脊柱肿瘤的治疗
作者：胡云洲
单位：华西医科大学附属第一医院骨科 成都，610041
关键词：
中华骨科杂志00zk15
脊柱肿瘤并不少见，且种类繁多、性质各异[1,2]。有效的 治疗取决于早期的正确诊断，除根据临床症状、体征、实验室 检查、X线平片、CT、ECT和MRI外，CT引导下经皮椎体或椎弓针吸 、套吸活检，或切开活检，是确诊的主要依据。只有病理确 诊后，根据肿瘤的良恶性、原发或转移、多发还是单发、患者 的全身情况和各器官的功能、肿瘤的具体侵润范围、有无神 经损害、有无病理性骨折和脊柱的稳定性等具体病情，选择正 确的治疗手段，才能取得应有的疗效。近年来，由于检测手 段的提高和脊柱外科的发展使脊柱肿瘤的治疗有较大的进展。
一、脊柱肿瘤的治疗原则
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(一)脊柱良性肿瘤和瘤样病变的治疗原则
1.暂时观察
少数无症状、不发展、又不影响脊柱功能的良性肿瘤和瘤 样病变。如脊柱血管瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和向椎管外 生长的小的单发骨软骨瘤等，可暂时观察，定期随访，不急 于手术。
2.非手术治疗
有症状、在发展且对放射线敏感的椎体血管瘤、动脉瘤样 骨囊肿和嗜酸性肉芽肿等，可根治性放疗或选择性动脉栓塞姑 息治疗[3]。
3.手术治疗
(1)病变发展易引起病理性骨折、脊柱不稳或向椎管内生长 易引起脊髓神经受压者，宜早行肿瘤边缘性切除。如向椎管内 生长的骨软骨瘤，应积极行手术切除[4]。对手术后易复发的 巨细胞瘤等，手术前后可辅助放疗，以减少复发[5]。(2)已有截 瘫和病理性骨折致脊柱不稳定者，应尽早行肿瘤切除脊髓减 压，充分植骨和坚强的内固定，以解除脊髓的压迫，恢复脊髓 功能，重建脊柱的稳定性。对放射线敏感者，术前、术后辅 助放疗。
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(二)脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则
1.非手术治疗
对放、化疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、恶性淋巴瘤和Ewing肉 瘤等，应以放、化疗为主要治疗手段，效果明显。只在有截瘫 或脊柱不稳定时，才手术切除肿瘤，脊髓减压，内固定重建 脊柱稳定性。手术前后同样放疗或化疗。
2.手术治疗
(1)原发恶性肿瘤对放射线和药物均不敏感者应广泛切除瘤 体，术后免疫治疗，可治愈或延长生存期。
(2)肿瘤组织或病理性骨折移位骨块压迫脊髓致截瘫或濒临 截瘫者应切除瘤体，解除脊髓压迫，改善瘫痪，手术前后辅助 放疗或化疗。
(3)肿瘤破坏了脊柱的稳定性者，应切除肿瘤同时重建脊柱 的稳定性，手术前后辅助放疗或化疗，延长生存期。
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(三)脊柱转移瘤的治疗原则
随着生活水平的提高和医疗观念的改变，对脊柱转移瘤的 治疗已逐步由放弃治疗到积极设法恰当地治疗，以争取最后的 机会，改变肿瘤的进程。
1.对症支持治疗
脊柱转移瘤已是各种癌症的晚期，多数患者消瘦、贫血、 食欲不振，需要输血、输液，纠正水、电解质紊乱，补充营养 和各种维生素，增强免疫能力，改善全身情况和各器官的功 能。
2.积极治疗原发瘤
原发瘤未得到及时诊断和治疗，会影响转移瘤的治疗效果 。因此，原发瘤不明者，应积极寻找原发瘤，原发瘤未根治者 应根治，能广泛切除的要广泛切除。
3.综合治疗转移瘤
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(1)全身化疗:已经临床证实化疗对乳腺癌、小细胞肺癌、淋 巴瘤和生殖细胞肿瘤的脊柱转移有效。不管原发瘤是否切除 或复发，均可联合应用对原发瘤有效的化学药物，以消灭亚临 床病灶及微小转移瘤，降低转移率。
(2)内分泌治疗:乳腺癌转移者可切除卵巢，前列腺癌转移者 可切除睾丸。(3)放射性核素治疗:放射性核素治疗(内放疗 )是一种效果明显、副作用小、不成瘾并对肿瘤有直接杀灭作 用的治疗方法之一。目前国内外常用的内放疗药物是89Sr和153S m-EDTMP等[6]，主要用于治疗脊柱多发性转移瘤的剧烈疼痛，经 放、化疗或激素治疗无效，而白细胞>3.5×109/L，血小板计数 >80×109/L者。国内外学者使用结果表明，癌性疼痛明显减轻、 肿瘤有缩小，有的甚至消失。
(4)局部放疗:放射治疗对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生 及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。不论单发或多发 转移，均可针对原发瘤性质，采用X线、60Co或直线加速器等局 部外照射治疗，原发瘤已根治的单发转移瘤，对放射线敏感者 可行根治性放疗。晚期无法手术与化疗者，可姑息性放疗， 以限制肿瘤生长，缓解症状，减少或避免其他并发症的发生。
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(5)手术治疗:手术治疗脊柱转移瘤的目的:①稳定脊柱，缓 解疼痛；②切除转移瘤；③对原发瘤不明者能明确病理诊断， 指导进一步检查和治疗；④解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫 ，改善瘫痪。手术虽不能明显提高患者的生存期，但可显著改 善生活质量，包括延长行走能力，消除或缓解疼痛、推迟或 避免截瘫。
手术适应证:①原发瘤不明的单发转移瘤，宜在冰冻活检的 同时切除转移瘤；②对放、化疗不敏感的单发转移，估计存 活超过6个月者，宜切除转移瘤，内固定与骨水泥填塞，维持 脊柱稳定性；③转移瘤致截瘫或濒临截瘫者宜切除转移瘤，脊 髓减压，内固定维持脊柱稳定性；④转移瘤致脊柱不稳定， 有顽固性疼痛者，宜切除转移瘤，同时重建脊柱的稳定性。
二、脊柱肿瘤的手术治疗
手术治疗在脊柱肿瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是脊柱肿瘤引起的病理性骨折、脊柱 不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗难以达到确切的疗效。 肿瘤的切除方式分瘤内切除、边缘切除、广泛切除和根治切除 四种。由于脊柱的部位深在，解剖关系复杂，即使是切开活 检也是较大的手术。因此，多数脊柱肿瘤的切除，特别是脊柱 恶性肿瘤的广泛切除，常存在一定的难度和危险性，有时可 因失血过多而失败[1]。术者必须高度重视并应充分准备，严格 掌握手术适应证和手术方法。脊柱恶性肿瘤充分暴露病灶后 ，允许以边缘性切除为主，除少数椎弓肿瘤外，一般很难达到 广泛切除的要求，某些脊柱肿瘤，只能以大块切除为主、辅 以瘤内刮除。在直视下仔细切除压迫脊髓或神经根的肿瘤，又 要避免损伤脊髓或神经根，这使恶性肿瘤难以彻底切除，故 术后应辅助放疗、化疗或免疫治疗，以消灭残存的瘤细胞、卫 星灶和跳跃灶。
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脊柱肿瘤传统的手术入路可分前路和后路。我们主张:肿瘤 主要侵犯椎体者，采用前路椎体肿瘤切除；肿瘤主要侵犯椎 弓者，采用后路椎弓肿瘤切除；肿瘤侵犯椎体与椎弓者，可根 据病情和部位，分前后两次手术，也可一次前后路联合手术 ，行全脊椎肿瘤切除术。一般说来，后路手术简单易行，出血 少，创伤小；前路手术复杂，出血多，创伤大；前后路联合 手术就更复杂，出血更多，要求更高[7]。多数学者认为，对于 椎体肿瘤的切除前路优于后路[7,8]。特殊部位，如上颈椎，由 于病变邻近延髓、脊髓、颅神经和臂丛神经，术中易出现呼 吸循环障碍、高位截瘫、肿瘤出血、椎动脉出血等严重并发症 随时危及生命。因此，必须多科协作，高度重视，在气管切 开和颅骨牵引下，采用胸锁乳突肌前缘广泛切口和前后路联合 的门洞形切口可以显露寰枢椎病变，尽量在包膜外分离肿瘤 ，分块咬除或刮除瘤体，慎用或不用器械进入椎管内，以磨钻 磨掉坚硬的反应骨，认真止血，必要时单侧椎动脉出血可以 结扎[9]。估计出血多的椎体肿瘤，术前可选择性栓塞瘤体的主 要供血动脉，术中控制性低血压，并用止血药，以减少术中 出血。
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三、脊柱肿瘤手术中稳定性的重建
(一)重建脊柱稳定性的必要性
脊柱肿瘤的治疗不单是切除肿瘤，重建脊柱的稳定性也是 治疗的一个重要措施。维持或重建脊柱的稳定性可缓解临床症 状，让患者起床活动，有利于放疗或化疗，巩固放、化疗的 效果。不仅肿瘤切除后的缺损需要重建稳定性，有些肿瘤虽然 不能完全切除，拟采用放疗或化疗为主要治疗手段以延长生 命，亦宜在手术活检的同时做内固定，以维持脊柱稳定，缓解 疼痛，预防病理性骨折和截瘫，改善生活质量。
(二)维持稳定性的时限
根据肿瘤性质，预计生存期短的高度恶性肿瘤，特别是预 后差的转移瘤，一般把内固定的目标定为稳定2～3年，主要通 过各种内固定器加骨水泥固定来获得暂时性稳定。能治愈的预 计生存期长的良性或低度恶性肿瘤，需要通过椎间植骨融合 或各种内固定器固定加植骨融合来获得永久性稳定。靠内固定 器的稳定是短时间的，依靠植骨骨性融合获得的稳定性才是 长久的。
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(三)稳定性的重建原则
1.前路手术稳定性的重建
适用于椎体原发性肿瘤或单发转移瘤，肿瘤边缘性切除后 缺损椎体的重建。重建方式可选择:(1)椎体间植骨融合术。多 用于椎体原发良性肿瘤和瘤样病变，彻底切除肿瘤后椎体间大 块嵌入植骨。(2)内固定器加植骨术。多应用于C3～6和T3以下 椎体的原发良性或低度恶性肿瘤。内固定器械种类很多，包括 ORION、ALPS、WINDOWS及Z-plate前路钢板内固定系统[10]、椎体钉[1 1]、TSRH前路内固定系统[12]和Kaneda器[13]等。(3)内固定器加充填 物。多用于原发恶性或转移性椎体肿瘤，内固定器种类同上述 。充填物包括骨水泥和羟基磷灰石块等。(4)人工椎体置换术 。各种金属椎体、生物陶瓷椎体、钛网加植骨等[10]多用于中 、下颈椎和中、下胸椎的原发性肿瘤。术中现场自制的“钢筋 水泥”人工椎体[14]制作简便，置入牢固，多用于转移瘤。
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2.后路手术稳定性的重建
主要适用于椎弓肿瘤边缘性切除后脊柱稳定性的重建，其 次用于超过一个椎体的单发转移瘤或多发性骨髓瘤。多发性转 移瘤，前路手术难以切除或预后差，切除的价值不大者，可 做后路椎板切除，从椎管后外侧绕到前外侧切除肿瘤和病理性 后凸骨块,解除脊髓或马尾压迫，恢复脊柱轴线，达到前方间 接减压，后方直接减压的目的，以缓解疼痛，改善神经功能[15]。重建方式可选择:(1)经椎弓根脊柱内固定系统。经椎弓根脊 柱内固定器种类很多，第一类是椎弓根螺丝钉加螺纹棒或棍 或杆，如Dick、APF、RF和AF内固定系统，过去都用于T8～L5短节段 固定。由于椎弓根螺钉的不断改进，近年来又有国际上常用 而国内已开始使用的TSRH和Isola新型后路固定器，用于胸腰椎各 段，下达骶骨，上端与下端固定到正常脊柱，连接长棒跨越 病椎可做长段固定。第二类是椎弓根螺丝钉加钢板。如Roy-Ca mille和Steffee内固定系统。可做长、短节段内固定术。(2)双Harri ngton棒或CD棒与椎板下节段钢丝固定术。多用于长节段固定。( 3)矩形或“U”型Luque环与椎板下节段钢丝固定，后外侧植骨术 。可用于长节段，也可用于颈椎及上胸椎的短节段固定，但因 不如上述两类固定器之具有支撑与防压缩的作用，故目前已 较少使用。
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3.前后路联合手术稳定性的重建
适用于原发性肿瘤侵犯椎体和椎弓，也可用于预后稍好的 椎骨单发转移瘤，原发灶已根除者，行全脊椎切除后椎骨缺损 的重建[16,17]。重建方式可选择:(1)前路椎体肿瘤切除后采用自 体或异体长管骨植骨，加用或不用椎体内固定器；后路椎弓 肿瘤切除后，用长段内固定器，如双Harrington棒或CD棒与椎板下 节段钢丝固定，或TSRH后路内固定系统；(2)很有前途的趋势是 行全脊椎切除后，前路用钛合金人工椎体或钛网加植骨，后路 用TSRH后路内固定系统。
(四)影响重建稳定性的因素及预防
文献报告内固定器械安放失败、植骨移位、皮肤裂开、内 固定松动、折断等并不少见[18,19]。我们1981～1997年手术治疗脊 柱肿瘤重建稳定性138例中，经平均5.3年的随访观察，稳定性 丧失共18例(13.04%)，其中断钉、断棒致稳定性丧失7例，3例与 内固定器材料的选择不当有关，2例与内固定器安放不妥有关 ，2例与未植骨而过度活动有关；内固定器松动、移位致稳定 性丧失9例，7例为肿瘤复发病变扩大所致，2例与术中固定不牢 有关；植骨块移位未愈合致稳定性丧失2例。因此，改进内固定器、选用耐疲劳的钴、 铬或钛合金材料、掌握正确的内固定技术、充分植骨并促进骨 性融合等，均为预防稳定性丧失的重要措施。各种内固定器 都各有其适应证和局限性，不能千篇一律、片面强调某一种内 固定器，任何一种手术入路和一种内固定器都不能解决所有 脊柱肿瘤的切除和稳定性的重建问题，只有在全面掌握各种手 术入路和内固定器原理的基础上，根据每位患者的具体情况 ，选择好手术适应证并注意手术的各个环节，才能取得预期的 效果。随着脊柱内固定器的不断改进，稳定性的重建水平将 会进一步提高。
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参考文献
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(收稿日期:1999-10-14), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院骨科 成都，610041
关键词：
中华骨科杂志00zk15
脊柱肿瘤并不少见，且种类繁多、性质各异[1,2]。有效的 治疗取决于早期的正确诊断，除根据临床症状、体征、实验室 检查、X线平片、CT、ECT和MRI外，CT引导下经皮椎体或椎弓针吸 、套吸活检，或切开活检，是确诊的主要依据。只有病理确 诊后，根据肿瘤的良恶性、原发或转移、多发还是单发、患者 的全身情况和各器官的功能、肿瘤的具体侵润范围、有无神 经损害、有无病理性骨折和脊柱的稳定性等具体病情，选择正 确的治疗手段，才能取得应有的疗效。近年来，由于检测手 段的提高和脊柱外科的发展使脊柱肿瘤的治疗有较大的进展。
一、脊柱肿瘤的治疗原则
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(一)脊柱良性肿瘤和瘤样病变的治疗原则
1.暂时观察
少数无症状、不发展、又不影响脊柱功能的良性肿瘤和瘤 样病变。如脊柱血管瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和向椎管外 生长的小的单发骨软骨瘤等，可暂时观察，定期随访，不急 于手术。
2.非手术治疗
有症状、在发展且对放射线敏感的椎体血管瘤、动脉瘤样 骨囊肿和嗜酸性肉芽肿等，可根治性放疗或选择性动脉栓塞姑 息治疗[3]。
3.手术治疗
(1)病变发展易引起病理性骨折、脊柱不稳或向椎管内生长 易引起脊髓神经受压者，宜早行肿瘤边缘性切除。如向椎管内 生长的骨软骨瘤，应积极行手术切除[4]。对手术后易复发的 巨细胞瘤等，手术前后可辅助放疗，以减少复发[5]。(2)已有截 瘫和病理性骨折致脊柱不稳定者，应尽早行肿瘤切除脊髓减 压，充分植骨和坚强的内固定，以解除脊髓的压迫，恢复脊髓 功能，重建脊柱的稳定性。对放射线敏感者，术前、术后辅 助放疗。
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(二)脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则
1.非手术治疗
对放、化疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、恶性淋巴瘤和Ewing肉 瘤等，应以放、化疗为主要治疗手段，效果明显。只在有截瘫 或脊柱不稳定时，才手术切除肿瘤，脊髓减压，内固定重建 脊柱稳定性。手术前后同样放疗或化疗。
2.手术治疗
(1)原发恶性肿瘤对放射线和药物均不敏感者应广泛切除瘤 体，术后免疫治疗，可治愈或延长生存期。
(2)肿瘤组织或病理性骨折移位骨块压迫脊髓致截瘫或濒临 截瘫者应切除瘤体，解除脊髓压迫，改善瘫痪，手术前后辅助 放疗或化疗。
(3)肿瘤破坏了脊柱的稳定性者，应切除肿瘤同时重建脊柱 的稳定性，手术前后辅助放疗或化疗，延长生存期。
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(三)脊柱转移瘤的治疗原则
随着生活水平的提高和医疗观念的改变，对脊柱转移瘤的 治疗已逐步由放弃治疗到积极设法恰当地治疗，以争取最后的 机会，改变肿瘤的进程。
1.对症支持治疗
脊柱转移瘤已是各种癌症的晚期，多数患者消瘦、贫血、 食欲不振，需要输血、输液，纠正水、电解质紊乱，补充营养 和各种维生素，增强免疫能力，改善全身情况和各器官的功 能。
2.积极治疗原发瘤
原发瘤未得到及时诊断和治疗，会影响转移瘤的治疗效果 。因此，原发瘤不明者，应积极寻找原发瘤，原发瘤未根治者 应根治，能广泛切除的要广泛切除。
3.综合治疗转移瘤
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(1)全身化疗:已经临床证实化疗对乳腺癌、小细胞肺癌、淋 巴瘤和生殖细胞肿瘤的脊柱转移有效。不管原发瘤是否切除 或复发，均可联合应用对原发瘤有效的化学药物，以消灭亚临 床病灶及微小转移瘤，降低转移率。
(2)内分泌治疗:乳腺癌转移者可切除卵巢，前列腺癌转移者 可切除睾丸。(3)放射性核素治疗:放射性核素治疗(内放疗 )是一种效果明显、副作用小、不成瘾并对肿瘤有直接杀灭作 用的治疗方法之一。目前国内外常用的内放疗药物是89Sr和153S m-EDTMP等[6]，主要用于治疗脊柱多发性转移瘤的剧烈疼痛，经 放、化疗或激素治疗无效，而白细胞>3.5×109/L，血小板计数 >80×109/L者。国内外学者使用结果表明，癌性疼痛明显减轻、 肿瘤有缩小，有的甚至消失。
(4)局部放疗:放射治疗对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生 及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。不论单发或多发 转移，均可针对原发瘤性质，采用X线、60Co或直线加速器等局 部外照射治疗，原发瘤已根治的单发转移瘤，对放射线敏感者 可行根治性放疗。晚期无法手术与化疗者，可姑息性放疗， 以限制肿瘤生长，缓解症状，减少或避免其他并发症的发生。
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(5)手术治疗:手术治疗脊柱转移瘤的目的:①稳定脊柱，缓 解疼痛；②切除转移瘤；③对原发瘤不明者能明确病理诊断， 指导进一步检查和治疗；④解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫 ，改善瘫痪。手术虽不能明显提高患者的生存期，但可显著改 善生活质量，包括延长行走能力，消除或缓解疼痛、推迟或 避免截瘫。
手术适应证:①原发瘤不明的单发转移瘤，宜在冰冻活检的 同时切除转移瘤；②对放、化疗不敏感的单发转移，估计存 活超过6个月者，宜切除转移瘤，内固定与骨水泥填塞，维持 脊柱稳定性；③转移瘤致截瘫或濒临截瘫者宜切除转移瘤，脊 髓减压，内固定维持脊柱稳定性；④转移瘤致脊柱不稳定， 有顽固性疼痛者，宜切除转移瘤，同时重建脊柱的稳定性。
二、脊柱肿瘤的手术治疗
手术治疗在脊柱肿瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是脊柱肿瘤引起的病理性骨折、脊柱 不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗难以达到确切的疗效。 肿瘤的切除方式分瘤内切除、边缘切除、广泛切除和根治切除 四种。由于脊柱的部位深在，解剖关系复杂，即使是切开活 检也是较大的手术。因此，多数脊柱肿瘤的切除，特别是脊柱 恶性肿瘤的广泛切除，常存在一定的难度和危险性，有时可 因失血过多而失败[1]。术者必须高度重视并应充分准备，严格 掌握手术适应证和手术方法。脊柱恶性肿瘤充分暴露病灶后 ，允许以边缘性切除为主，除少数椎弓肿瘤外，一般很难达到 广泛切除的要求，某些脊柱肿瘤，只能以大块切除为主、辅 以瘤内刮除。在直视下仔细切除压迫脊髓或神经根的肿瘤，又 要避免损伤脊髓或神经根，这使恶性肿瘤难以彻底切除，故 术后应辅助放疗、化疗或免疫治疗，以消灭残存的瘤细胞、卫 星灶和跳跃灶。
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脊柱肿瘤传统的手术入路可分前路和后路。我们主张:肿瘤 主要侵犯椎体者，采用前路椎体肿瘤切除；肿瘤主要侵犯椎 弓者，采用后路椎弓肿瘤切除；肿瘤侵犯椎体与椎弓者，可根 据病情和部位，分前后两次手术，也可一次前后路联合手术 ，行全脊椎肿瘤切除术。一般说来，后路手术简单易行，出血 少，创伤小；前路手术复杂，出血多，创伤大；前后路联合 手术就更复杂，出血更多，要求更高[7]。多数学者认为，对于 椎体肿瘤的切除前路优于后路[7,8]。特殊部位，如上颈椎，由 于病变邻近延髓、脊髓、颅神经和臂丛神经，术中易出现呼 吸循环障碍、高位截瘫、肿瘤出血、椎动脉出血等严重并发症 随时危及生命。因此，必须多科协作，高度重视，在气管切 开和颅骨牵引下，采用胸锁乳突肌前缘广泛切口和前后路联合 的门洞形切口可以显露寰枢椎病变，尽量在包膜外分离肿瘤 ，分块咬除或刮除瘤体，慎用或不用器械进入椎管内，以磨钻 磨掉坚硬的反应骨，认真止血，必要时单侧椎动脉出血可以 结扎[9]。估计出血多的椎体肿瘤，术前可选择性栓塞瘤体的主 要供血动脉，术中控制性低血压，并用止血药，以减少术中 出血。
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三、脊柱肿瘤手术中稳定性的重建
(一)重建脊柱稳定性的必要性
脊柱肿瘤的治疗不单是切除肿瘤，重建脊柱的稳定性也是 治疗的一个重要措施。维持或重建脊柱的稳定性可缓解临床症 状，让患者起床活动，有利于放疗或化疗，巩固放、化疗的 效果。不仅肿瘤切除后的缺损需要重建稳定性，有些肿瘤虽然 不能完全切除，拟采用放疗或化疗为主要治疗手段以延长生 命，亦宜在手术活检的同时做内固定，以维持脊柱稳定，缓解 疼痛，预防病理性骨折和截瘫，改善生活质量。
(二)维持稳定性的时限
根据肿瘤性质，预计生存期短的高度恶性肿瘤，特别是预 后差的转移瘤，一般把内固定的目标定为稳定2～3年，主要通 过各种内固定器加骨水泥固定来获得暂时性稳定。能治愈的预 计生存期长的良性或低度恶性肿瘤，需要通过椎间植骨融合 或各种内固定器固定加植骨融合来获得永久性稳定。靠内固定 器的稳定是短时间的，依靠植骨骨性融合获得的稳定性才是 长久的。
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(三)稳定性的重建原则
1.前路手术稳定性的重建
适用于椎体原发性肿瘤或单发转移瘤，肿瘤边缘性切除后 缺损椎体的重建。重建方式可选择:(1)椎体间植骨融合术。多 用于椎体原发良性肿瘤和瘤样病变，彻底切除肿瘤后椎体间大 块嵌入植骨。(2)内固定器加植骨术。多应用于C3～6和T3以下 椎体的原发良性或低度恶性肿瘤。内固定器械种类很多，包括 ORION、ALPS、WINDOWS及Z-plate前路钢板内固定系统[10]、椎体钉[1 1]、TSRH前路内固定系统[12]和Kaneda器[13]等。(3)内固定器加充填 物。多用于原发恶性或转移性椎体肿瘤，内固定器种类同上述 。充填物包括骨水泥和羟基磷灰石块等。(4)人工椎体置换术 。各种金属椎体、生物陶瓷椎体、钛网加植骨等[10]多用于中 、下颈椎和中、下胸椎的原发性肿瘤。术中现场自制的“钢筋 水泥”人工椎体[14]制作简便，置入牢固，多用于转移瘤。
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2.后路手术稳定性的重建
主要适用于椎弓肿瘤边缘性切除后脊柱稳定性的重建，其 次用于超过一个椎体的单发转移瘤或多发性骨髓瘤。多发性转 移瘤，前路手术难以切除或预后差，切除的价值不大者，可 做后路椎板切除，从椎管后外侧绕到前外侧切除肿瘤和病理性 后凸骨块,解除脊髓或马尾压迫，恢复脊柱轴线，达到前方间 接减压，后方直接减压的目的，以缓解疼痛，改善神经功能[15]。重建方式可选择:(1)经椎弓根脊柱内固定系统。经椎弓根脊 柱内固定器种类很多，第一类是椎弓根螺丝钉加螺纹棒或棍 或杆，如Dick、APF、RF和AF内固定系统，过去都用于T8～L5短节段 固定。由于椎弓根螺钉的不断改进，近年来又有国际上常用 而国内已开始使用的TSRH和Isola新型后路固定器，用于胸腰椎各 段，下达骶骨，上端与下端固定到正常脊柱，连接长棒跨越 病椎可做长段固定。第二类是椎弓根螺丝钉加钢板。如Roy-Ca mille和Steffee内固定系统。可做长、短节段内固定术。(2)双Harri ngton棒或CD棒与椎板下节段钢丝固定术。多用于长节段固定。( 3)矩形或“U”型Luque环与椎板下节段钢丝固定，后外侧植骨术 。可用于长节段，也可用于颈椎及上胸椎的短节段固定，但因 不如上述两类固定器之具有支撑与防压缩的作用，故目前已 较少使用。
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3.前后路联合手术稳定性的重建
适用于原发性肿瘤侵犯椎体和椎弓，也可用于预后稍好的 椎骨单发转移瘤，原发灶已根除者，行全脊椎切除后椎骨缺损 的重建[16,17]。重建方式可选择:(1)前路椎体肿瘤切除后采用自 体或异体长管骨植骨，加用或不用椎体内固定器；后路椎弓 肿瘤切除后，用长段内固定器，如双Harrington棒或CD棒与椎板下 节段钢丝固定，或TSRH后路内固定系统；(2)很有前途的趋势是 行全脊椎切除后，前路用钛合金人工椎体或钛网加植骨，后路 用TSRH后路内固定系统。
(四)影响重建稳定性的因素及预防
文献报告内固定器械安放失败、植骨移位、皮肤裂开、内 固定松动、折断等并不少见[18,19]。我们1981～1997年手术治疗脊 柱肿瘤重建稳定性138例中，经平均5.3年的随访观察，稳定性 丧失共18例(13.04%)，其中断钉、断棒致稳定性丧失7例，3例与 内固定器材料的选择不当有关，2例与内固定器安放不妥有关 ，2例与未植骨而过度活动有关；内固定器松动、移位致稳定 性丧失9例，7例为肿瘤复发病变扩大所致，2例与术中固定不牢 有关；植骨块移位未愈合致稳定性丧失2例。因此，改进内固定器、选用耐疲劳的钴、 铬或钛合金材料、掌握正确的内固定技术、充分植骨并促进骨 性融合等，均为预防稳定性丧失的重要措施。各种内固定器 都各有其适应证和局限性，不能千篇一律、片面强调某一种内 固定器，任何一种手术入路和一种内固定器都不能解决所有 脊柱肿瘤的切除和稳定性的重建问题，只有在全面掌握各种手 术入路和内固定器原理的基础上，根据每位患者的具体情况 ，选择好手术适应证并注意手术的各个环节，才能取得预期的 效果。随着脊柱内固定器的不断改进，稳定性的重建水平将 会进一步提高。
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(收稿日期:1999-10-14), 百拇医药