), 百拇医药