冠状动脉支架内急性血栓形成的原因分析
作者：陈纪林 高润霖 杨跃进 乔树宾 徐波 秦学文 姚民 刘海波
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：冠状动脉支架；急性血栓形成
中国循环杂志99zk05 摘要
目的：探讨支架内急性血栓形成的原因和防治策略。
方法：对手术中发生支架内急性血栓形成的4例患者的血管病变特点、手术操作过程和治疗措施进行分析和评价。
结果：支架内急性血栓形成的原因主要与血管病变特点，球囊扩张后血管损伤的程度和支架是否置放满意以及手术中抗血小板和抗凝血酶治疗是否充分等多种因素有关。采用同一型号或大一型号的球囊反复高压扩张支架内血栓部位，同时加强术中和术后抗血小板和抗凝血酶治疗，可防止再次血栓形成。
, 百拇医药
结论：支架内急性血栓形成的原因是多因素的，使用球囊高压扩张支架内血栓部位是最有效、最快捷的方法。
Analysis for the Cause of Acute Coronary Stent Thrombosis
Division of Coronary Heart Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Chen Jilin, Gao Runlin, Yang Yuejin, et al.
Abstract
Objective: To approach the cause and treatment for acute coronary stent thrombosis.
, http://www.100md.com
Methods: Characteristics of the lesions, course of the procedure and treatemtn of four patients with acute coronary stent thrombosis were analyzed.
Results: The causes for acute stent thrombosis were mainly related to the characteristics of lesion, extent of the vessel wall injuried by balloon dilatation, suboptimally deployed stent and adequacy of antithrombotic therapy. Principle therapy of acute stent thrombosis was to use balloon of the same or larger size to inflate repeatedly by higher pressure at the site of stent with thrombosis, meanwhile intensive antithrombotic therapy were given during and after the procedure to prevent rethrombosis.
, 百拇医药
Conclusion: Acute coronary stent thrombosis is caused by multifactors. Repeated inflation with balloon of the same or larger size and higher pressure is the most efficient and fast method for treatment of acute coronary stent thrombosis.
Key words Coronary stent; Acute thrombosis
冠状动脉(冠脉)支架内急性血栓形成发生在术中的情况是十分少见的，国内尚无报道，国外资料显示其发生率亦低于1%[1]。在我院13年间完成的1 688例经皮冠脉腔内成形术(PTCA)的患者中，有1 064例放置了支架(1 519个)，而手术中发生上述并发症的共4例，占0.38%，现将4例情况报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料与结果
例1 男，45岁。1年前患急性前壁心肌梗塞，因反复发作劳力+自发型心绞痛而入院。冠脉造影显示：前降支(LAD)于第1间隔支以远呈弥漫性80%～90%狭窄，回旋支(LCX)中段呈60%～70%管状狭窄，高位边缘支近端呈80%局限性狭窄。右冠脉(RCA)正常。先行前降支PTCA，以viva 2.5×20.0 mm球囊反复扩张LAD中段病变处6次，最大用12个大气压(atm)；扩张后可见明显内膜撕裂，于是在该部位置入NIR Primo 2.5×32.0 mm支架(12 atm 20″和16 atm 20″),其后在做高位边缘支PTCA时，发现LAD支架内发生血栓并累及到支架近端，立即补充肝素20 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约50分钟)，在支架近端再置入NIR Primo 3.0×9.0 mm支架(11 atm 20″),此后又用该支架球囊扩张支架内血栓处2次(11 atm 25″×2),直至血栓征象消失。
例2 男，55岁。1个月前患急性前壁心肌梗塞，因劳力型心绞痛入院。冠脉造影显示：LAD起始部100%闭塞，LCX和RCA均正常。使用ACS intermediate引导钢丝和viva 1.5×20.0 mm，球囊开通LAD后发现其近中段呈弥漫性狭窄，后换Omnipass 2.5×20 mm球囊扩张上述部位7次，最高9个atm。扩张后造影显示明显内膜撕裂，后在该部位置入NIR Primo 2.5×25.0 mm支架(10 atm 10″),在LAD起始部放置Gold-Inflow 3.0×12.0 mm支架(10 atm 15″)。支架置入后造影发现NIR Primo支架内血栓形成，即刻补充肝素30 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约90分钟)，选用Gold-Inflow 3.0×16.0 mm支架球囊扩张上述血栓部位8次，最大10个atm，后又在NIR Primo支架的远端再置放Crossflex 2.75×15.00 mm支架(11 atm 15″×2),最终血栓征象完全消失。
, 百拇医药
例3 男，44岁。6个月前患急性前壁心肌梗塞，因混合型心绞痛反复发作入院。冠脉造影显示：LAD于第1间隔支以远95%局限性狭窄，LCX于第3边缘支发出处呈90%局限性狭窄，LCX粗大，RCA正常，但发育小。先行回旋支PTCA，使用LTX 3.0×20.0 mm球囊扩张病变处2次(6 atm 30″和8 atm 30″),扩张后出现明显内膜撕裂，随后置入Crossflex 3.0×15.0 mm支架(8 atm 10″和10 atm 10″),此后在行前降支PTCA时发现LCX支架内血栓形成，立即补充肝素20 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约60分钟)，使用Crossflex支架球囊高压扩张血栓部位2次(8 atm 30″和10 atm 30″),直至血栓完全消失。
例4 男，65岁。因劳力型心绞痛3个月，加重1个月入院。冠脉造影显示：左冠脉主干开口及分叉前斑块；LAD于起始部100%闭塞；中间动脉起始部呈70%局限性偏心狭窄；LCX缺如；RCA粗大，近端可见80%管状狭窄(图1～3)。先行前降支PTCA，使用PT Graphy intermediate引导钢丝，viva 1.5×20.0 mm球囊打开LAD后发现其近中段呈弥漫性狭窄(图4)，然后换viva 2.5×20.0 mm球囊反复扩张上述闭塞和狭窄部位10次，最高10个atm。扩张后可见明显内膜撕裂，于是自LAD起始部置入Crossflex 2.75×25.00 mm支架(10 atm 20″)见图5。RCA则直接(DeNoVo)置入，DeVon 3.5×16.0 mm支架，支架置放成功后，造影发现提供LAD的侧枝循环仍存在，故再行左冠脉造影发现LAD支架内急性血栓形成至完全闭塞(图6)。随即静脉注射肝素30 mg(距第1次静脉肝素90 mg约70分钟)，即刻增服巴米尔0.3 g,然后使用Crossflex支架球囊反复高压扩张支架内血栓部位5次(8 atm 80″×4,10 atm 50″×1),每次扩张后观察约5分钟。直至血栓征象消失(图7)。术后继续维持肝素静脉滴注72小时，2周后再行冠脉造影显示LAD通畅良好，无残余狭窄和血栓征象(图8，9)。
, 百拇医药
图1～9 冠状动脉造影显示 图1 左前斜43°+头位25° 图2 左前斜51°+足位30°(蜘蛛位) 图3 左前斜44° 图4 右前斜1°+头位37° 图5 左前斜46°+头位23° 图6 左前斜44°+头位25° 图7 左前斜46°+头位25° 图8 左前斜44°+头位23°(两周后) 图9 左前斜4°+头位38°(两周后)
2 讨论
支架内发生急性血栓形成是很少见的并发症，故对其病因和防治方法尚无成熟的意见。目前倾向认为其发生原因主要与以下因素有关。①血管病变的特点：4例中3例为弥漫性狭窄病变，血管口径也小，球囊扩张后均造成明显内膜撕裂，使血管表面更为粗糙易于激活血小板，其中2例该血管为梗塞相关血管，由于收缩力减弱，支架远端血流不良致支架内血流淤滞。易于形成血栓。②血管损伤的程度：4例患者球囊扩张后都出现明显内膜撕裂，撕裂片约>1 cm，其中2例为多处撕裂，现已知血管损伤的程度常与凝血酶激活的程度相平行。③支架置放不满意：包括选择的支架与血管口径相比偏小或扩张支架不够充分，或支架近、远端撕裂未完全覆盖。本文3例置入的支架口径<3.0 mm,而且均为≥25 mm的长支架，由于支架口径小加之广泛的内膜撕裂，支架置入后易于形成血栓。其中2例还可能与支架未能完全覆盖其撕裂片有关，1例置入的支架比血管实际口径略小。④抗血小板和抗凝血酶治疗不够充分，本文2例术中未及时补充肝素，可能与血栓形成有关。综上所述，支架内急性血栓形成常常是上述多种影响因素相互作用的结果。
, 百拇医药
支架内一旦发生血栓，最有效、最快捷的方法仍是使用支架球囊或选择同一型号非顺应性球囊反复高压扩张支架内血栓部位，将血栓挤碎[1]。如果是因为置入的支架口径略小，可选择大一号球囊进行高压扩张。如果血栓发生在支架内靠近端或远端一侧，要除外支架近或远端是否仍有内膜撕裂未被覆盖的情况，如存在上述情况，则需再放支架。在采取以上治疗手段的同时，需加强抗血小板和抗凝血酶治疗的力度，以防止血栓再次形成。即使是闭塞性血栓如本文例4亦不需要溶栓治疗。在抗血小板药物中应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa单克隆抗体(Reopro)有最好的疗效[2]，但在无此药的情况下，也可采用本文例4的方法，增服吸收快的阿司匹林0.3 g。由于球囊扩张常损伤血管壁而激活凝血酶，故手术中及时补充肝素，确保激活全血凝固时间(ACT)>300秒是防止血栓形成的必要措施。在采取上述治疗方法后仍不能有效地防止支架内血栓形成，特别是闭塞性血栓时，则紧急外科行冠状动脉旁路移植术可作为最后的选择[3]。
对于发生上述支架并发症的患者，术后如何防止再次血栓形成，目前尚无一致的意见。按现今国际上认可的治疗，支架术后仅服抗血小板药物，一般不用肝素。但从理论上讲，PTCA+支架对血管壁来说都是损伤性治疗，凝血酶通常是被激活的。此外文献报道支架术后2天至4周内支架内发生亚急性闭塞性血栓的发生率约在4%[4]，因此对于支架置放后有血栓形成倾向的患者常规给予短期的肝素治疗，应是合理的。本文第4例在常规口服阿司匹林0.3g,每日1次和噻氯匹定(抵克力得)250 mg,2次/日的情况下，术后继续维持肝素静脉滴注72小时，未发生出血现象，2周后造影证实前降支支架内无残余狭窄和血栓征象。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Bittl JA. Coronary stent occlusion: Thrombus Horribilis. J Am Coll Cardiol, 1996,28:368—370.
2 Zidar JP, Kruse KR, Thel MC, et al. Integrelin for emergency coronary artery stenting [abstract]. J Am Coll Cardiol, 1996,27:138A.
3 Hasdai D, Garratt KN, Holmes DR Jr, et al. Coronary angioplasty and intracoronary thrombolytics are of limited efficacy in resolving early intracoronary stent thrombosis. J Am Coll Cardiol, 1996,28:361—367.
4 Mak KH, Belli G, Ellis SG, et al. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current concepts. J Am Coll Cardiol, 1996,27:494—503.
(收稿:1999-07-25), 百拇医药
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：冠状动脉支架；急性血栓形成
中国循环杂志99zk05 摘要
目的：探讨支架内急性血栓形成的原因和防治策略。
方法：对手术中发生支架内急性血栓形成的4例患者的血管病变特点、手术操作过程和治疗措施进行分析和评价。
结果：支架内急性血栓形成的原因主要与血管病变特点，球囊扩张后血管损伤的程度和支架是否置放满意以及手术中抗血小板和抗凝血酶治疗是否充分等多种因素有关。采用同一型号或大一型号的球囊反复高压扩张支架内血栓部位，同时加强术中和术后抗血小板和抗凝血酶治疗，可防止再次血栓形成。
, 百拇医药
结论：支架内急性血栓形成的原因是多因素的，使用球囊高压扩张支架内血栓部位是最有效、最快捷的方法。
Analysis for the Cause of Acute Coronary Stent Thrombosis
Division of Coronary Heart Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Chen Jilin, Gao Runlin, Yang Yuejin, et al.
Abstract
Objective: To approach the cause and treatment for acute coronary stent thrombosis.
, http://www.100md.com
Methods: Characteristics of the lesions, course of the procedure and treatemtn of four patients with acute coronary stent thrombosis were analyzed.
Results: The causes for acute stent thrombosis were mainly related to the characteristics of lesion, extent of the vessel wall injuried by balloon dilatation, suboptimally deployed stent and adequacy of antithrombotic therapy. Principle therapy of acute stent thrombosis was to use balloon of the same or larger size to inflate repeatedly by higher pressure at the site of stent with thrombosis, meanwhile intensive antithrombotic therapy were given during and after the procedure to prevent rethrombosis.
, 百拇医药
Conclusion: Acute coronary stent thrombosis is caused by multifactors. Repeated inflation with balloon of the same or larger size and higher pressure is the most efficient and fast method for treatment of acute coronary stent thrombosis.
Key words Coronary stent; Acute thrombosis
冠状动脉(冠脉)支架内急性血栓形成发生在术中的情况是十分少见的，国内尚无报道，国外资料显示其发生率亦低于1%[1]。在我院13年间完成的1 688例经皮冠脉腔内成形术(PTCA)的患者中，有1 064例放置了支架(1 519个)，而手术中发生上述并发症的共4例，占0.38%，现将4例情况报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料与结果
例1 男，45岁。1年前患急性前壁心肌梗塞，因反复发作劳力+自发型心绞痛而入院。冠脉造影显示：前降支(LAD)于第1间隔支以远呈弥漫性80%～90%狭窄，回旋支(LCX)中段呈60%～70%管状狭窄，高位边缘支近端呈80%局限性狭窄。右冠脉(RCA)正常。先行前降支PTCA，以viva 2.5×20.0 mm球囊反复扩张LAD中段病变处6次，最大用12个大气压(atm)；扩张后可见明显内膜撕裂，于是在该部位置入NIR Primo 2.5×32.0 mm支架(12 atm 20″和16 atm 20″),其后在做高位边缘支PTCA时，发现LAD支架内发生血栓并累及到支架近端，立即补充肝素20 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约50分钟)，在支架近端再置入NIR Primo 3.0×9.0 mm支架(11 atm 20″),此后又用该支架球囊扩张支架内血栓处2次(11 atm 25″×2),直至血栓征象消失。
例2 男，55岁。1个月前患急性前壁心肌梗塞，因劳力型心绞痛入院。冠脉造影显示：LAD起始部100%闭塞，LCX和RCA均正常。使用ACS intermediate引导钢丝和viva 1.5×20.0 mm，球囊开通LAD后发现其近中段呈弥漫性狭窄，后换Omnipass 2.5×20 mm球囊扩张上述部位7次，最高9个atm。扩张后造影显示明显内膜撕裂，后在该部位置入NIR Primo 2.5×25.0 mm支架(10 atm 10″),在LAD起始部放置Gold-Inflow 3.0×12.0 mm支架(10 atm 15″)。支架置入后造影发现NIR Primo支架内血栓形成，即刻补充肝素30 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约90分钟)，选用Gold-Inflow 3.0×16.0 mm支架球囊扩张上述血栓部位8次，最大10个atm，后又在NIR Primo支架的远端再置放Crossflex 2.75×15.00 mm支架(11 atm 15″×2),最终血栓征象完全消失。
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例3 男，44岁。6个月前患急性前壁心肌梗塞，因混合型心绞痛反复发作入院。冠脉造影显示：LAD于第1间隔支以远95%局限性狭窄，LCX于第3边缘支发出处呈90%局限性狭窄，LCX粗大，RCA正常，但发育小。先行回旋支PTCA，使用LTX 3.0×20.0 mm球囊扩张病变处2次(6 atm 30″和8 atm 30″),扩张后出现明显内膜撕裂，随后置入Crossflex 3.0×15.0 mm支架(8 atm 10″和10 atm 10″),此后在行前降支PTCA时发现LCX支架内血栓形成，立即补充肝素20 mg(距第1次静脉注射肝素90 mg约60分钟)，使用Crossflex支架球囊高压扩张血栓部位2次(8 atm 30″和10 atm 30″),直至血栓完全消失。
例4 男，65岁。因劳力型心绞痛3个月，加重1个月入院。冠脉造影显示：左冠脉主干开口及分叉前斑块；LAD于起始部100%闭塞；中间动脉起始部呈70%局限性偏心狭窄；LCX缺如；RCA粗大，近端可见80%管状狭窄(图1～3)。先行前降支PTCA，使用PT Graphy intermediate引导钢丝，viva 1.5×20.0 mm球囊打开LAD后发现其近中段呈弥漫性狭窄(图4)，然后换viva 2.5×20.0 mm球囊反复扩张上述闭塞和狭窄部位10次，最高10个atm。扩张后可见明显内膜撕裂，于是自LAD起始部置入Crossflex 2.75×25.00 mm支架(10 atm 20″)见图5。RCA则直接(DeNoVo)置入，DeVon 3.5×16.0 mm支架，支架置放成功后，造影发现提供LAD的侧枝循环仍存在，故再行左冠脉造影发现LAD支架内急性血栓形成至完全闭塞(图6)。随即静脉注射肝素30 mg(距第1次静脉肝素90 mg约70分钟)，即刻增服巴米尔0.3 g,然后使用Crossflex支架球囊反复高压扩张支架内血栓部位5次(8 atm 80″×4,10 atm 50″×1),每次扩张后观察约5分钟。直至血栓征象消失(图7)。术后继续维持肝素静脉滴注72小时，2周后再行冠脉造影显示LAD通畅良好，无残余狭窄和血栓征象(图8，9)。
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图1～9 冠状动脉造影显示 图1 左前斜43°+头位25° 图2 左前斜51°+足位30°(蜘蛛位) 图3 左前斜44° 图4 右前斜1°+头位37° 图5 左前斜46°+头位23° 图6 左前斜44°+头位25° 图7 左前斜46°+头位25° 图8 左前斜44°+头位23°(两周后) 图9 左前斜4°+头位38°(两周后)
2 讨论
支架内发生急性血栓形成是很少见的并发症，故对其病因和防治方法尚无成熟的意见。目前倾向认为其发生原因主要与以下因素有关。①血管病变的特点：4例中3例为弥漫性狭窄病变，血管口径也小，球囊扩张后均造成明显内膜撕裂，使血管表面更为粗糙易于激活血小板，其中2例该血管为梗塞相关血管，由于收缩力减弱，支架远端血流不良致支架内血流淤滞。易于形成血栓。②血管损伤的程度：4例患者球囊扩张后都出现明显内膜撕裂，撕裂片约>1 cm，其中2例为多处撕裂，现已知血管损伤的程度常与凝血酶激活的程度相平行。③支架置放不满意：包括选择的支架与血管口径相比偏小或扩张支架不够充分，或支架近、远端撕裂未完全覆盖。本文3例置入的支架口径<3.0 mm,而且均为≥25 mm的长支架，由于支架口径小加之广泛的内膜撕裂，支架置入后易于形成血栓。其中2例还可能与支架未能完全覆盖其撕裂片有关，1例置入的支架比血管实际口径略小。④抗血小板和抗凝血酶治疗不够充分，本文2例术中未及时补充肝素，可能与血栓形成有关。综上所述，支架内急性血栓形成常常是上述多种影响因素相互作用的结果。
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支架内一旦发生血栓，最有效、最快捷的方法仍是使用支架球囊或选择同一型号非顺应性球囊反复高压扩张支架内血栓部位，将血栓挤碎[1]。如果是因为置入的支架口径略小，可选择大一号球囊进行高压扩张。如果血栓发生在支架内靠近端或远端一侧，要除外支架近或远端是否仍有内膜撕裂未被覆盖的情况，如存在上述情况，则需再放支架。在采取以上治疗手段的同时，需加强抗血小板和抗凝血酶治疗的力度，以防止血栓再次形成。即使是闭塞性血栓如本文例4亦不需要溶栓治疗。在抗血小板药物中应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa单克隆抗体(Reopro)有最好的疗效[2]，但在无此药的情况下，也可采用本文例4的方法，增服吸收快的阿司匹林0.3 g。由于球囊扩张常损伤血管壁而激活凝血酶，故手术中及时补充肝素，确保激活全血凝固时间(ACT)>300秒是防止血栓形成的必要措施。在采取上述治疗方法后仍不能有效地防止支架内血栓形成，特别是闭塞性血栓时，则紧急外科行冠状动脉旁路移植术可作为最后的选择[3]。
对于发生上述支架并发症的患者，术后如何防止再次血栓形成，目前尚无一致的意见。按现今国际上认可的治疗，支架术后仅服抗血小板药物，一般不用肝素。但从理论上讲，PTCA+支架对血管壁来说都是损伤性治疗，凝血酶通常是被激活的。此外文献报道支架术后2天至4周内支架内发生亚急性闭塞性血栓的发生率约在4%[4]，因此对于支架置放后有血栓形成倾向的患者常规给予短期的肝素治疗，应是合理的。本文第4例在常规口服阿司匹林0.3g,每日1次和噻氯匹定(抵克力得)250 mg,2次/日的情况下，术后继续维持肝素静脉滴注72小时，未发生出血现象，2周后造影证实前降支支架内无残余狭窄和血栓征象。
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3 参考文献
1 Bittl JA. Coronary stent occlusion: Thrombus Horribilis. J Am Coll Cardiol, 1996,28:368—370.
2 Zidar JP, Kruse KR, Thel MC, et al. Integrelin for emergency coronary artery stenting [abstract]. J Am Coll Cardiol, 1996,27:138A.
3 Hasdai D, Garratt KN, Holmes DR Jr, et al. Coronary angioplasty and intracoronary thrombolytics are of limited efficacy in resolving early intracoronary stent thrombosis. J Am Coll Cardiol, 1996,28:361—367.
4 Mak KH, Belli G, Ellis SG, et al. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current concepts. J Am Coll Cardiol, 1996,27:494—503.
(收稿:1999-07-25), 百拇医药