医疗体制改革产权改革？
本报曾刊发《医疗体制改革迫在眉睫》一文(详见2004年8月14日八版)，就医疗体制改革进行了多方面的介绍。本文在此基础上，将从不同角度对医疗体制改革进行更为深入的探讨，希望为读者提供更加广阔的思考空间，从而比较全面地认识我国现行的医疗体制，也能够在医疗体制改革中以冷静的态度对待遇到的各种问题。
———编者语
“国资将逐步退出公立医院，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%。”说这句话的是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖。这也就意味着非国有资本最多可持有49%的股份。据称，这将被写进卫生部正在制定的《医院体制改革指导意见》，而该《意见》将在未来几个月内公布。
一直被视为投资“禁地”的医疗领域，忽然开了这样一个大口子，确实在医疗市场上引起了躁动。然而，在社会主流意见实行股权多元化、将医院推向市场之外，还存在不同的声音。
, 百拇医药
北京大学中国经济研究中心副主任、中国医疗体制改革课题组负责人李玲说：“医院体制改革的矛头直指产权，认为产权改革一试就灵———这是一种幻觉。目前，老百姓抱怨的焦点就是‘看病难、看病贵’，政府很想在医疗改革中有所作为，并希望寻找一种灵丹妙药，解决当前的医疗问题，最后找到了产权———医院体制改革的核心。但是事实上，并非这么简单。”
■产权改革难解“看病难”
据了解，从上世纪80年代中期开始，随着财政改革的深入，国家大幅削减医疗投入。但是随着政府的放手，医院给自己找到两条主要财路———多卖药、多上高新设备。有的医生和医院尽力诱导患者用价格昂贵的高新仪器诊疗，结果老百姓看病越来越贵，因病致贫、因病返贫的例子也很多。
“目前老百姓抱怨的焦点就是‘看病难、看病贵’，体制从产权上改了，医院的收费能否控制下来？例如，北京的同仁、协和等大医院都变成股份制、产权多元化之后，能否可以解决‘看病难、看病贵’的问题？不一定。”李玲教授说。
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产权改革一直被认为是我国国有医院改革的核心所在，是“绕不开的”。
中华医院管理学会的一位负责人说：“据我所知，‘产权派’目前仍然占据主流位置，包括我的同事和领导。然而，通过‘政府减少投资医院’，来实现转移购买医疗服务，只是一种理想状态，这就牵涉到另一个问题，我们是否要首先进行全民医疗保障？如果在大多数人群，尤其是弱势群体不能享有医疗保障的前提下，就减少公立医院，实现私营化，由于资本的逐利性，政府此举将冒很大风险。”这位不知姓名的人士说。
■产权改革是将医院“卖掉”？
“医院是一个相对特殊的投资领域，要么是公立的，由国家担负公共卫生费用，提供基本医疗服务；要么是私立的，提供高档医疗服务。在国外也是这两种模式，我认为不存在什么中间状态，所谓股份制并不适合医院。”北京疾控中心社会医学与卫生经济学中心的雷海潮博士，断然否决了公立医院“股份制”改制的可行性。
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不久前，将危重病人抛弃荒野致死(本报于8月10日第八版对此事进行了报道)的河南新郑市中医院，就是一家被“卖掉”的公立医院。新郑市共有3家公立医院，已经全部“改制”。2000年7月，当地的农民企业家赵培林，以1100万元的价格获得新郑市中医院66.7%的股份，成为该院的董事长和法定代表人。新郑市中医院还成立了董事会，市卫生局的一位副局长作为政府代表出任董事。
此次被抛弃的病人，在他们医院绝不是第一个。有迹象表明，新郑中医院改制后，数个“无主”危重病人曾被新郑市中医院抛弃。此次出事后，医院居然有人这样议论：早知道扔人会被警察发现来找麻烦，今后干脆把人往太平间一推冻死，就给警察说人死了，这谁会知道？令人不寒而栗。
雷海潮认为，目前所谓医院改制的例子，实际上是“卖医院”。这既造成了国有资产的流失，也无法完成医院本该担当的角色。据了解，许多医院在改制的过程中，资产评估远远低于实际价值，巨额国有资产就被几个人分掉了。
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■关于产权归属的争议
有人认为，产权归属是卫生医疗体制改革面对的首要问题，建立以公有制医院为主，多种所有制医院并存的格局，同时，通过合理方式，吸引国内外资金对医疗产业的投入等多种形式的“产权改革”是实现我国卫生医疗现代化发展的重要制度基础。
然而，李玲教授说：“现在有很多人都在说公立医院产权不明晰，其实我认为公立医院的产权很明晰，政府出资一般也很明确。所以，没有必要为了明晰产权而进行产权多元化。”她介绍说，医院在产权不变的情况下，实行所有权和经营权分离，在世界各地都有很成功的例子。例如香港，他们的医院都是政府拥有，但是采用了公司化治理。通过委托代理，将所有权和经营权分离是一个世界趋势，“我们没有必要再从原始市场走一遍。这个过程将带来很高的成本，医院的成本很不同，医生的无形资产占很大部分，现有会计制度很难评估他的资产。”李玲说。李玲教授告诉记者，她在广东东莞所做的实证研究发现，国内的非营利性医院和营利性医院的经营业绩差别非常小，也就是说所有权并不是一个关键问题。
, http://www.100md.com
■改革谨防过度市场化
有学者认为，中国90年代以来的医疗保险制度改革、医疗服务价格调整以及药品生产流通体制改革等，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。但在公共卫生领域，人们的行为具有很强的自主性(如为避免医院的收费，传染性强的疾病患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人)；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称(如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药)。所以，即使按照市场经济的理论，这个领域也充满了“市场失灵”。即便是发达市场经济国家，比如美国，其医疗体制也充满教训。在21个欧美发达国家中，医疗体制的总体表现和公平程度，美国都是倒数第二。这一状况的重要原因在于过分市场化。
如何提高医疗机构的经营效率，同时又保证所有国民得到基本的医疗服务，这是任何地区的医疗体制改革都希望达到的目标。
有人提出这样一种建议：适当分离医疗机构的职能，针对预防、医疗、保健、健康教育等等制定不同的政策，有的领域由市场来主导，有的仍由公共财政负担。也有人建议，应制定相关的法律法规，规定政府对事业型医院如何运作、非事业型医院如何运作的具体要求。
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■竞争助推医疗改革
从长远来看，更多的社会资本被允许进入公立医院后，它的最终目标是盈利，最终会体现在医疗收费上，这与建立公共卫生服务体系以预防为主、降低居民发病率、降低全社会医疗费用支出比例的最终目的并不统一。日前，媒体对北京新兴医院“送子神话”的曝光和质疑，说明简单地将医院市场化或民营化是不能解决积存已久的问题的。
北京新兴医院的诱导消费、私抬药价以及违反科学常理看病等问题表面上看起来是其一家的问题，但从上述分析来看，实际上它直指一个更为根本的问题，即医疗体制的改革路径。如前所述，目前的主流观点是用股权多元化来缓解国家对医院的投入不足和因药价虚高而引起的医患紧张，但问题在于，现实中各地推行的股权多元化和市场化往往就是民营化，就像过去的将国企一卖了之一样，现在很多地方也是简单地将医院一卖了之，以为一“股”就灵，能够解决上述存在很久的积弊。
国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。
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另外，医院市场化和民营化以后，信息不对称的现象依然不能改变，患者与医院之间依然是不平等的关系。而且，作为营利性医院对利润最大化的追求以及作为医生对其职业道德的要求，两者之间始终存在着一种内部的张力，怎么把它们统一起来？所以，没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的市场化改革，医院的效率是可以提高，但广大患者及其家属的知情权和利益又如何来保障？
在这种情况下，竞争可以弥补由监督机制缺乏带来的缺憾。由于医疗服务市场存在技术上的垄断和不完全竞争，我们才要通过改革，引入市场竞争机制和公司治理模式，而不是完全的市场化和民营化。这样更有利于建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，增强公立医院的活力和竞争能力，并切实保障和提高人民群众的健康水平。, 百拇医药
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“国资将逐步退出公立医院，在政府所属医疗机构中，国有资产的持股权不低于51%。”说这句话的是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖。这也就意味着非国有资本最多可持有49%的股份。据称，这将被写进卫生部正在制定的《医院体制改革指导意见》，而该《意见》将在未来几个月内公布。
一直被视为投资“禁地”的医疗领域，忽然开了这样一个大口子，确实在医疗市场上引起了躁动。然而，在社会主流意见实行股权多元化、将医院推向市场之外，还存在不同的声音。
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北京大学中国经济研究中心副主任、中国医疗体制改革课题组负责人李玲说：“医院体制改革的矛头直指产权，认为产权改革一试就灵———这是一种幻觉。目前，老百姓抱怨的焦点就是‘看病难、看病贵’，政府很想在医疗改革中有所作为，并希望寻找一种灵丹妙药，解决当前的医疗问题，最后找到了产权———医院体制改革的核心。但是事实上，并非这么简单。”
■产权改革难解“看病难”
据了解，从上世纪80年代中期开始，随着财政改革的深入，国家大幅削减医疗投入。但是随着政府的放手，医院给自己找到两条主要财路———多卖药、多上高新设备。有的医生和医院尽力诱导患者用价格昂贵的高新仪器诊疗，结果老百姓看病越来越贵，因病致贫、因病返贫的例子也很多。
“目前老百姓抱怨的焦点就是‘看病难、看病贵’，体制从产权上改了，医院的收费能否控制下来？例如，北京的同仁、协和等大医院都变成股份制、产权多元化之后，能否可以解决‘看病难、看病贵’的问题？不一定。”李玲教授说。
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产权改革一直被认为是我国国有医院改革的核心所在，是“绕不开的”。
中华医院管理学会的一位负责人说：“据我所知，‘产权派’目前仍然占据主流位置，包括我的同事和领导。然而，通过‘政府减少投资医院’，来实现转移购买医疗服务，只是一种理想状态，这就牵涉到另一个问题，我们是否要首先进行全民医疗保障？如果在大多数人群，尤其是弱势群体不能享有医疗保障的前提下，就减少公立医院，实现私营化，由于资本的逐利性，政府此举将冒很大风险。”这位不知姓名的人士说。
■产权改革是将医院“卖掉”？
“医院是一个相对特殊的投资领域，要么是公立的，由国家担负公共卫生费用，提供基本医疗服务；要么是私立的，提供高档医疗服务。在国外也是这两种模式，我认为不存在什么中间状态，所谓股份制并不适合医院。”北京疾控中心社会医学与卫生经济学中心的雷海潮博士，断然否决了公立医院“股份制”改制的可行性。
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不久前，将危重病人抛弃荒野致死(本报于8月10日第八版对此事进行了报道)的河南新郑市中医院，就是一家被“卖掉”的公立医院。新郑市共有3家公立医院，已经全部“改制”。2000年7月，当地的农民企业家赵培林，以1100万元的价格获得新郑市中医院66.7%的股份，成为该院的董事长和法定代表人。新郑市中医院还成立了董事会，市卫生局的一位副局长作为政府代表出任董事。
此次被抛弃的病人，在他们医院绝不是第一个。有迹象表明，新郑中医院改制后，数个“无主”危重病人曾被新郑市中医院抛弃。此次出事后，医院居然有人这样议论：早知道扔人会被警察发现来找麻烦，今后干脆把人往太平间一推冻死，就给警察说人死了，这谁会知道？令人不寒而栗。
雷海潮认为，目前所谓医院改制的例子，实际上是“卖医院”。这既造成了国有资产的流失，也无法完成医院本该担当的角色。据了解，许多医院在改制的过程中，资产评估远远低于实际价值，巨额国有资产就被几个人分掉了。
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■关于产权归属的争议
有人认为，产权归属是卫生医疗体制改革面对的首要问题，建立以公有制医院为主，多种所有制医院并存的格局，同时，通过合理方式，吸引国内外资金对医疗产业的投入等多种形式的“产权改革”是实现我国卫生医疗现代化发展的重要制度基础。
然而，李玲教授说：“现在有很多人都在说公立医院产权不明晰，其实我认为公立医院的产权很明晰，政府出资一般也很明确。所以，没有必要为了明晰产权而进行产权多元化。”她介绍说，医院在产权不变的情况下，实行所有权和经营权分离，在世界各地都有很成功的例子。例如香港，他们的医院都是政府拥有，但是采用了公司化治理。通过委托代理，将所有权和经营权分离是一个世界趋势，“我们没有必要再从原始市场走一遍。这个过程将带来很高的成本，医院的成本很不同，医生的无形资产占很大部分，现有会计制度很难评估他的资产。”李玲说。李玲教授告诉记者，她在广东东莞所做的实证研究发现，国内的非营利性医院和营利性医院的经营业绩差别非常小，也就是说所有权并不是一个关键问题。
, http://www.100md.com
■改革谨防过度市场化
有学者认为，中国90年代以来的医疗保险制度改革、医疗服务价格调整以及药品生产流通体制改革等，都有一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。但在公共卫生领域，人们的行为具有很强的自主性(如为避免医院的收费，传染性强的疾病患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人)；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称(如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药)。所以，即使按照市场经济的理论，这个领域也充满了“市场失灵”。即便是发达市场经济国家，比如美国，其医疗体制也充满教训。在21个欧美发达国家中，医疗体制的总体表现和公平程度，美国都是倒数第二。这一状况的重要原因在于过分市场化。
如何提高医疗机构的经营效率，同时又保证所有国民得到基本的医疗服务，这是任何地区的医疗体制改革都希望达到的目标。
有人提出这样一种建议：适当分离医疗机构的职能，针对预防、医疗、保健、健康教育等等制定不同的政策，有的领域由市场来主导，有的仍由公共财政负担。也有人建议，应制定相关的法律法规，规定政府对事业型医院如何运作、非事业型医院如何运作的具体要求。
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■竞争助推医疗改革
从长远来看，更多的社会资本被允许进入公立医院后，它的最终目标是盈利，最终会体现在医疗收费上，这与建立公共卫生服务体系以预防为主、降低居民发病率、降低全社会医疗费用支出比例的最终目的并不统一。日前，媒体对北京新兴医院“送子神话”的曝光和质疑，说明简单地将医院市场化或民营化是不能解决积存已久的问题的。
北京新兴医院的诱导消费、私抬药价以及违反科学常理看病等问题表面上看起来是其一家的问题，但从上述分析来看，实际上它直指一个更为根本的问题，即医疗体制的改革路径。如前所述，目前的主流观点是用股权多元化来缓解国家对医院的投入不足和因药价虚高而引起的医患紧张，但问题在于，现实中各地推行的股权多元化和市场化往往就是民营化，就像过去的将国企一卖了之一样，现在很多地方也是简单地将医院一卖了之，以为一“股”就灵，能够解决上述存在很久的积弊。
国家办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障对弱势人群医疗服务的可及性。而私人投资医院是为了取得回报和利润，与公立医院的目标在很大程度上是不一样的。
, 百拇医药
另外，医院市场化和民营化以后，信息不对称的现象依然不能改变，患者与医院之间依然是不平等的关系。而且，作为营利性医院对利润最大化的追求以及作为医生对其职业道德的要求，两者之间始终存在着一种内部的张力，怎么把它们统一起来？所以，没有足够强大的保障公平的机制，单是推进医院的市场化改革，医院的效率是可以提高，但广大患者及其家属的知情权和利益又如何来保障？
在这种情况下，竞争可以弥补由监督机制缺乏带来的缺憾。由于医疗服务市场存在技术上的垄断和不完全竞争，我们才要通过改革，引入市场竞争机制和公司治理模式，而不是完全的市场化和民营化。这样更有利于建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，增强公立医院的活力和竞争能力，并切实保障和提高人民群众的健康水平。, 百拇医药