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《伤寒论》方药解析——阴阳两虚证①
http://www.100md.com 2004年11月11日 《中国中医药报》 第2241期
     (一)甘草干姜汤、芍药甘草汤证

    [原文]

    伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)

    甘草干姜汤方

    甘草四两,炙干姜二两

    上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

    芍药甘草汤方

    白芍药 甘草各四两,炙

    上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
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    [提要]

    伤寒挟虚误汗的变证及随证救治。

    [阐论]

    本条按五段分析。第一段从“伤寒脉浮”起至“此误也”止,叙述未治以前的证候。据脉浮、自汗出、微恶寒,当是病在表,属太阳表虚证;小便频数,是里阳虚不能摄敛津液所致;心烦、脚挛急,是阴液不足,失于濡润的征象。综观之,此属阴阳两虚之人感受外寒之证,治当扶阳解表为主,却用桂枝汤发汗解表,则犯虚虚之戒,是属误治,必导致阴阳更虚,变证多端。本证的正确治法,应扶阳解表,宜桂枝加附子汤。

    第二段从“得之便厥”起至“以复其阳”止,是论述误用桂枝汤后出现的变证及救误方法。在阴阳俱虚的情况下,误以桂枝汤攻表,导致阴阳之气更虚。阳虚不能温煦四末,则手足厥;阴液不能上滋,则咽中发干;心神失于濡养,则生烦躁;阴寒犯胃,胃气不和,故见呕逆。此乃阴阳俱虚,错综复杂之证,治当分标本缓急。此病以阳虚为急,故先投甘草干姜汤以复其阳。
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    第三段从“若厥愈足温者”起至“脚即伸”止,叙述阳复后的治法。若阳气得复脚温之后,再与芍药甘草汤,酸甘化阴,滋阴养血,使筋脉得以濡润,挛急得以缓解,脚即可伸。阴阳俱虚之证,分治之中,有先阳后阴之法。

    第四段从“若胃气不和”起至“调胃承气汤”止,说明邪从燥化转入阳明胃腑的证治。谵语乃胃中燥热引起,与之小量调胃承气汤,意在润燥不在攻下。

    第五段从“若重发汗”至条文末,说明一误再误,即在误用桂枝汤后,不但没有及时救误,反而又误用烧针发汗,形成亡阳局势,需用四逆汤急救回阳。

    本条以举例形式,详尽地论述了虚人外感误治后的种种变化,其变证总在阴阳转化之间,其治法或复其阳,或复其阴,或和其胃,或救逆回阳,治从证变,充分体现了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”法则的运用,为后世树立了救治的典范。

    甘草干姜汤中的甘草,性味甘平,益气和中;干姜辛温,温中逐寒而复中阳。二药相配,辛甘合用,取辛甘化阳之意。此方为理中汤的一半,且甘倍于辛,意在急复中焦之阳,中阳得复,脾气健运,则厥愈脚温。仲景回阳每多用干姜与附子相伍,然本方不用附子,为何?因本证除阳虚外,还有脚挛急,咽中干等阴虚之象,故在扶阳之时,须特别注意不可伤阴,附子大辛大热,其性刚燥,恐其性烈,避之不用。本证重在太阴,中阳不足,故取干姜守而不走,温中散寒,而不用附子温暖下元。甘草干姜汤证的病机以脾阳虚寒为主,证候特点以脉迟、舌淡苔白、不渴为特征。
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    芍药甘草汤中的芍药,性味酸苦微寒,益阴养血;炙甘草甘温,补中缓急。二药合用,酸甘化阴,阴复筋肉得养而拘挛自除。

    两方之中皆有甘草。考甘草味甘性平,入十二经,其性中和,有调补之功。故甘草、干姜相伍,辛甘相得,温复中阳;甘草、芍药相配,酸甘相得,益阴养血。配伍之妙,其意深远。

    笔者临床应用

    (1)甘草干姜汤

    笔者用本方治疗虚寒性胃脘痛、腹痛证,加减变化如下:

    ①若疼痛喜暖喜按,可加党参、桂枝、香附、元胡;伴有肠鸣腹泻者,可加茯苓、炒苡仁、炒白术、党参等;

    ②若脾胃阳虚之吐血、便血者,可用伏龙肝煮汤煎药,或加入仙鹤草、白芨。但须注意,若阳热亢盛之出血,则禁用本方。
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    (2)芍药甘草汤

    ①胃痛:若肝胃不和而致胃脘痛,可加柴胡、枳实、郁金等,理气止痛药。

    ②胆石症:可加金钱草、柴胡、鸡内金等。

    ③头痛:神经血管性头痛,本方可加当归、白芷、藁本等。

    ④腓肠肌痉挛疼痛:可加牛膝、木瓜、薏苡仁。

    ⑤面肌痉挛:面肌痉挛抽搐,本方加葛根、蝉衣、天麻。此外,对于各种疼痛,若兼有气郁者,可加香附、乌药、柴胡等理气之品;兼血瘀者可加红花、丹参、元胡等化瘀之品。

    本方两药的用量比例原方是4:4,但目前临床很少宗此量。一般多主张,芍药与甘草的用量比例为2:1,或3:1,或4:1。

    医案选录
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    医案:阴虚足痛

    辛未之秋,予家筱云四弟妇来诊,无他病,惟两足酸疼,拘急三年矣。其子荫衢问可治与否?余告以效否不可必,药甚平稳,不妨姑试之,乃为用赤、白芍各一两,生甘草八钱,至第三日,荫衢来告曰:“服两剂,今已行步如常矣。”(《经方实验录》)

    (二)芍药甘草附子汤证

    [原文]

    发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

    芍药 甘草炙,各三两

    附子一枚,炮,去皮,破八片

    上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。(68)

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    汗后阴阳两虚的证治。

    [阐论]

    从条文看,可知原为太阳病有表证。表证当有恶寒,汗后表解,则恶寒当罢。今汗后恶寒不仅未除,反而加重,仲景对这种病情变化,自注云:“虚故也”,以此概括了发汗后的病机与证候。此虚若以方测证,为阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表,故恶寒反剧;阴虚筋脉失于濡养,则见脚挛急;阳虚鼓动脉搏无力,阴虚脉道失于充盈,阴阳两虚,脉见微细,治当扶阳益阴,用芍药甘草附子汤。本方为芍药甘草汤加附子而成,芍药味酸微苦,滋养营阴;甘草甘平和中缓急;芍药、甘草酸甘化阴,以养营血。附子辛热,温经复阳,附子与甘草相伍,辛甘化合而补阳。三药合之,共奏阴阳双补之功。

    笔者临床应用

    本方在《伤寒论》中原为阴阳两虚、身恶寒而设。临证验之,本方功效不限于此。据芍药、甘草缓急止痛,附子温经止痛,三味相伍,实为一首止痛的良方。
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    《陈逊斋医学笔记》甚赞本方止痛的效能,云:“本方对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效。”临证验之,对寒邪所致的头痛、胃脘痛、下肢关节痛都有很好的效果。

    医案选录

    医案:腹痛

    1954年,春,西北临委会某干部,患腹疼拘急,浑身出冷汗,恶寒起栗,历时已八年余,曾经某医治疗半年多,服人参鹿茸四君辈,仅人参一味即服有斤余,而病无寸效。后延予诊,脉细涩、苔腻,予忆伤寒论云:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也”。此证殊相合,遂与芍药甘草附子汤,患者服后即感腹中雷鸣,下利黑水,烦躁殊甚,继之出冷汗一阵,后即诸证消失,又照方服二剂痊愈。患者来谢曰:“我服药不知多少,不料竟由你用三味药治好,岂不奇怪。”(《伤寒论阐释》) ①, http://www.100md.com(聂惠民)