辅助放射治疗在恶性骨与软组织
作者：孙明学 胡永成 冯林春 卢世璧
单位：孙明学 胡永成 冯林春 卢世璧(解放军总医院骨科 北京，100853)(胡永成现调入天津 医院骨肿瘤科)
关键词：
中华骨科杂志00zk20
恶性骨及软组织肿瘤多采用手术、放疗、化疗的综合治疗。放疗在其治疗中的作用除少数姑息性治疗外，多为辅助性治 疗，很少单独应用作为根治性治疗手段。
一、与手术有关的放射治疗
1.术前放疗:综合治疗中的放疗以术前放疗较多，术后放 射治疗虽已应用并取得了一定疗效，但尚未对骨肿瘤的愈后产 生显著地影响。临床及实验研究均证实术前放疗对肿瘤有一 定的组织学效应，使肿瘤细胞出现不同程度的坏死。同时由于 近年来高能射线放射治疗装置的应用，有计划地进行术前放 射治疗并不增加手术困难，也在一定程度上减少了术后放疗相 关的并发症。所以，术前放疗逐渐为骨科医生所接受。
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术前放疗使部分原不能手术的患者，经照射后使肿瘤得以 手术切除。同时术前放疗可以消灭肿瘤周围的亚临床病灶，使 肿瘤缩小，手术范围缩小，减少了根治性手术的应用，较好 地保存了患者术后的功能。术前放射治疗也可以降低肿瘤细 胞的活力，从而降低局部种植率和远处转移率。术前放射治疗 还有不少问题待解决，如不同肿瘤适当的照射剂量和与手术 的间隔时间等。
2.术中放疗:从70年代开始的研究已取得了很大的进步，术 中放疗主要应用于肿瘤部位、体积已侵及重要组织结构等， 使手术不能完全切除肿瘤，很难获得合适的切除缘，或手术 时残留微小病灶者，可采用带有限光筒的高能射线放射、后装 治疗及手术野植入同位素(192铱、125碘等)，对瘤床、残留病 灶和肿瘤邻近的区域照射。对残留病灶大、切除边缘多处有肿 瘤残留或术中剂量不满意者给予术后外放疗，可有效减少肿 瘤的复发，缩短放疗时间，及早开始化疗。
Zelefsky对29例软骨肉瘤采用术中组织间192铱放疗，剂量为44 Gy，5年生存率为79%。其中5例(47处)肿瘤已侵及神经血管束未 能完全切除肿瘤者，只有4例出现复发，大部分为高分级肿瘤 。Calvo报告在骨肉瘤中将肿瘤整块(enblock)切除后行术中放疗， 对瘤床照射10～20Gy，然后采用人工假体置换或骨移植进行重 建，以减少术后复发。术中放疗的主要并发症是切口感染、不 愈合及放射性神经损害。Suit对33例需行截肢的软组织肉瘤给 予术中放疗进行保肢手术，结果13例出现不同程度的伤口并发 症。Zelefsky所报道的病例中有44例出现了放射性损害，但均为 不完全性的，且1例在术后3个月出现股动脉出血，采用了大隐 静脉移植术。因此，为提高软组织肉瘤术中放疗的效果，减 少并发症的发生，应深入开展放疗剂量、放疗时间及软组织覆 盖技术等研究。许多研究者认为术中放疗对未能达到手术根 治性切除者是一种具有较好应用前景的方法，对于放疗不敏感 的肿瘤如同放射敏感的肿瘤同样有益。
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3.术后放疗:其指征是手术局部有残存的肿瘤，而且这种 肿瘤对放射治疗有一定的敏感性。术后放疗的优点在于可对肿 瘤进行正确的组织学评价，对分型及分级无干扰，不延迟手 术时间，无伤口愈合问题，但由于术后瘤床血供减少和瘢痕形 成，对放疗敏感性下降。术后放疗与手术间隔应尽量缩短， 在伤口愈合后立即开始。对一些晚期或高分级肿瘤常常伴有周 围的淋巴结隐匿转移灶，此时采用预防性照射，可降低局部 的复发率。术后放疗在可能时应尽量给予根治性剂量或接近根 治性剂量。
4.快中子放疗:由于快中子具有相对生物效应(RBE)高，氧 增强比(OER)低，细胞周期不同时相的敏感性差异小的特点， 使快中子对治疗软组织肿瘤及骨肿瘤(尤其是低度恶性、生长 缓慢的肿瘤)比目前常规应用的高能光子及电子线有明显的优 越性。但同时快中子放疗对正常组庄的损伤较光子重。快中子 放疗的适应证包括软组织肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤。
二、辅助放疗在软组织肉瘤治疗中的应用
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软组织肉瘤对化疗多不敏感，因此放疗作为一种辅助治疗 措施在软组织肉瘤中更为重要。Barkley等[1]对114例软组织肉瘤 进行术前5周50Gy的放疗，复发率为9.6%，软组织水肿和坏死发 生率为14%。Suit对60例软组织肉瘤术前给予60Gy的放疗，6例( 10%)复发，伤口延迟愈合和皮肤坏死发生率为28%。Tepper和 Suit对放射治疗进行调整，术前给予50Gy,术中和术后再给予14G y，局部控制率达84%，5年生存率为69%，无切口延迟愈合。Wi llet等[2]应用术前高分割放射治疗方案，每日2min，每次1.8Gy, 间隔4h，总剂量为47.7Gy。在6例直径大于10cm的肿瘤有明显的 组织学效应，而在7例每天放疗1次(3.6Gy/min)的患者中，有3例 出现某种程度的软组织坏死，所以对肿瘤直径大于10cm者， 术前每日2min，间隔4h的放疗方案可能是一种更好的辅助放疗 方式。
Karakousis在软组织肉瘤保肢手术中，根据肿瘤切除的边界 决定是否术后放疗。在肿瘤切除边缘大于2cm时，不用放疗，5 年复发率为17%。肿瘤切除边缘小于2cm者术后加辅助放疗，5 年复发率为7%。法国学者提出对软组织肉瘤行“三明治”式放 疗，术前2min，剂量为6.5Gy，48h后手术，术后继续放疗，总 量为60Gy，局部复发率为13.6%,5年生存率65.6%。
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1.横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)
横纹肌肉瘤对化疗相当敏感，但单纯化疗效果差。对于手 术不能切除，或为术后消灭残存的肿瘤病灶，可采用术后放疗 。Bradford等[3]对16例儿童横纹肌肉瘤采用手术+放疗+化疗的 治疗方法，放疗剂量为30.6～58.5Gy,1.6～2.0Gy/d，每周5d，只有 1例在61个月时原位复发，5年生存率为87%。Hoekstra等[4]对于T NMⅢ期的横纹肌肉瘤患者，应用术前化疗-放疗-化疗-手术 的序贯疗法，放疗剂量为35Gy，对于不能根治性切除的肿瘤， 术后再次应用放疗，放疗剂量为20～30Gy,在7例中有4例经放疗 和化疗后肿瘤完全消退。
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study(IRS)将横纹肌肉瘤分为四期。Ⅰ 期:病变可完全切除；Ⅱ期:肉眼观察能切除，但遗留微小病灶 或局部淋巴结转移；Ⅲ期:不能完全切除，肉眼可见有残留 瘤组织；Ⅳ期:在诊断时已有远处转移。Maurer研究发现对IRSⅠ 期患者放疗与未放疗者的无瘤生存率为80%和87%，局部复发 率在7%～10%之间，他认为Ⅰ期患者辅助放疗并不增加其疗 效。IRS从临床研究中认识到Ⅱ期必须手术、放疗和化疗综合 治疗。当应用最小剂量达到40Gy时，局部控制率可达92%。对 于Ⅲ期应用术后放疗，5年生存率优于欧洲不用放疗或延迟放 疗的结果，因此现在欧洲的观点也认为单用辅助化疗不充分， 应用术后放疗对提高生存率有益[5]。
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Jereb等发现IRSⅡ期术后放疗在40Gy时，局部控制率在95%～9 8%之间，而IRSⅢ和Ⅳ期的术后放疗较难确定剂量，当剂量为5 0～72Gy时，局部控制率为80%，剂量小于40Gy时，局部控制率 只有40%。因此，对IRSⅠ期一般不用放疗，IRSⅡ期应在5周内 给予41.4～50.5Gy的放疗，IRSⅢ、Ⅳ期在6周内给予50.4～55.8Gy的 放疗。
2.滑膜肉瘤(synovialsarcoma)
滑膜肉瘤主要发生于四肢关节周围，单纯局部切除后局部 复发率可达30%～70%。Mullen等[6]分析85例手术合并放疗的滑 膜肉瘤病例，其中18例术前放疗，在肿瘤周围5～7cm内给予50G y。67例术后放疗，首先在瘤床及周围5～7cm内给予50Gy，再给 手术部位加强放疗10～15Gy。对于肿瘤直径大于5cm者，加用全 身化疗。结果局部复发率为14%，5、10、15年生存率分别为76% 、63%和57%。辅助放疗的顺序对肿瘤的复发率和转移率无明 显影响。因此他建议在术前放疗时，应对包括肿瘤周围5～7cm 的范围在5周内行50Gy照射，如果术后病理组织学发现切除缘有 肿瘤细胞，再加强放疗10～15Gy。术后放疗则在5周内对瘤床 周围7cm范围行50Gy,再加强放疗总量到60Gy，如果切除缘发现 肿瘤细胞，总量可增加到65Gy。
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3.脂肪肉瘤(liposarcoma)
脂肪肉瘤是一种常见的软组织恶性肿瘤，对化疗不敏感， 治疗方法以手术为主，辅以放疗。但由于肿瘤组织学类型不同 ，治疗效果亦有明显差异。Zagars等[7]对112例脂肪肉瘤手术合 并放疗的治疗效果作了回顾性分析。术前放疗36例，平均放疗 50Gy。10年局部复发和转移率分别为13%和23%，5、10、15年生 存率分别为79%、69%和61%。主要影响因素为肿瘤的组织学类 型，而放疗的方式则无重要影响。高分化型和粘液型脂肪肉 瘤共71例，10年局部控制率超过90%，高分化型无一例发生转移 ，而多形型脂肪肉瘤则呈现高度恶性，26例该型患者10年局部 复发率和转移率分别为37%和41%，肿瘤直径越大，愈后越差 。10年生存率在高分化型为87%，粘液样型为76%，多形型为39 %。
因此，在脂肪肉瘤治疗方法选择中，治疗前应明确肿瘤组 织学类型，对高分化型和粘液样型脂肪肉瘤辅助放疗可取得极 好的结果，而多形型脂肪肉瘤亦可选择放疗，但效果不理想 。放疗剂量在术前可用50Gy,术后放疗剂量由于瘤床的低氧效应 ，放疗剂量应增加，低于50Gy则不会取得满意的治疗效果。
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三、辅助放疗在恶性骨肿瘤治疗中的应用
恶性骨肿瘤由于其组织来源、分化程度及肿瘤大小等不同 ，对放疗的敏感性有较大的差异。近年来由于高能直线加速器 的发展，高能射线能够在较大剂量下对骨组织进行放疗，同 时对皮肤和软组织的放射损害明显减轻，使一些原来认为是放 射抗拒肿瘤也获得了较好的疗效。特别是3D计划(3-Dimension Plan)定向定量放疗的广泛开展，使局部并发症明显减少，放疗剂 量增加，局部控制率进一步提高。
1.骨肉瘤(osteosarcoma)
在骨肉瘤的综合治疗中，新辅助化疗在提高生存率和保肢 手术率方面具有重要作用。但辅助放疗对改善骨肉瘤患者的生 存率仍有一定的疗效。Tsunemoto研究显示在36例快中子放疗中 ，每周5min，1.8～2.0Gy/min，66%在术中未找到肿瘤的组织学 证据，3、5年的生存率分别为68%和63%。Pochanugool等[8]回顾 分析了130例Ⅱ期以上骨肉瘤患者治疗方法与预后的关系，其 中51例随机接受快中子术前放疗，2周完成30Gy,79例未接受术前 放疗，所有患者均在术后接受化疗，结果显示放疗组9年生存 率为70%，而未接受放疗组9年生存率为45%。
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目前70%以上的骨肉瘤行保肢手术，采用术中放疗，可有 效杀灭肿瘤细胞，降低局部复发率，又保留了肿瘤段骨。Yoshi hiko等利用术中放疗对28例骨肉瘤行保肢手术，术中暴露肿瘤 ，50～60Gy/min电子束放疗。有3例在照射野外复发，照射野内无 复发。但有10例出现病理性骨折，4例由于皮肤坏死或感染而 行截肢术，9例在3个月以后行人工假体置换。
Pochanugool在130例骨肉瘤中对36例骨肉瘤患者行术后肺部预 防性放疗，剂量22.5～27Gy,时间6～16周，接受肺部预防性放疗 者9年生存率为70%，未接受者只有46%。肺部预防性放疗后肺 转移率16%，未接受者肺转移率为49%。Burgers认为当肺部预防 性放疗放射量达22Gy,并对纵膈进行强化放疗后，对预后有明显 影响，并建议对术前化疗组织学反应较差，且AKP持续在高水 平的患者进行肺部预防性放疗。
2.软骨肉瘤(chondrosarcoma)
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软骨肉瘤经常发生于外科手术不易切除的部位，如骨盆和 脊柱等。Krochak报道38例接受放疗的软骨肉瘤患者，所 有肿瘤均未完全切除，应用40Gy放疗。17例复发，5、10年生 存率分别是41%和36%。McNaney等[9]采用中子和光子联合放疗(40 ～70Gy)治疗20例软骨肉瘤患者，5年生存率为65%，复发率为10 %。Austin-Seymour等[10]用质子束治疗68例该病患者，5年局部控 制率为82%，且并发症低。Aug等[11]采用3D计划用质子与光子联 合放疗，质子束电压为160MeV,光子束电压为23MV,1.8～2.0Gy/d,总 量平均为73.9Gy,8例软骨肉瘤患者随诊5年无局部复发及远处转 移。说明粒子束间的联合放疗对于软骨肉瘤是一种有效的治 疗选择，总量超过70Gy时效果更明显。手术联合粒子放疗可能 是将来的治疗方向。
3.Ewing肉瘤
Ewing肉瘤对放疗敏感。Kinsella体外实验证明Ewing肉瘤细胞 经过4.5Gy的照射后即出现死亡。当对Ewing肉瘤进行放疗45～55 Gy时就能消灭可能存在的微小病灶，但当放射剂量超过60Gy时 并不增强疗效。对放疗在Ewing肉瘤治疗中的作用，表1列出了几 个肿瘤研究机构的统计结果。
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表1 Ewing肉瘤不同方法治疗后的局部复发率
治疗方法
放射量(Gy)
局部复发(%)
研究机构
单纯放疗
36+加强10～24
56
Germany Cooperative Ewing Sarcoma
60
36
Rizzoli,Italy
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放疗+化疗
30～50
58.3(>8cm)
St Jude's Children's Research Hospital
16.7(<8cm)
手术+放疗
36
31
Germany Cooperative Ewing Sarcoma
35～45
8
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Eizzoli,Italy
化疗+手术+放疗
45
4
Mount Sinai Medical Center
从上述几个结果可以看出，虽然每个机构的结果不能相互 比较，但从中不难看出单独放疗的放射量虽然比术后放疗的量 高15～24Gy，但单独放疗对Ewing肉瘤的疗效差，手术加术后放 疗的结果优于单独放疗。Dunst采用手术加高分割放疗(总量46 Gy)及化疗联合治疗，局部控制率为92%，而在MountSinai治疗中 心的25例Ewing肉瘤均采用化疗并保肢术后加放疗，36Gy照射全 骨，在瘤床5cm范围内加强9Gy,随访6个月～4年，局部控制率为 96%。研究表明手术合并放疗及化疗既可提高保肢手术成功率 ，又能提高局部控制率。
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4.骨恶性淋巴瘤(malignantlymphomaofbone)
早期对于骨恶性淋巴瘤主要采用放疗，转移率可达50%。 自70年代以来，化疗和放疗综合治疗的开展使患者的生存率明 显提高。Loeffler等报道11例儿童患者均采用化疗加放疗，无一 例复发，8年生存率为100%。Baar等[12]报道17例，其中11例为放 疗加化疗，只有1例死亡，单纯化疗或放疗6例中，死亡2例，复 发2例。从以上治疗结果看，放疗加化疗明显优于单纯化疗或 放疗者。由于骨恶性淋巴瘤发病率低，例数较少，确定其放疗 剂量标准较为困难。Loeffler对骨恶性淋巴瘤首先进行全骨放疗 40Gy，肿瘤部位加强放疗10Gy(瘤体总量50Gy)。Dosoretz等[13] 提出放疗范围应包括受累的骨骼及引流区域的淋巴系统，当放 射剂量超过50Gy可引起较高的病理性骨折发生率，特别是负重 骨的肿瘤。Dubey等[14]报道45例患者，其中36例采用放疗加化疗 ，5例进行单纯化疗，4例为单纯放疗。放疗剂量为40～60Gy,放 化疗组平均剂量为47Gy,单纯放疗组为48Gy。在放射剂量低于50 Gy的20例中，有2例分别出现了患肢水肿和脊柱压缩骨折。而在 放疗剂量大于50Gy的21例中，有4例分别出现了病理性骨折、股 骨头坏死、血栓性静脉炎、患肢水肿。在放化疗组放疗剂量为 44～46Gy的患者无局部复发。他认为在放化疗相结合治疗中， 放疗剂量应为46Gy，且以在化疗期间进行放疗者效果更佳。对 骨恶性淋巴瘤的放疗，可应用两次缩野法，前后野对照，保 护健侧软组织，防止软组织淋巴回流障碍。采用高分割技术对 骨全长给予40～50Gy，病灶区加照5Gy，再结合化疗，可有效控 制局部复发。
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5.转移性骨肿瘤
放疗在转移性骨肿瘤治疗中的作用主要是缓解疼痛，提高 患者生存质量，同时亦有延长生存期的作用。转移性骨肿瘤若 单发，一般应全骨放疗40～50Gy，局部加强5Gy。对于广泛转移 患者，放疗方式有短时间放疗、长时间放疗及半身放疗。短 时间放疗是指在1周内接受15～20Gy的放疗。经短时间放疗后疼 痛缓解迅速，但需再治疗率随生存时间延长而增加，故许多研 究者提倡高剂量、长时间放疗，即在15～20个疗程内给予25～3 0Gy。1962年Cuningham和Wright采用条块移动技术经前后野给予单次 剂量3Gy,经验显示单次3Gy60Co放疗具有较好地耐受性。单次3G y肿瘤细胞致死率为90%，单次8Gy肿瘤细胞致死率可达99.5%,但 8Gy也是骨髓的致死量。研究发现只要保留10%的骨髓，就有 可能恢复造血功能。因此1976年Fitzpatric和Rider提出了半身放疗 (half-bodyirradiation,HIB),方法是以脐为分界线将身体分成上、下 两个部分，通常上半身给予7Gy,待恢复4～6周后下半身给予10 Gy。由于上半身骨髓占全身骨髓的60%，下半身占40%，所以 认为这种疗法是安全的。对于发生在上、下半身的转移性骨肿 瘤，可分别给予6～8Gy和8～10Gy的放疗剂量。
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四、展望
放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立 体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)和三维适形放射治疗(3D conformal radiotherapy,3D-CRT)和逆向计划调强放射治疗(intensity modulation radiation therapy based on inverse planing,IMRT)技术的 临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放 疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本改变。近年来 ，SRT和3D-CRT在我国的临床应用普及率愈来愈高，现已成为放 射治疗技术的新热点。
参考文献
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(收稿日期:1999-07-23), http://www.100md.com
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恶性骨及软组织肿瘤多采用手术、放疗、化疗的综合治疗。放疗在其治疗中的作用除少数姑息性治疗外，多为辅助性治 疗，很少单独应用作为根治性治疗手段。
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术前放疗使部分原不能手术的患者，经照射后使肿瘤得以 手术切除。同时术前放疗可以消灭肿瘤周围的亚临床病灶，使 肿瘤缩小，手术范围缩小，减少了根治性手术的应用，较好 地保存了患者术后的功能。术前放射治疗也可以降低肿瘤细 胞的活力，从而降低局部种植率和远处转移率。术前放射治疗 还有不少问题待解决，如不同肿瘤适当的照射剂量和与手术 的间隔时间等。
2.术中放疗:从70年代开始的研究已取得了很大的进步，术 中放疗主要应用于肿瘤部位、体积已侵及重要组织结构等， 使手术不能完全切除肿瘤，很难获得合适的切除缘，或手术 时残留微小病灶者，可采用带有限光筒的高能射线放射、后装 治疗及手术野植入同位素(192铱、125碘等)，对瘤床、残留病 灶和肿瘤邻近的区域照射。对残留病灶大、切除边缘多处有肿 瘤残留或术中剂量不满意者给予术后外放疗，可有效减少肿 瘤的复发，缩短放疗时间，及早开始化疗。
Zelefsky对29例软骨肉瘤采用术中组织间192铱放疗，剂量为44 Gy，5年生存率为79%。其中5例(47处)肿瘤已侵及神经血管束未 能完全切除肿瘤者，只有4例出现复发，大部分为高分级肿瘤 。Calvo报告在骨肉瘤中将肿瘤整块(enblock)切除后行术中放疗， 对瘤床照射10～20Gy，然后采用人工假体置换或骨移植进行重 建，以减少术后复发。术中放疗的主要并发症是切口感染、不 愈合及放射性神经损害。Suit对33例需行截肢的软组织肉瘤给 予术中放疗进行保肢手术，结果13例出现不同程度的伤口并发 症。Zelefsky所报道的病例中有44例出现了放射性损害，但均为 不完全性的，且1例在术后3个月出现股动脉出血，采用了大隐 静脉移植术。因此，为提高软组织肉瘤术中放疗的效果，减 少并发症的发生，应深入开展放疗剂量、放疗时间及软组织覆 盖技术等研究。许多研究者认为术中放疗对未能达到手术根 治性切除者是一种具有较好应用前景的方法，对于放疗不敏感 的肿瘤如同放射敏感的肿瘤同样有益。
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3.术后放疗:其指征是手术局部有残存的肿瘤，而且这种 肿瘤对放射治疗有一定的敏感性。术后放疗的优点在于可对肿 瘤进行正确的组织学评价，对分型及分级无干扰，不延迟手 术时间，无伤口愈合问题，但由于术后瘤床血供减少和瘢痕形 成，对放疗敏感性下降。术后放疗与手术间隔应尽量缩短， 在伤口愈合后立即开始。对一些晚期或高分级肿瘤常常伴有周 围的淋巴结隐匿转移灶，此时采用预防性照射，可降低局部 的复发率。术后放疗在可能时应尽量给予根治性剂量或接近根 治性剂量。
4.快中子放疗:由于快中子具有相对生物效应(RBE)高，氧 增强比(OER)低，细胞周期不同时相的敏感性差异小的特点， 使快中子对治疗软组织肿瘤及骨肿瘤(尤其是低度恶性、生长 缓慢的肿瘤)比目前常规应用的高能光子及电子线有明显的优 越性。但同时快中子放疗对正常组庄的损伤较光子重。快中子 放疗的适应证包括软组织肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤。
二、辅助放疗在软组织肉瘤治疗中的应用
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软组织肉瘤对化疗多不敏感，因此放疗作为一种辅助治疗 措施在软组织肉瘤中更为重要。Barkley等[1]对114例软组织肉瘤 进行术前5周50Gy的放疗，复发率为9.6%，软组织水肿和坏死发 生率为14%。Suit对60例软组织肉瘤术前给予60Gy的放疗，6例( 10%)复发，伤口延迟愈合和皮肤坏死发生率为28%。Tepper和 Suit对放射治疗进行调整，术前给予50Gy,术中和术后再给予14G y，局部控制率达84%，5年生存率为69%，无切口延迟愈合。Wi llet等[2]应用术前高分割放射治疗方案，每日2min，每次1.8Gy, 间隔4h，总剂量为47.7Gy。在6例直径大于10cm的肿瘤有明显的 组织学效应，而在7例每天放疗1次(3.6Gy/min)的患者中，有3例 出现某种程度的软组织坏死，所以对肿瘤直径大于10cm者， 术前每日2min，间隔4h的放疗方案可能是一种更好的辅助放疗 方式。
Karakousis在软组织肉瘤保肢手术中，根据肿瘤切除的边界 决定是否术后放疗。在肿瘤切除边缘大于2cm时，不用放疗，5 年复发率为17%。肿瘤切除边缘小于2cm者术后加辅助放疗，5 年复发率为7%。法国学者提出对软组织肉瘤行“三明治”式放 疗，术前2min，剂量为6.5Gy，48h后手术，术后继续放疗，总 量为60Gy，局部复发率为13.6%,5年生存率65.6%。
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1.横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)
横纹肌肉瘤对化疗相当敏感，但单纯化疗效果差。对于手 术不能切除，或为术后消灭残存的肿瘤病灶，可采用术后放疗 。Bradford等[3]对16例儿童横纹肌肉瘤采用手术+放疗+化疗的 治疗方法，放疗剂量为30.6～58.5Gy,1.6～2.0Gy/d，每周5d，只有 1例在61个月时原位复发，5年生存率为87%。Hoekstra等[4]对于T NMⅢ期的横纹肌肉瘤患者，应用术前化疗-放疗-化疗-手术 的序贯疗法，放疗剂量为35Gy，对于不能根治性切除的肿瘤， 术后再次应用放疗，放疗剂量为20～30Gy,在7例中有4例经放疗 和化疗后肿瘤完全消退。
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study(IRS)将横纹肌肉瘤分为四期。Ⅰ 期:病变可完全切除；Ⅱ期:肉眼观察能切除，但遗留微小病灶 或局部淋巴结转移；Ⅲ期:不能完全切除，肉眼可见有残留 瘤组织；Ⅳ期:在诊断时已有远处转移。Maurer研究发现对IRSⅠ 期患者放疗与未放疗者的无瘤生存率为80%和87%，局部复发 率在7%～10%之间，他认为Ⅰ期患者辅助放疗并不增加其疗 效。IRS从临床研究中认识到Ⅱ期必须手术、放疗和化疗综合 治疗。当应用最小剂量达到40Gy时，局部控制率可达92%。对 于Ⅲ期应用术后放疗，5年生存率优于欧洲不用放疗或延迟放 疗的结果，因此现在欧洲的观点也认为单用辅助化疗不充分， 应用术后放疗对提高生存率有益[5]。
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Jereb等发现IRSⅡ期术后放疗在40Gy时，局部控制率在95%～9 8%之间，而IRSⅢ和Ⅳ期的术后放疗较难确定剂量，当剂量为5 0～72Gy时，局部控制率为80%，剂量小于40Gy时，局部控制率 只有40%。因此，对IRSⅠ期一般不用放疗，IRSⅡ期应在5周内 给予41.4～50.5Gy的放疗，IRSⅢ、Ⅳ期在6周内给予50.4～55.8Gy的 放疗。
2.滑膜肉瘤(synovialsarcoma)
滑膜肉瘤主要发生于四肢关节周围，单纯局部切除后局部 复发率可达30%～70%。Mullen等[6]分析85例手术合并放疗的滑 膜肉瘤病例，其中18例术前放疗，在肿瘤周围5～7cm内给予50G y。67例术后放疗，首先在瘤床及周围5～7cm内给予50Gy，再给 手术部位加强放疗10～15Gy。对于肿瘤直径大于5cm者，加用全 身化疗。结果局部复发率为14%，5、10、15年生存率分别为76% 、63%和57%。辅助放疗的顺序对肿瘤的复发率和转移率无明 显影响。因此他建议在术前放疗时，应对包括肿瘤周围5～7cm 的范围在5周内行50Gy照射，如果术后病理组织学发现切除缘有 肿瘤细胞，再加强放疗10～15Gy。术后放疗则在5周内对瘤床 周围7cm范围行50Gy,再加强放疗总量到60Gy，如果切除缘发现 肿瘤细胞，总量可增加到65Gy。
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3.脂肪肉瘤(liposarcoma)
脂肪肉瘤是一种常见的软组织恶性肿瘤，对化疗不敏感， 治疗方法以手术为主，辅以放疗。但由于肿瘤组织学类型不同 ，治疗效果亦有明显差异。Zagars等[7]对112例脂肪肉瘤手术合 并放疗的治疗效果作了回顾性分析。术前放疗36例，平均放疗 50Gy。10年局部复发和转移率分别为13%和23%，5、10、15年生 存率分别为79%、69%和61%。主要影响因素为肿瘤的组织学类 型，而放疗的方式则无重要影响。高分化型和粘液型脂肪肉 瘤共71例，10年局部控制率超过90%，高分化型无一例发生转移 ，而多形型脂肪肉瘤则呈现高度恶性，26例该型患者10年局部 复发率和转移率分别为37%和41%，肿瘤直径越大，愈后越差 。10年生存率在高分化型为87%，粘液样型为76%，多形型为39 %。
因此，在脂肪肉瘤治疗方法选择中，治疗前应明确肿瘤组 织学类型，对高分化型和粘液样型脂肪肉瘤辅助放疗可取得极 好的结果，而多形型脂肪肉瘤亦可选择放疗，但效果不理想 。放疗剂量在术前可用50Gy,术后放疗剂量由于瘤床的低氧效应 ，放疗剂量应增加，低于50Gy则不会取得满意的治疗效果。
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三、辅助放疗在恶性骨肿瘤治疗中的应用
恶性骨肿瘤由于其组织来源、分化程度及肿瘤大小等不同 ，对放疗的敏感性有较大的差异。近年来由于高能直线加速器 的发展，高能射线能够在较大剂量下对骨组织进行放疗，同 时对皮肤和软组织的放射损害明显减轻，使一些原来认为是放 射抗拒肿瘤也获得了较好的疗效。特别是3D计划(3-Dimension Plan)定向定量放疗的广泛开展，使局部并发症明显减少，放疗剂 量增加，局部控制率进一步提高。
1.骨肉瘤(osteosarcoma)
在骨肉瘤的综合治疗中，新辅助化疗在提高生存率和保肢 手术率方面具有重要作用。但辅助放疗对改善骨肉瘤患者的生 存率仍有一定的疗效。Tsunemoto研究显示在36例快中子放疗中 ，每周5min，1.8～2.0Gy/min，66%在术中未找到肿瘤的组织学 证据，3、5年的生存率分别为68%和63%。Pochanugool等[8]回顾 分析了130例Ⅱ期以上骨肉瘤患者治疗方法与预后的关系，其 中51例随机接受快中子术前放疗，2周完成30Gy,79例未接受术前 放疗，所有患者均在术后接受化疗，结果显示放疗组9年生存 率为70%，而未接受放疗组9年生存率为45%。
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目前70%以上的骨肉瘤行保肢手术，采用术中放疗，可有 效杀灭肿瘤细胞，降低局部复发率，又保留了肿瘤段骨。Yoshi hiko等利用术中放疗对28例骨肉瘤行保肢手术，术中暴露肿瘤 ，50～60Gy/min电子束放疗。有3例在照射野外复发，照射野内无 复发。但有10例出现病理性骨折，4例由于皮肤坏死或感染而 行截肢术，9例在3个月以后行人工假体置换。
Pochanugool在130例骨肉瘤中对36例骨肉瘤患者行术后肺部预 防性放疗，剂量22.5～27Gy,时间6～16周，接受肺部预防性放疗 者9年生存率为70%，未接受者只有46%。肺部预防性放疗后肺 转移率16%，未接受者肺转移率为49%。Burgers认为当肺部预防 性放疗放射量达22Gy,并对纵膈进行强化放疗后，对预后有明显 影响，并建议对术前化疗组织学反应较差，且AKP持续在高水 平的患者进行肺部预防性放疗。
2.软骨肉瘤(chondrosarcoma)
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软骨肉瘤经常发生于外科手术不易切除的部位，如骨盆和 脊柱等。Krochak报道38例接受放疗的软骨肉瘤患者，所 有肿瘤均未完全切除，应用40Gy放疗。17例复发，5、10年生 存率分别是41%和36%。McNaney等[9]采用中子和光子联合放疗(40 ～70Gy)治疗20例软骨肉瘤患者，5年生存率为65%，复发率为10 %。Austin-Seymour等[10]用质子束治疗68例该病患者，5年局部控 制率为82%，且并发症低。Aug等[11]采用3D计划用质子与光子联 合放疗，质子束电压为160MeV,光子束电压为23MV,1.8～2.0Gy/d,总 量平均为73.9Gy,8例软骨肉瘤患者随诊5年无局部复发及远处转 移。说明粒子束间的联合放疗对于软骨肉瘤是一种有效的治 疗选择，总量超过70Gy时效果更明显。手术联合粒子放疗可能 是将来的治疗方向。
3.Ewing肉瘤
Ewing肉瘤对放疗敏感。Kinsella体外实验证明Ewing肉瘤细胞 经过4.5Gy的照射后即出现死亡。当对Ewing肉瘤进行放疗45～55 Gy时就能消灭可能存在的微小病灶，但当放射剂量超过60Gy时 并不增强疗效。对放疗在Ewing肉瘤治疗中的作用，表1列出了几 个肿瘤研究机构的统计结果。
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表1 Ewing肉瘤不同方法治疗后的局部复发率
治疗方法
放射量(Gy)
局部复发(%)
研究机构
单纯放疗
36+加强10～24
56
Germany Cooperative Ewing Sarcoma
60
36
Rizzoli,Italy
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放疗+化疗
30～50
58.3(>8cm)
St Jude's Children's Research Hospital
16.7(<8cm)
手术+放疗
36
31
Germany Cooperative Ewing Sarcoma
35～45
8
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Eizzoli,Italy
化疗+手术+放疗
45
4
Mount Sinai Medical Center
从上述几个结果可以看出，虽然每个机构的结果不能相互 比较，但从中不难看出单独放疗的放射量虽然比术后放疗的量 高15～24Gy，但单独放疗对Ewing肉瘤的疗效差，手术加术后放 疗的结果优于单独放疗。Dunst采用手术加高分割放疗(总量46 Gy)及化疗联合治疗，局部控制率为92%，而在MountSinai治疗中 心的25例Ewing肉瘤均采用化疗并保肢术后加放疗，36Gy照射全 骨，在瘤床5cm范围内加强9Gy,随访6个月～4年，局部控制率为 96%。研究表明手术合并放疗及化疗既可提高保肢手术成功率 ，又能提高局部控制率。
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4.骨恶性淋巴瘤(malignantlymphomaofbone)
早期对于骨恶性淋巴瘤主要采用放疗，转移率可达50%。 自70年代以来，化疗和放疗综合治疗的开展使患者的生存率明 显提高。Loeffler等报道11例儿童患者均采用化疗加放疗，无一 例复发，8年生存率为100%。Baar等[12]报道17例，其中11例为放 疗加化疗，只有1例死亡，单纯化疗或放疗6例中，死亡2例，复 发2例。从以上治疗结果看，放疗加化疗明显优于单纯化疗或 放疗者。由于骨恶性淋巴瘤发病率低，例数较少，确定其放疗 剂量标准较为困难。Loeffler对骨恶性淋巴瘤首先进行全骨放疗 40Gy，肿瘤部位加强放疗10Gy(瘤体总量50Gy)。Dosoretz等[13] 提出放疗范围应包括受累的骨骼及引流区域的淋巴系统，当放 射剂量超过50Gy可引起较高的病理性骨折发生率，特别是负重 骨的肿瘤。Dubey等[14]报道45例患者，其中36例采用放疗加化疗 ，5例进行单纯化疗，4例为单纯放疗。放疗剂量为40～60Gy,放 化疗组平均剂量为47Gy,单纯放疗组为48Gy。在放射剂量低于50 Gy的20例中，有2例分别出现了患肢水肿和脊柱压缩骨折。而在 放疗剂量大于50Gy的21例中，有4例分别出现了病理性骨折、股 骨头坏死、血栓性静脉炎、患肢水肿。在放化疗组放疗剂量为 44～46Gy的患者无局部复发。他认为在放化疗相结合治疗中， 放疗剂量应为46Gy，且以在化疗期间进行放疗者效果更佳。对 骨恶性淋巴瘤的放疗，可应用两次缩野法，前后野对照，保 护健侧软组织，防止软组织淋巴回流障碍。采用高分割技术对 骨全长给予40～50Gy，病灶区加照5Gy，再结合化疗，可有效控 制局部复发。
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5.转移性骨肿瘤
放疗在转移性骨肿瘤治疗中的作用主要是缓解疼痛，提高 患者生存质量，同时亦有延长生存期的作用。转移性骨肿瘤若 单发，一般应全骨放疗40～50Gy，局部加强5Gy。对于广泛转移 患者，放疗方式有短时间放疗、长时间放疗及半身放疗。短 时间放疗是指在1周内接受15～20Gy的放疗。经短时间放疗后疼 痛缓解迅速，但需再治疗率随生存时间延长而增加，故许多研 究者提倡高剂量、长时间放疗，即在15～20个疗程内给予25～3 0Gy。1962年Cuningham和Wright采用条块移动技术经前后野给予单次 剂量3Gy,经验显示单次3Gy60Co放疗具有较好地耐受性。单次3G y肿瘤细胞致死率为90%，单次8Gy肿瘤细胞致死率可达99.5%,但 8Gy也是骨髓的致死量。研究发现只要保留10%的骨髓，就有 可能恢复造血功能。因此1976年Fitzpatric和Rider提出了半身放疗 (half-bodyirradiation,HIB),方法是以脐为分界线将身体分成上、下 两个部分，通常上半身给予7Gy,待恢复4～6周后下半身给予10 Gy。由于上半身骨髓占全身骨髓的60%，下半身占40%，所以 认为这种疗法是安全的。对于发生在上、下半身的转移性骨肿 瘤，可分别给予6～8Gy和8～10Gy的放疗剂量。
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四、展望
放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立 体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)和三维适形放射治疗(3D conformal radiotherapy,3D-CRT)和逆向计划调强放射治疗(intensity modulation radiation therapy based on inverse planing,IMRT)技术的 临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放 疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本改变。近年来 ，SRT和3D-CRT在我国的临床应用普及率愈来愈高，现已成为放 射治疗技术的新热点。
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(收稿日期:1999-07-23), http://www.100md.com