误诊警钟：右下腹痛并非就是急性阑尾炎
以急性右下腹疼痛为主要表现的疾病，常涉及内、外、妇、儿科多个系统，若临床医生在分析患者病情时主观片面，就极易造成误诊、误治；若处理不当，将导致严重后果。我们在近7～8年期间，接诊了44例以右下腹痛为主要表现而被误诊为急性阑尾炎并接受了手术治疗的患者。我们在这里，将误诊原因分析如下，以供同行参考。
在上述所有患者中：男性为18例、女性为26例；年龄为9岁至62岁，平均为45岁。确诊为妇科疾病者26例，其中右侧输卵管妊娠破裂9例、右侧卵巢囊肿蒂扭转6例、右侧输卵管炎4例、右侧卵泡破裂出血3例、双侧输卵管积脓1例、妊娠9个月合并子宫浆膜下血管破裂出血1例；确诊为内科、儿科、传染科疾病者共7例，其中回盲部结核3例、肠系膜淋巴结炎2例、流行性出血热1例、麻疹1例；确诊为外科及皮肤科疾病者共11例，其中回肠憩室穿孔3例、急性胆囊炎2例、上消化道溃疡穿孔2例；确诊为右侧输尿管结石1例、回盲部肿瘤1例、回结肠型肠套叠1例、迟发性带状疱疹1例。
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所有患者均表现为右下腹疼痛，其中伴恶心、呕吐者28例。查体：体温高于38℃者12例；所有患者均有右下腹压痛及反跳痛，其中伴肌紧张者18例；所有患者均有不同程度的血白细胞总数升高，其中血红蛋白减低者14例；尿中红细胞1～2个加号者24例、白细胞1个加号者18例；但所有患者的X线腹部检查均未见异常。
所有患者均于入院后行急诊手术。在手术中：取右下腹经腹直肌切口，其中7例向上下扩延切口、4例术中改为上腹经腹直肌切口，原右下腹切口改为引流口；术中腹腔内出血15例，出血量在1000～1500ml；行单侧附件切除22例、侧附件切除2例、剖宫2例、阑尾切除9例、右半结肠切除1例、回盲部切除1例、回肠憩室切除3例；4例患者因术中见阑尾病变不明显，扩大切口探查，发现上消化道溃疡穿孔2例、急性胆囊炎2例，其中行胃穿孔修补1例、胃大部分切除1例、胆囊切除2例。特别值得注意的是，在9例行单纯阑尾切除术者中：1例在阑尾切除术后第3天，右侧腹壁出现簇集带状排列疱疹，请皮肤科会诊确诊为迟发性带状疱疹；2例患者于阑尾切除术后第2天出现全身皮下红色丘疹，其中1例伴有腋下出血点，经内科会诊后，两例患者分别被确诊为麻疹与出血热；还有1例患者在阑尾切除后，仍有右下腹阵发性绞痛，经X线腹部平片检查确诊为右侧输尿管结石，行手术取石。所有患者在确诊后，经治疗均痊愈出院。
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妇科疾病误诊原因分析：对于以右下腹痛为主要表现的女性患者，外科医生常忽视妇科病史的询问及查体，尤其是对青年女性腹痛的起病急缓、疼痛性质及变化没有认真分析，诊断满足于右下腹疼痛、右下腹压痛这一阑尾炎常见症状及体征，以致误诊。这提示，临床有腹痛症状的疾病均应注意与急性阑尾炎鉴别诊断，对于女性患者，如果对需要与急性阑尾炎鉴别的妇科疾病认识不足，就会把一些妇科疾病引起的急腹症误诊为急性阑尾炎。妇科常见急腹症的鉴别有四个要点：一是，卵泡破裂出血，多为未婚女性，是在月经中后期突发腹痛，开始较重，以后逐渐减轻，体温、脉搏多正常；二是，急性输卵管炎，多见于已婚妇女，通常先有发热，后有腹痛，腹痛部位开始在右下腹偏下方，压痛范围广，无转移性腹痛史；三是，右侧卵巢囊肿蒂扭转，为突发性右下腹痛，扭转后由于血液循环障碍出现绞痛，查体时可触及包块；四是，异位妊娠破裂出血，一般有停经史，除腹痛外，常有阴道出血，查体时压痛位置较低或在耻骨上区，极少有消化道症状，肌紧张轻，很少发热。因此，外科医生若能熟悉上述妇科急腹症的临床特点，对育龄妇女以腹痛就诊者详细询问月经、生育、避孕情况，对未婚者询问性生活史，并对患者的每一个症状及体征仔细分析，结合腹部B超、尿妊娠试验、诊断性腹腔穿刺等医技检查，术前多能明确诊断。
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内、儿、皮肤科疾病及传染病误诊原因分析：发生这类误诊的原因，主要是临床医生对少见疾病引起的腹痛缺乏认识以及查体不全面，单凭麦氏点有压痛、反跳痛即诊断为阑尾炎。右下腹疼痛和右下腹压痛并不是阑尾炎独有的表现与体征，如上述误诊的流行性出血热病例，其腹痛就是因腹腔内脏器充血水肿、渗出，继发感染引起的。而回盲部结核，可使肠淋巴液回流障碍，继发感染，导致阑尾炎。带状疱疹，则由于病毒侵犯一侧周围神经，先表现为腹痛，后出疹。临床医生若对上述表现认识不足，即可造成误诊。
外科疾病误诊原因分析：急性阑尾炎的主要临床表现与体征为转移性右下腹痛及右下腹麦氏点有固定性压痛，但转移性腹痛需要一定的时间，快则1～2小时，慢则1～2天，临床医生往往将扩散性疼痛误诊为转移性疼痛，如上消化道溃疡穿孔及急性胆囊炎，由于胃内容物或胆囊炎性渗出液沿右结肠旁沟流至右下
腹，使疼痛由上腹扩散至右下腹，体检时上下腹均有压痛。在上述患者中，有4例正是由于临床医生将这种扩散性腹痛误诊为转移性腹痛，加之外科医生在急诊情况下，询问病史简单、查体不全面，满足于首诊医生检查时发现的阳性体征，或只依赖1～2项医技检查结果即下诊断，并草率急诊手术，造成误诊而误治。
通过上述病例应吸取的教训是：对于以右下腹痛为主要表现的疾病，临床医生应结合患者临床表现及体征，行X线腹部平片、B超或腹穿等检查进行诊断，尽可能减少盲目地手术探查。如果需要行手术治疗，术中务必要认真探查，因为这是避免漏、误诊的最后一道防线；当术中发现阑尾病变程度与临床表现不符时，要寻找根源，或扩大切口进一步探查，以减少不必要的误诊或漏诊。, 百拇医药(陈兴让 张勇)
在上述所有患者中：男性为18例、女性为26例；年龄为9岁至62岁，平均为45岁。确诊为妇科疾病者26例，其中右侧输卵管妊娠破裂9例、右侧卵巢囊肿蒂扭转6例、右侧输卵管炎4例、右侧卵泡破裂出血3例、双侧输卵管积脓1例、妊娠9个月合并子宫浆膜下血管破裂出血1例；确诊为内科、儿科、传染科疾病者共7例，其中回盲部结核3例、肠系膜淋巴结炎2例、流行性出血热1例、麻疹1例；确诊为外科及皮肤科疾病者共11例，其中回肠憩室穿孔3例、急性胆囊炎2例、上消化道溃疡穿孔2例；确诊为右侧输尿管结石1例、回盲部肿瘤1例、回结肠型肠套叠1例、迟发性带状疱疹1例。
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所有患者均表现为右下腹疼痛，其中伴恶心、呕吐者28例。查体：体温高于38℃者12例；所有患者均有右下腹压痛及反跳痛，其中伴肌紧张者18例；所有患者均有不同程度的血白细胞总数升高，其中血红蛋白减低者14例；尿中红细胞1～2个加号者24例、白细胞1个加号者18例；但所有患者的X线腹部检查均未见异常。
所有患者均于入院后行急诊手术。在手术中：取右下腹经腹直肌切口，其中7例向上下扩延切口、4例术中改为上腹经腹直肌切口，原右下腹切口改为引流口；术中腹腔内出血15例，出血量在1000～1500ml；行单侧附件切除22例、侧附件切除2例、剖宫2例、阑尾切除9例、右半结肠切除1例、回盲部切除1例、回肠憩室切除3例；4例患者因术中见阑尾病变不明显，扩大切口探查，发现上消化道溃疡穿孔2例、急性胆囊炎2例，其中行胃穿孔修补1例、胃大部分切除1例、胆囊切除2例。特别值得注意的是，在9例行单纯阑尾切除术者中：1例在阑尾切除术后第3天，右侧腹壁出现簇集带状排列疱疹，请皮肤科会诊确诊为迟发性带状疱疹；2例患者于阑尾切除术后第2天出现全身皮下红色丘疹，其中1例伴有腋下出血点，经内科会诊后，两例患者分别被确诊为麻疹与出血热；还有1例患者在阑尾切除后，仍有右下腹阵发性绞痛，经X线腹部平片检查确诊为右侧输尿管结石，行手术取石。所有患者在确诊后，经治疗均痊愈出院。
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妇科疾病误诊原因分析：对于以右下腹痛为主要表现的女性患者，外科医生常忽视妇科病史的询问及查体，尤其是对青年女性腹痛的起病急缓、疼痛性质及变化没有认真分析，诊断满足于右下腹疼痛、右下腹压痛这一阑尾炎常见症状及体征，以致误诊。这提示，临床有腹痛症状的疾病均应注意与急性阑尾炎鉴别诊断，对于女性患者，如果对需要与急性阑尾炎鉴别的妇科疾病认识不足，就会把一些妇科疾病引起的急腹症误诊为急性阑尾炎。妇科常见急腹症的鉴别有四个要点：一是，卵泡破裂出血，多为未婚女性，是在月经中后期突发腹痛，开始较重，以后逐渐减轻，体温、脉搏多正常；二是，急性输卵管炎，多见于已婚妇女，通常先有发热，后有腹痛，腹痛部位开始在右下腹偏下方，压痛范围广，无转移性腹痛史；三是，右侧卵巢囊肿蒂扭转，为突发性右下腹痛，扭转后由于血液循环障碍出现绞痛，查体时可触及包块；四是，异位妊娠破裂出血，一般有停经史，除腹痛外，常有阴道出血，查体时压痛位置较低或在耻骨上区，极少有消化道症状，肌紧张轻，很少发热。因此，外科医生若能熟悉上述妇科急腹症的临床特点，对育龄妇女以腹痛就诊者详细询问月经、生育、避孕情况，对未婚者询问性生活史，并对患者的每一个症状及体征仔细分析，结合腹部B超、尿妊娠试验、诊断性腹腔穿刺等医技检查，术前多能明确诊断。
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内、儿、皮肤科疾病及传染病误诊原因分析：发生这类误诊的原因，主要是临床医生对少见疾病引起的腹痛缺乏认识以及查体不全面，单凭麦氏点有压痛、反跳痛即诊断为阑尾炎。右下腹疼痛和右下腹压痛并不是阑尾炎独有的表现与体征，如上述误诊的流行性出血热病例，其腹痛就是因腹腔内脏器充血水肿、渗出，继发感染引起的。而回盲部结核，可使肠淋巴液回流障碍，继发感染，导致阑尾炎。带状疱疹，则由于病毒侵犯一侧周围神经，先表现为腹痛，后出疹。临床医生若对上述表现认识不足，即可造成误诊。
外科疾病误诊原因分析：急性阑尾炎的主要临床表现与体征为转移性右下腹痛及右下腹麦氏点有固定性压痛，但转移性腹痛需要一定的时间，快则1～2小时，慢则1～2天，临床医生往往将扩散性疼痛误诊为转移性疼痛，如上消化道溃疡穿孔及急性胆囊炎，由于胃内容物或胆囊炎性渗出液沿右结肠旁沟流至右下
腹，使疼痛由上腹扩散至右下腹，体检时上下腹均有压痛。在上述患者中，有4例正是由于临床医生将这种扩散性腹痛误诊为转移性腹痛，加之外科医生在急诊情况下，询问病史简单、查体不全面，满足于首诊医生检查时发现的阳性体征，或只依赖1～2项医技检查结果即下诊断，并草率急诊手术，造成误诊而误治。
通过上述病例应吸取的教训是：对于以右下腹痛为主要表现的疾病，临床医生应结合患者临床表现及体征，行X线腹部平片、B超或腹穿等检查进行诊断，尽可能减少盲目地手术探查。如果需要行手术治疗，术中务必要认真探查，因为这是避免漏、误诊的最后一道防线；当术中发现阑尾病变程度与临床表现不符时，要寻找根源，或扩大切口进一步探查，以减少不必要的误诊或漏诊。, 百拇医药(陈兴让 张勇)