抢救肝硬变上消化道大出血的经验与教训
作者：黄敏 廖亮 高莹 周薇薇 张元庆
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院233000
关键词：肝硬变；消化道；出血
淮海医药00zk15
【中国图书分类号】 R 575.2
笔者收集我院1993年5月～1997年12月抢救治疗肝硬变上消化道大出血45例病例资料，总结成功经验，分析失败原因，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例中，男28例，女17例。年龄27～81岁，平均47.6岁。根据病史，临床特征及实验室检查，B超或CT检查确诊的肝硬变失代偿期。表现为呕血和/或柏油样便，并24 h出血量大于1 500 ml。45例中37例在出血停止后24～48 h内进行胃镜检查，镜下判断均有不同程度食管胃底静脉曲张，其中静脉曲张破裂出血26例，门脉高压性胃病出血8例，十二指肠球部溃疡出血3例。8例拒绝胃镜检查，此8例抢救无效于入院后4～72 h内死亡，临床判断可能曲张静脉破裂出血所致。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 均采取内科止血治疗，治疗后呕血停止，心率、血压平稳，血红蛋白无进行性下降并稳定72 h以上为抢救成功。按抢救用药相同者分组如下，A组：置三腔二囊管压迫止血，垂体后叶素1.0 u.h-1持续静脉滴注，静脉注射立止血2 KU后每天肌注1 KU，共3 d。B组：置三腔二囊管，静滴垂体后叶素，善得定0.1～0.2 mg.d-1持续滴注。C组：静滴垂体后叶素、善得定、舌下含化硝酸甘油0.3 mg，30 min～1 h 1次，洛赛克40 mg静脉注射，每天1次。D组：垂体后叶素、硝酸甘油、善得定、立止血联用。
1.3 结果 A组：共治疗11例，肝功能属child A级5例，B级5例，C级1例。抢救成功6例，死亡5例。B组：共治疗10例，肝功能属child A级4例，B级6例。抢救成功8例，死亡2例。C组：共治疗11例，肝功能属child A级、B级、C级分别为4例、3例、4例。抢救成功9例，死亡2例。D组：共治疗13例，肝功能属child A级7例，B级2例，C级4例。抢救成功10例，死亡3例。
, 百拇医药
所有患者24 h液体总入量2 000～2 500 ml，在此基础上输全血400 ml 23例，死亡2例；800 ml 14例，死亡4例；1 200 ml 8例，死亡6例。另外，1例置三腔二囊管并发吸入性肺炎，止血4 d后因咳嗽导致再出血死亡。1例止血后发生肝肾综合征致多脏器衰竭死亡。5例止血后发生肝性脑病死亡。总死亡19例，抢救成功率57.8%，死亡率42.2%。
2 讨论
首次肝硬变食管静脉曲张破裂出血死亡率可达40%～70%[1]。我院止血治疗死亡率约40%，可以大体反映国内同级医院抢救肝硬变上消化道大出血的同期治疗水平与现状。
肝硬变上消化道出血多数是曲张静脉破裂所致，但非曲张静脉破裂出血(如门脉高压性胃病、消化性溃疡等)也不可忽视。许中伟等[2]报道106例肝硬变上消化道出血急诊胃镜检查结果49.5%为非曲张静脉破裂出血。因此，抢救中正确判断出血原因对于指导治疗甚为重要。我们的体会是肝硬变病史长，年龄大，肝功能状况差，出血速度相对缓慢，出血前有应激因素存在者，非曲张静脉破裂出血的可能性大。本资料中A、B组平均年龄40.5岁，肝功能状况相对较好，考虑多为曲张静脉破裂出血，均置三腔二囊管压迫止血，21例行胃镜检查，其中1例为门脉高压性胃病出血。C、D组临床判断为非曲张静脉破裂出血，16例行胃镜检查，6例为曲张静脉破裂出血。所以，在有胃镜检查证实的37例中，临床判断正确率81.1%，失误率18.9%。
, http://www.100md.com
肝硬变曲张静脉破裂出血与非曲张静脉破裂出血的治疗不尽相同。三腔二囊管对前者暂时止血效果良好，为进一步治疗赢得时间，而对后者则有压迫导致食管胃底粘膜缺血坏死的可能。垂体后叶素收缩血管，减少门脉和肝动脉血流量；善得定选择性减少门脉血流，降低门脉压力并抑制胃酸分泌和胃蛋白酶释放，两者对曲张静脉破裂出血和非曲张静脉破裂出血均有效[3]。硝酸甘油常与垂体后叶素联用以减少后者导致肝缺血、心肌缺血，诱发心律失常的副作用，并协同降低门脉压力[3]。本资料中C、D组联用，根据症状保守使用善得定0.3 mg，临床观察安全性良好，有效性尚需进一步临床观察。A、B两组病情相仿，治疗中唯一区别是A组选用具有类凝血酶和类凝血活酶样作用的立止血，死亡率45.5%(5/11)，B组选用善得定，死亡率20%(2/10)。提示立止血对于血管破裂性出血的止血效果欠佳，相比较善得定明显为优，建议立止血用于肝硬变非曲张静脉破裂出血患者。C组患者出血前均有上腹部不适感，3例返酸，4例有精神刺激诱因，在综合治疗中选用强抑酸剂洛赛克，以针对门脉高压性胃病或消化性溃疡合并症者治疗，止血效果好。
, 百拇医药
分析输血量与死亡例数关系发现，短时输血量愈多，死亡率愈高。体会到肝硬变上消化道出血患者输血治疗不必强求患者红细胞压积恢复到出血前水平。治疗中肠道积血的清除是不可忽视的环节，因为胃肠道积血可引起反射性内脏充血与过度输血输液共同作用使患者门脉压力增高而反复出血。同时肠道积血又是发生肝性脑病的诱因，5例死于肝昏迷的原因之一即是抢救治疗中忽视了肠道积血的及时处理。1例因吸入性肺炎咳嗽症状而导致再出血死亡是一教训，Valsava手法可增加曲张静脉内压力，而咳嗽也可产生这一现象。
参考文献
1，王承培.门静脉高压症的外科治疗.中华消化杂志，1994，14(3)：125
2，许中伟，毓 珊，林三仁，等.肝硬化门脉高压症与上消化道非曲张静脉破裂出血.中国实用内科杂志，1994，14(1)19
3，江绍基，主编.临床肝胆系病学.上海：上海科学技术出版社，1991：320～321
(收稿：1999-11-12 修回：1999-12-11), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院233000
关键词：肝硬变；消化道；出血
淮海医药00zk15
【中国图书分类号】 R 575.2
笔者收集我院1993年5月～1997年12月抢救治疗肝硬变上消化道大出血45例病例资料，总结成功经验，分析失败原因，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组45例中，男28例，女17例。年龄27～81岁，平均47.6岁。根据病史，临床特征及实验室检查，B超或CT检查确诊的肝硬变失代偿期。表现为呕血和/或柏油样便，并24 h出血量大于1 500 ml。45例中37例在出血停止后24～48 h内进行胃镜检查，镜下判断均有不同程度食管胃底静脉曲张，其中静脉曲张破裂出血26例，门脉高压性胃病出血8例，十二指肠球部溃疡出血3例。8例拒绝胃镜检查，此8例抢救无效于入院后4～72 h内死亡，临床判断可能曲张静脉破裂出血所致。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 均采取内科止血治疗，治疗后呕血停止，心率、血压平稳，血红蛋白无进行性下降并稳定72 h以上为抢救成功。按抢救用药相同者分组如下，A组：置三腔二囊管压迫止血，垂体后叶素1.0 u.h-1持续静脉滴注，静脉注射立止血2 KU后每天肌注1 KU，共3 d。B组：置三腔二囊管，静滴垂体后叶素，善得定0.1～0.2 mg.d-1持续滴注。C组：静滴垂体后叶素、善得定、舌下含化硝酸甘油0.3 mg，30 min～1 h 1次，洛赛克40 mg静脉注射，每天1次。D组：垂体后叶素、硝酸甘油、善得定、立止血联用。
1.3 结果 A组：共治疗11例，肝功能属child A级5例，B级5例，C级1例。抢救成功6例，死亡5例。B组：共治疗10例，肝功能属child A级4例，B级6例。抢救成功8例，死亡2例。C组：共治疗11例，肝功能属child A级、B级、C级分别为4例、3例、4例。抢救成功9例，死亡2例。D组：共治疗13例，肝功能属child A级7例，B级2例，C级4例。抢救成功10例，死亡3例。
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所有患者24 h液体总入量2 000～2 500 ml，在此基础上输全血400 ml 23例，死亡2例；800 ml 14例，死亡4例；1 200 ml 8例，死亡6例。另外，1例置三腔二囊管并发吸入性肺炎，止血4 d后因咳嗽导致再出血死亡。1例止血后发生肝肾综合征致多脏器衰竭死亡。5例止血后发生肝性脑病死亡。总死亡19例，抢救成功率57.8%，死亡率42.2%。
2 讨论
首次肝硬变食管静脉曲张破裂出血死亡率可达40%～70%[1]。我院止血治疗死亡率约40%，可以大体反映国内同级医院抢救肝硬变上消化道大出血的同期治疗水平与现状。
肝硬变上消化道出血多数是曲张静脉破裂所致，但非曲张静脉破裂出血(如门脉高压性胃病、消化性溃疡等)也不可忽视。许中伟等[2]报道106例肝硬变上消化道出血急诊胃镜检查结果49.5%为非曲张静脉破裂出血。因此，抢救中正确判断出血原因对于指导治疗甚为重要。我们的体会是肝硬变病史长，年龄大，肝功能状况差，出血速度相对缓慢，出血前有应激因素存在者，非曲张静脉破裂出血的可能性大。本资料中A、B组平均年龄40.5岁，肝功能状况相对较好，考虑多为曲张静脉破裂出血，均置三腔二囊管压迫止血，21例行胃镜检查，其中1例为门脉高压性胃病出血。C、D组临床判断为非曲张静脉破裂出血，16例行胃镜检查，6例为曲张静脉破裂出血。所以，在有胃镜检查证实的37例中，临床判断正确率81.1%，失误率18.9%。
, http://www.100md.com
肝硬变曲张静脉破裂出血与非曲张静脉破裂出血的治疗不尽相同。三腔二囊管对前者暂时止血效果良好，为进一步治疗赢得时间，而对后者则有压迫导致食管胃底粘膜缺血坏死的可能。垂体后叶素收缩血管，减少门脉和肝动脉血流量；善得定选择性减少门脉血流，降低门脉压力并抑制胃酸分泌和胃蛋白酶释放，两者对曲张静脉破裂出血和非曲张静脉破裂出血均有效[3]。硝酸甘油常与垂体后叶素联用以减少后者导致肝缺血、心肌缺血，诱发心律失常的副作用，并协同降低门脉压力[3]。本资料中C、D组联用，根据症状保守使用善得定0.3 mg，临床观察安全性良好，有效性尚需进一步临床观察。A、B两组病情相仿，治疗中唯一区别是A组选用具有类凝血酶和类凝血活酶样作用的立止血，死亡率45.5%(5/11)，B组选用善得定，死亡率20%(2/10)。提示立止血对于血管破裂性出血的止血效果欠佳，相比较善得定明显为优，建议立止血用于肝硬变非曲张静脉破裂出血患者。C组患者出血前均有上腹部不适感，3例返酸，4例有精神刺激诱因，在综合治疗中选用强抑酸剂洛赛克，以针对门脉高压性胃病或消化性溃疡合并症者治疗，止血效果好。
, 百拇医药
分析输血量与死亡例数关系发现，短时输血量愈多，死亡率愈高。体会到肝硬变上消化道出血患者输血治疗不必强求患者红细胞压积恢复到出血前水平。治疗中肠道积血的清除是不可忽视的环节，因为胃肠道积血可引起反射性内脏充血与过度输血输液共同作用使患者门脉压力增高而反复出血。同时肠道积血又是发生肝性脑病的诱因，5例死于肝昏迷的原因之一即是抢救治疗中忽视了肠道积血的及时处理。1例因吸入性肺炎咳嗽症状而导致再出血死亡是一教训，Valsava手法可增加曲张静脉内压力，而咳嗽也可产生这一现象。
参考文献
1，王承培.门静脉高压症的外科治疗.中华消化杂志，1994，14(3)：125
2，许中伟，毓 珊，林三仁，等.肝硬化门脉高压症与上消化道非曲张静脉破裂出血.中国实用内科杂志，1994，14(1)19
3，江绍基，主编.临床肝胆系病学.上海：上海科学技术出版社，1991：320～321
(收稿：1999-11-12 修回：1999-12-11), 百拇医药