发热、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大
作者：范兴忠 赵军 李新东
单位：潍坊市人民医院 山东潍坊261041
关键词：
山东医药002045病历摘要
患者女，44岁，住院号148936。因发热、肌肉关节痛2个月于1999年6月10日入院。患者于2个月前无明显诱因出现发热，体温高达39.5℃，无发冷，伴肌肉、关节痛，以膝关节为著，颈部、腋窝及腹股沟发现肿大的淋巴结。曾用先锋霉素、环丙沙星治疗3周无效，在当地医院做颈部淋巴结活检，经市级医院病理科诊断为坏死性淋巴结炎，考虑结核感染，给予利福平0.45mg/d，地塞米松0.75mg/d，治疗1个月仍呈持续性低热、间歇性高热，而来我院就诊。20年前因胸痛、发热，左侧胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎，用异烟肼、链霉素治疗1个月好转并停药。查体：T38.6℃，Bp13/9kPa。皮肤粘膜未见出血点及皮疹，颈部、腋窝及腹股沟可触及多个花生米大的淋巴结，质韧、轻触痛、活动。左下肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，余无其他阳性体征。实验室检查：血WBC3.3～4.5×109/L，L0.36，M0.07，N0.57，涂片偶见异型淋巴细胞，HGB117g/L，PLT303×10?12/L，ESR19mm/L.尿、粪常规检查未发现异常。血清ANA、抗ds-DNA及ENA多肽抗体谱阴性，C31.5g/L，C40.31g/L，CH5066.6U/L，IgG9.94g/L，IgA1.81g/L，IgM1.03g/L。血生化检查正常。T细胞亚群：CD3+细胞73%，CD4+细胞42%，CD8+细胞37%，CD4+/CD8+＝1.14。抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性(IgM型，2次)。嗜异凝集试验(-)。OT试验(-)。皮肤活检示真皮细小血管周围有少许炎性细胞浸润。X线胸片显示左下肺有一个1.5cm×1.5cm高密度影，边缘光滑、密度不均，左肋膈角消失、膈肌变形。肝、胆、胰、肾B超未发现异常。脑MR发现双侧基底节区及半卵圆中心见多个3～5mm的长T1、长T2信号组织影，边界清，两侧对称，脑回间裂隙增宽。
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临床讨论
肾内科主治医师：该患者有以下临床特点：①发热2个月，属长期发热，无发冷，伴肌肉关节痛、淋巴结肿大，多种抗生素治疗无效，利福平治疗1个月效果不明显。②有结核性胸膜炎史，当时抗痨治疗不正规。③外周血白细胞偏低，血沉不快，抗核抗体、补体和免疫球蛋白正常，ANCA阳性。④左下肺钙化灶并胸膜肥厚粘连，脑MR见白质区多个长T1、长T2信号组织影，两侧对称。⑤皮肤活检示真皮内小血管周围少许炎性细胞浸润，淋巴结活检示坏死性淋巴结炎。主要考虑以下疾病：①结核病，此患者长期发热，有结核史，左下肺有钙化及粘连灶，抗痨治疗疗程不足，有可能结核感染以变态反应为主，但发病2个月未见活动性结核病灶，OT试验阴性，不支持此病。②系统性血管炎(SV)，长期发热、肌肉关节痛、淋巴结肿大，多种抗生素治疗无效，2次查ANCA阳性，高度怀疑。③坏死增生性淋巴结病，多见于小儿和青少年，多数患者有发热、热程长、热型不规则，一过性皮疹，淋巴结肿大以颈部为主，肝脏肿大，白细胞减少或正常，抗菌药物治疗无效，糖皮质激素有效，淋巴结活检有助于诊断，此病值得考虑。
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呼吸内科副主任医师：患者发热2个月，除左下肺外未发现其他感染部位，经多种抗生素治疗无效，可排除一般感染性疾病和传染病。原有肺结核、结核性胸膜炎史，当时仅抗痨治疗1个月，X线胸片左下肺有结核钙化、胸膜肥厚粘连，必要时可进行正规抗痨治疗观察。
血液病科副主任医师：能引起长期发热的血液病多见于白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、多发性骨髓瘤和恶性组织细胞病。该患者虽有淋巴结肿大、发热，但无出血、贫血，血涂片未见大量幼稚细胞，淋巴结偏小，质地不硬，肝脾无肿大，不支持白血病和淋巴瘤，可作骨髓细胞学检查排除白血病及骨髓增生异常综合征(MDS)。还应考虑到传染性单核细胞增多症，但此患者偶见异型淋巴细胞、嗜异凝集试验阴性不支持此诊断。
放射科主任医师：影像学检查中，胸部X线诊断明确，肺内钙化灶及胸膜粘连，为结核感染所致，但无结核活动征象。脑MR发现双侧基底节区及半卵圆中心有多个<5mm的长T1、长T2信号组织影，边界清，两则对称，脑MRA未见异常，又无症状，考虑白质疏松症或血管周围腔隙，并非脑梗塞；另有脑萎缩征象，但脑部MR表现与发热关系不大。
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肾内科主任医师：此患者虽有结核史，但发热2个月未见活动性结核灶，结核感染可能性小；白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液病，病程达2个月者多有明显症状体征和相应的外周血象变化，故基本排除。长期发热、肌肉关节痛、淋巴结肿大，需考虑到结缔组织病，但血清学检查不支持系统性红斑狼疮。值得注意的是，此患者两次查ANCA阳性，皮肤活检不典型，仅有小血管周围少许炎性细胞浸润，可能与取材部位有关，因此原发性系统性小血管炎(SV)的诊断可以成立。
SV是一组以血管炎症为共同病理变化，以多器官系统受累为主要临床表现的疾病，主要包括韦格纳肉芽肿(WG)、微型多动脉炎(MPA)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。由于WG和MPA的临床表现有较大重叠，且治疗和预后并无明显差别，故西方国家常统称为ANCA相关性小血管炎。本病好发于中老年男性，平均年龄52岁，肾、肺和副鼻窦是易受累的器官，多数患者既有肾脏受累又有肾外表现，部分呈肾脏局限型受累而无肾外表现，少数小血管炎无肾脏受累表现，本例属于后者。肾脏受累者肾活检有助于诊断，有报告肌肉活检有50%灵敏度、100%特异性，其他部位的活检常不易得到小血管炎的确切病理依据。肺部病变多表现为肺出血和(或)肺部阴影，经合理治疗，X线胸片常呈戏剧性变化，少数表现为肺间质纤维化、肺内结节和薄壁空洞，此患者X线胸片示陈旧性结核，并非SV表现。目前最有诊断价值的是血清ANCA测定阳性，即是缺乏病理根据，ANCA亦可帮助诊断SV。ANCA的检测方法有间接免疫荧光(IIF)、固相放免分析(SPRIA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)，IIF和SPRIA特异性高而灵敏度差，ELISA灵敏度较好，但特异性较差，在判断结果时应予考虑。多数研究报告ANCA检测诊断活动性SV的敏感性和特异性均达90%以上，血清抗体滴度与病情活动性一致，可作判断疗效及估计复发的指标。多数ANCA为IgG成分，早期可呈IgM型ANCA。本例两次用ELISA检测血清呈IgM型ANCA阳性，可能处于发病早期。
, 百拇医药
本病的治疗应常规联合皮质激素和细胞毒药物，强的松60mg/d口服，待病情控制后逐渐减量，减至20mg/d后放慢减药速度。目前最常用、最有效的细胞毒药物首选环磷酰胺(CTX)，常用量1～2mg/(kg.d)，也可用CTX冲击疗法，每月1次，剂量为0.5～1.0g/m2体表面积。30%～40%患者有复发倾向，需维持治疗1年以上，随访中注意观察ESR、C反应蛋白和ANCA。本例患者可先用强的松60mg/d治疗，待外周血白细胞升高后再用CTX冲击疗法。
后记 该患者应用强的松60mg/d，3天后体温降至正常，肌肉、关节痛明显减轻。1周后复查外周血白细胞升至11.2×109/L，给予CTX冲击疗法，即CTX0.6g加入生理盐水250ml中静滴，同时行水化疗法，未出现毒副反应。4周后应用CTX0.6g静滴，连用2天，6周后肌肉、关节痛消失，肿大的淋巴结明显缩小，血沉降至6mm/h，ANCA转阴，左下肺陈旧性结核病灶稳定，强的松逐渐减至维持量，CTX每3个月冲击治疗1次，维持治疗1年，病情稳定。
(2000-08-08收稿), 百拇医药
单位：潍坊市人民医院 山东潍坊261041
关键词：
山东医药002045病历摘要
患者女，44岁，住院号148936。因发热、肌肉关节痛2个月于1999年6月10日入院。患者于2个月前无明显诱因出现发热，体温高达39.5℃，无发冷，伴肌肉、关节痛，以膝关节为著，颈部、腋窝及腹股沟发现肿大的淋巴结。曾用先锋霉素、环丙沙星治疗3周无效，在当地医院做颈部淋巴结活检，经市级医院病理科诊断为坏死性淋巴结炎，考虑结核感染，给予利福平0.45mg/d，地塞米松0.75mg/d，治疗1个月仍呈持续性低热、间歇性高热，而来我院就诊。20年前因胸痛、发热，左侧胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎，用异烟肼、链霉素治疗1个月好转并停药。查体：T38.6℃，Bp13/9kPa。皮肤粘膜未见出血点及皮疹，颈部、腋窝及腹股沟可触及多个花生米大的淋巴结，质韧、轻触痛、活动。左下肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，余无其他阳性体征。实验室检查：血WBC3.3～4.5×109/L，L0.36，M0.07，N0.57，涂片偶见异型淋巴细胞，HGB117g/L，PLT303×10?12/L，ESR19mm/L.尿、粪常规检查未发现异常。血清ANA、抗ds-DNA及ENA多肽抗体谱阴性，C31.5g/L，C40.31g/L，CH5066.6U/L，IgG9.94g/L，IgA1.81g/L，IgM1.03g/L。血生化检查正常。T细胞亚群：CD3+细胞73%，CD4+细胞42%，CD8+细胞37%，CD4+/CD8+＝1.14。抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性(IgM型，2次)。嗜异凝集试验(-)。OT试验(-)。皮肤活检示真皮细小血管周围有少许炎性细胞浸润。X线胸片显示左下肺有一个1.5cm×1.5cm高密度影，边缘光滑、密度不均，左肋膈角消失、膈肌变形。肝、胆、胰、肾B超未发现异常。脑MR发现双侧基底节区及半卵圆中心见多个3～5mm的长T1、长T2信号组织影，边界清，两侧对称，脑回间裂隙增宽。
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肾内科主治医师：该患者有以下临床特点：①发热2个月，属长期发热，无发冷，伴肌肉关节痛、淋巴结肿大，多种抗生素治疗无效，利福平治疗1个月效果不明显。②有结核性胸膜炎史，当时抗痨治疗不正规。③外周血白细胞偏低，血沉不快，抗核抗体、补体和免疫球蛋白正常，ANCA阳性。④左下肺钙化灶并胸膜肥厚粘连，脑MR见白质区多个长T1、长T2信号组织影，两侧对称。⑤皮肤活检示真皮内小血管周围少许炎性细胞浸润，淋巴结活检示坏死性淋巴结炎。主要考虑以下疾病：①结核病，此患者长期发热，有结核史，左下肺有钙化及粘连灶，抗痨治疗疗程不足，有可能结核感染以变态反应为主，但发病2个月未见活动性结核病灶，OT试验阴性，不支持此病。②系统性血管炎(SV)，长期发热、肌肉关节痛、淋巴结肿大，多种抗生素治疗无效，2次查ANCA阳性，高度怀疑。③坏死增生性淋巴结病，多见于小儿和青少年，多数患者有发热、热程长、热型不规则，一过性皮疹，淋巴结肿大以颈部为主，肝脏肿大，白细胞减少或正常，抗菌药物治疗无效，糖皮质激素有效，淋巴结活检有助于诊断，此病值得考虑。
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呼吸内科副主任医师：患者发热2个月，除左下肺外未发现其他感染部位，经多种抗生素治疗无效，可排除一般感染性疾病和传染病。原有肺结核、结核性胸膜炎史，当时仅抗痨治疗1个月，X线胸片左下肺有结核钙化、胸膜肥厚粘连，必要时可进行正规抗痨治疗观察。
血液病科副主任医师：能引起长期发热的血液病多见于白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、多发性骨髓瘤和恶性组织细胞病。该患者虽有淋巴结肿大、发热，但无出血、贫血，血涂片未见大量幼稚细胞，淋巴结偏小，质地不硬，肝脾无肿大，不支持白血病和淋巴瘤，可作骨髓细胞学检查排除白血病及骨髓增生异常综合征(MDS)。还应考虑到传染性单核细胞增多症，但此患者偶见异型淋巴细胞、嗜异凝集试验阴性不支持此诊断。
放射科主任医师：影像学检查中，胸部X线诊断明确，肺内钙化灶及胸膜粘连，为结核感染所致，但无结核活动征象。脑MR发现双侧基底节区及半卵圆中心有多个<5mm的长T1、长T2信号组织影，边界清，两则对称，脑MRA未见异常，又无症状，考虑白质疏松症或血管周围腔隙，并非脑梗塞；另有脑萎缩征象，但脑部MR表现与发热关系不大。
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肾内科主任医师：此患者虽有结核史，但发热2个月未见活动性结核灶，结核感染可能性小；白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液病，病程达2个月者多有明显症状体征和相应的外周血象变化，故基本排除。长期发热、肌肉关节痛、淋巴结肿大，需考虑到结缔组织病，但血清学检查不支持系统性红斑狼疮。值得注意的是，此患者两次查ANCA阳性，皮肤活检不典型，仅有小血管周围少许炎性细胞浸润，可能与取材部位有关，因此原发性系统性小血管炎(SV)的诊断可以成立。
SV是一组以血管炎症为共同病理变化，以多器官系统受累为主要临床表现的疾病，主要包括韦格纳肉芽肿(WG)、微型多动脉炎(MPA)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。由于WG和MPA的临床表现有较大重叠，且治疗和预后并无明显差别，故西方国家常统称为ANCA相关性小血管炎。本病好发于中老年男性，平均年龄52岁，肾、肺和副鼻窦是易受累的器官，多数患者既有肾脏受累又有肾外表现，部分呈肾脏局限型受累而无肾外表现，少数小血管炎无肾脏受累表现，本例属于后者。肾脏受累者肾活检有助于诊断，有报告肌肉活检有50%灵敏度、100%特异性，其他部位的活检常不易得到小血管炎的确切病理依据。肺部病变多表现为肺出血和(或)肺部阴影，经合理治疗，X线胸片常呈戏剧性变化，少数表现为肺间质纤维化、肺内结节和薄壁空洞，此患者X线胸片示陈旧性结核，并非SV表现。目前最有诊断价值的是血清ANCA测定阳性，即是缺乏病理根据，ANCA亦可帮助诊断SV。ANCA的检测方法有间接免疫荧光(IIF)、固相放免分析(SPRIA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)，IIF和SPRIA特异性高而灵敏度差，ELISA灵敏度较好，但特异性较差，在判断结果时应予考虑。多数研究报告ANCA检测诊断活动性SV的敏感性和特异性均达90%以上，血清抗体滴度与病情活动性一致，可作判断疗效及估计复发的指标。多数ANCA为IgG成分，早期可呈IgM型ANCA。本例两次用ELISA检测血清呈IgM型ANCA阳性，可能处于发病早期。
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本病的治疗应常规联合皮质激素和细胞毒药物，强的松60mg/d口服，待病情控制后逐渐减量，减至20mg/d后放慢减药速度。目前最常用、最有效的细胞毒药物首选环磷酰胺(CTX)，常用量1～2mg/(kg.d)，也可用CTX冲击疗法，每月1次，剂量为0.5～1.0g/m2体表面积。30%～40%患者有复发倾向，需维持治疗1年以上，随访中注意观察ESR、C反应蛋白和ANCA。本例患者可先用强的松60mg/d治疗，待外周血白细胞升高后再用CTX冲击疗法。
后记 该患者应用强的松60mg/d，3天后体温降至正常，肌肉、关节痛明显减轻。1周后复查外周血白细胞升至11.2×109/L，给予CTX冲击疗法，即CTX0.6g加入生理盐水250ml中静滴，同时行水化疗法，未出现毒副反应。4周后应用CTX0.6g静滴，连用2天，6周后肌肉、关节痛消失，肿大的淋巴结明显缩小，血沉降至6mm/h，ANCA转阴，左下肺陈旧性结核病灶稳定，强的松逐渐减至维持量，CTX每3个月冲击治疗1次，维持治疗1年，病情稳定。
(2000-08-08收稿), 百拇医药