中国麻风流行地区麻风消除目标的预测
作者：朱成斌 陈祥生 李文忠 江澄 叶干运
单位：南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所 全国性病 麻风病控制中心 210042
关键词：麻风预测发病率患病率
中华皮肤科杂志00zk18
【摘要】目的进一步了解我国麻风流行地区的流行病学趋势，预测我国麻风基本消灭目 标及WHO消除麻风公共卫生问题目标在这些地区实现的可能性。方法利用全国麻风疫情监测 系统中1983～1996年间的流行病学资料，借助于流行病学数学模型对我国1996年底337个患 病率尚未达到国家基本消灭麻风标准的县(市)和40个患病率尚未达到WHO麻风消除目标的县( 市)麻风发现率趋势进行了拟合，并根据建立的数学模型对部分地区实现麻风基本消灭和麻 风消除目标的时间进行了预测。
, 百拇医药 结果在进行预测的67个患病率未达国家标准的县(市)中，在目前防治策略和判愈标准(中 国标准)不变的情况下，有6%和0%的县(市)发现率和患病率可望在2000年前达到国家基本 消灭标准，34.4%和31.3%的县(市)可在2010年前达到该标准。在进行预测的11个患病率未 达WHO麻风消除目标的县(市)中，据WHO病例定义标准将有8～10个县(市)可望本世纪内达标 ，而且新发患者中MB比例增加10%时，麻风消除的实现将推迟1年；麻风固定疗程从少菌型( PB)治疗6个月和多菌型(MB)治疗2年改变为PB在9个月和MB在3年内完成MDT疗程，麻风消除的 实现将推迟2～10年。结论到2000年末，我国95%以上的县(市)可实现WHO麻风消除目标，但 尚不能实现95%县(市)达到麻风基本消灭的目标，因此麻风防治工作在我国应持续开展下去 。
Prediction of Elimination of Leprosy in Leprosy Endemic Areas of China
, 百拇医药
ZHU Chengbin CHEN Xiangsheng LI Wenzhong,et al.
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【 Abstract】 Objective To have insight into the epidemiological situation and to predict the possibilities for achieving the national goal of basic eradication or the WHO target of elimination of leprosy as public health in the leprosy high- endemic areas in China. Methods Based upon the data during 1983- 1996 from the National Leprosy Recording and Reporting Surveillance System and using the appropriate mathematical models, the expected calendar year of reaching the national goal in terms of detection and prevalence rates and the WHO target of elimination under different conditions was predicted. Results Of 337 counties where the national goal of basic eradication of leprosy had not reached and 40 counties where the WHO goal of leprosy elimination had not achieved in 1996, the detection rates in calendar years followed the negatively exponential models with a significant goodness- of- fit in 67 and 11 counties, respectively. In the former, the national goal can be met in 6% of counties before the year 2000 or 34.4% before 2010 in terms of detection rate, or 31.3% before the year 2010 in terms of prevalence rate. In the latter, the WHO target can be met in 8- 10 counties within this century when the duration of disease was determined with the WHO definition. While the MB proportion among new cases increased by 10% , the target would be met one year later. However, at the same MB proportion, the change of the duration of completing the fixed treatment from PB 0.5 year and MB 2 years to PB 0.75 year and MB 3 years will result in the achievement of the goal 2-10 years later. Conclusion The results imply that WHO goal of leprosy elimination can be reached in more than 95% of counties by the end of this century, but the national goal of achieving basic eradication of leprosy in more than 95% of counties by this century will not be met, indicating that leprosy control will go beyond the century in China.
, 百拇医药
【 Key words】 Leprosy Forecasting Incidence Prevalence
基于全球在麻风控制上取得的成就，第44届世界卫生大会于1991年通过了关于2000年消除作为公共卫生问题的麻风病的决议，并将消除的目标规定为患病率低于1/万[1]。中国政府于1981年提出以县(市)为单位实现基本消灭麻风的目标，并将基本消灭的标准定义为患病率低于0.1/万和发病(发现)率低于0.5/10万[2]。从平均患病率可见，以全国或以省(市、自治区)为单位我国已分别于1981年和1992年实现了WHO消除麻风的目标。然而，众所周知，麻风的地域分布存在着明显的不平衡，麻风的流行往往与社会经济状况和地理环境有关。因此，目前我国部分地区仍然存在着麻风病的公共卫生问题。对1996年底患病率尚未达到国家基本消灭麻风目标的337个县(市)，以及40个患病率大于1/万的麻风高流行县(市)发现率趋势进行拟合，并借助于建立的模型对实现我国麻风基本消灭目标和实现WHO麻风消除目标的可能性进行了预测，旨在为全国范围内麻风消除目标的实现提供科学的依据。
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资料与方法
本研究是基于全国麻风疫情监测系统所建立的数据库系统。该系统建立于1990年，目前已收集了全国1949～1996年间发现的所有病例的个案资料。由于1983年以前的逐年病例发现数存在较大的波动，因此，本研究仅利用1983～1996年间的资料，并以2年阶段发现率进行指数模型的拟合。通过方差分析(ANOVA)和计算相关系数及R2值评价模型的拟合优度。应用建立统计学上具有显著性意义的模型，对发现率趋势进行外推，以外推方法的95%可信区间上限的结果作为预测的发现率[3]，并利用下列公式计算不同平均病期情况下的患病率，患病率=发现率×发现后的平均病期。在进行我国基本消灭目标预测时，平均病期的估计在1983～1996年间是根据中国判愈标准或转归患者的平均病期计算；在进行WHO麻风消除目标预测时平均病期的估计是根据新发现患者中不同MB比例及不同MDT的疗程完成时间，即PB6个月和MB2年(S-FDT)或PB9个月和MB3年(L-FDT)，按照WHO患者定义的标准进行计算。以预测达到患病率低于0.1/万和发现率低于0.5/10万的年代作为实现国家基本消灭麻风的目标时间，以及以预测患病率达到1/万的年代作为实现WHO麻风消除目标的预测时间。模型拟合及统计学检验均在STATAv3.0计算机程序上进行。
, 百拇医药
结果
表1为1996年全国麻风发现和患病情况，以及尚未达到WHO麻风消除目标或国家麻风基本消灭目标的县(市)分布状况。1996年全国新发患者1663例，现症患者6272例，发现率和患病率分别为0.15/10万和0.06/万。云南、贵州、四川和西藏的新发和现症患者数分别占全国的60.8%和59.1%。1996年，全国有337个县(市)患病率高于国家麻风基本消灭的标准(占13.8%)，40个县(市)患病率高于WHO麻风消除标准(占1.6%)，其中，分别有67.7%和95%的县(市)分布在上述4个省(自治区)。
表1 1996年中国麻风病例分布及麻风消除标准未达标县(市)分布情况 省(自治区)
发现患者数
现症患者数
WHO标准未达标
, 百拇医药
国家标准未达标
例数
%
例数
%
县(市)数
%
县(市)数
%
云南
458
27.5
1253
, 百拇医药
20.0
10
25.0
74
22.0
贵州
257
15.5
573
9.1
1
2.5
50
, 百拇医药
14.8
四川
238
16.3
1789
28.5
20
50.0
83
24.6
西藏
58
3.5
, http://www.100md.com
92
1.5
7
17.5
21
6.2
其他
652
39.2
2565
40.9
2
5.0
, http://www.100md.com 109
32.3
中国
1663
100.0
6272
100.0
40
100.0
337
100.0
1996年患病率未达WHO标准的40个县(市)和患病率未达到国家标准的337个县(市)，1983～1996年间的发现率趋势见表2，其中分别有20%(8/40)和17.8%(60/337)县(市)的发现率呈现上升趋势，前者62.5%分布在西藏，后者66.7%分布在云南、贵州、四川和西藏。在32个和277个呈现下降趋势的县(市)中，分别有11个和67个县(市)发现率的多数值与年代间呈现显著性负相关(r=-0.75～-0.95和r=-0.76～-0.98,P<0.05)，说明发现率在时间上服从指数函数分布(F>6.4和F>6.7,P<0.05)，根据这些统计学上有显著性意义的指数方程，分别对有关县(市)麻风基本消灭或消除目标的实现时间进行预测。表2 患病率未达国家或WHO标准的县(市)1983～1996年间发现率趋势
, 百拇医药
麻风基本消灭(消除)目标
1996年尚未达标的县(市)数
发现率呈上升趋势
发现率呈下降趋势
总数
显著性*
总数
显著性*
WHO标准
40(1.6%)
8(20.0%)
2(5.0%)
, http://www.100md.com
32(80.0%)
11(27.5%)
国家标准
337(13.8%)
60(17.8%)
2(0.6%)
277(82.2%)
67(19.9%)
* 发现率与年代间的指数模型差异有显著性
在67个患病率尚未达到基本消灭标准的县(市)中，应用指数模型(Y=ea+bX)对发现率和患病率达标时间的预测结果见表3。从预测结果来看，在基本消灭指标方面患病率的达标时间晚于发现率。在预测的67个未达标的县(市)中，分别有0%和6.0%县(市)的患病率和发现率在本世纪内达标，31.3%和34.4%的县(市)在2010前，38.8%和52.2%在2020年前达标。
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表3 67县(市)麻风基本消灭达标年代的数学模型预测结果 麻风基本消灭的年代区间
达到国家麻风基本消灭发现率和患病率标准的县(市)数
发现率(<0.5/10万)标准
患病率(<0.1万)标准
2000年以前
4(6.0)*
0(0.0)
2000～2009年
19(28.4)
21(31.3)
, http://www.100md.com
2010～2019年
12(17.9)
5(7.5)
2020年以后
32(47.8)
41(61.2)
合计
67(100.0)
67(100.0)
* 括号内为百分比(%)
40个麻风高流行县(市)中，麻风发现率和年代间的相关分析及其指数模型的拟合结果见表4。从表4可见，13个县(市)的麻风发现率与年代间呈显著性相关，而且建立的指数模型具有良好的拟合优度(R2≥0.56)。与相关分析的结果类似，大多数县(市)的发现率随时间呈现下降的趋势。在1983～1996年间，新发现患者的平均MB比例在云南、贵州和四川分别为66.9%、71.6%和69.7%，明显高于西藏(48.2%)和青海(44.4%)的MB比例(χ2≥78.1,P<0.01)。
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表4 不同地区1996年新发患者中MB比例及发现率指数模型(Y=ea+bX)*的拟合结果 县(市)
MB比例
相关系数
模型的参数
a
b
F值
P值
R2值
云南
禄丰
, 百拇医药 63.8
-0.6578
4.560
-0.043
3.81
>0.05
0.43
元谋
88.0
-0.2280
2.794
-0.023
0.27
, http://www.100md.com
>0.05
0.05
永仁
87.5
-0.0165
1.273
-0.004
0.00
>0.05
0.00
开远
75.0
0.7540
, 百拇医药
-6.001
0.081
6.59
<0.05
0.57
文山
51.7
-0.4758
4.575
-0.029
1.46
>0.05
0.23
, http://www.100md.com
砚山
48.1
-0.5639
4.118
-0.211
2.33
>0.05
0.32
丘北
54.2
-0.7499
5.512
-0.043
, 百拇医药
6.42
<0.05
0.56
勐海
58.9
0.3177
0.685
0.017
0.56
>0.05
0.10
双柏
71.7
, http://www.100md.com
-0.3854
4.115
-0.034
0.87
>0.05
0.15
大姚
70.4
-0.6073
7.283
-0.071
2.92
>0.05
, 百拇医药
0.37
贵州
晴隆
71.6
-0.7626
13.431
-0.131
6.95
<0.05
0.58
四川
西昌
62.3
, 百拇医药
-0.4008
6.137
-0.052
0.96
>0.05
0.16
会理
80.3
-0.8520
12.730
-0.130
13.24
<0.05
, 百拇医药
0.73
会东
81.7
-0.9028
13.857
-0.140
22.04
<0.01
0.82
普格
61.0
-0.6510
13.650
, http://www.100md.com
-0.134
3.68
>0.05
0.42
德昌
71.8
-0.6117
11.519
-0.114
2.99
>0.05
0.37
冕宁
, 百拇医药
68.2
-0.8733
12.422
-0.122
16.07
<0.01
0.76
盐源
72.8
-0.2846
5.348
-0.037
0.44
, http://www.100md.com
>0.05
0.08
昭觉
72.1
-0.2310
6.814
-0.054
0.28
>0.05
0.05
金阳
59.5
-0.1540
, 百拇医药
4.247
-0.029
0.12
>0.05
0.02
布拖
54.2
-0.9512
21.585
-0.214
47.53
<0.01
0.90
, 百拇医药
美姑
85.3
-0.8485
16.816
-0.168
12.85
<0.05
0.72
雷波
74.2
-0.8167
13.897
-0.143
, http://www.100md.com
10.01
<0.05
0.67
越西
77.6
-0.7271
13.268
-0.133
5.61
>0.05
0.53
喜德
76.1
, http://www.100md.com
-0.6874
9.542
-0.089
4.48
>0.05
0.47
盐边
70.9
-0.9544
14.029
-0.131
51.13
<0.01
, 百拇医药
0.91
米易
57.6
-0.9077
11.379
-0.106
23.40
<0.01
0.82
南坪
38.1
0.5841
-6.385
, 百拇医药
0.076
2.59
>0.05
0.34
壤糖
78.0
-0.5606
16.256
-0.163
2.29
>0.05
0.31
阿坝
, 百拇医药
70.4
-0.7978
10.503
-0.091
8.76
<0.05
0.64
石棉
81.9
-0.4909
8.421
-0.086
1.59
, http://www.100md.com
>0.05
0.24
西藏
米林
44.1
0.2468
0.047
0.035
0.32
>0.05
0.06
贡觉
67.9
, 百拇医药
0.6146
-12.880
0.169
3.03
>0.05
0.38
芒康
43.3
-0.5915
11.985
-0.097
2.69
>0.05
, http://www.100md.com
0.35
波密
58.5
-0.2165
4.645
-0.023
0.25
>0.05
0.05
类鸟齐
39.7
0.1819
-2.150
, http://www.100md.com
0.043
0.17
>0.05
0.03
丁青
43.3
0.8558
-4.385
0.079
13.68
<0.05
0.73
朗县
, 百拇医药
40.5
0.0134
1.964
0.004
0.00
>0.05
0.00
青海
称多
40.9
-0.1551
4.717
-0.026
, 百拇医药
0.12
>0.05
0.02
囊谦
47.8
-0.4781
10.176
-0.089
1.48
>0.05
0.23
*:Y=理论发现率，X=年代-1900
, http://www.100md.com 表5为根据指数模型推算的2000年麻风发现率的95%可信区间和在不同情况下麻风消除年代的预测结果。对2000年发现率预测结果可见，6个县(市)发现率的95%可信区间的下限和13个县(市)发现率的可信区间上限在1/10万以上，云南的开远和西藏的丁青县发现率下限高达4.17/10万和21.3/10万。由于上述2县的发现率呈现上升的趋势，因而无法进行麻风消除目标的预测。在以目前新发现患者的MB比例，加上按S-FDT或L-FDT的WHO病例定义标准进行预测时，分别有10个和8个县可在2000年前实现麻风消除的目标。新发现患者中MB比例增加10%时，实现麻风消除目标的年代将推迟1年左右。在MB比例保持不变的情况下，平均病期的估算从按照S-FDT变为L-FDT时，实现麻风消除目标的年代将推迟2～10年。在MB比例为100%的情况下，平均病期按照S-FDT和L-FDT时分别有9个和6个县可在2000年前实现麻风消除的目标。
讨论
麻风的发病率是评价麻风传染性最直接的指标，但是，由于麻风具有潜伏期长和早期病例不易诊断等特点，因而，麻风的发病率不仅难以准确的估计，而且发病率的大小体现的是过去的现象。麻风患病率则是体现疾病的今后流行状况，同时也是预测疾病未来趋势的代表性指标[4]。因此，WHO选择患病率，而不是发病或发现率作为麻风消除规划的目标性指标[5,6]。然而，在目前MDT实施过程中，麻风患病率明显受到了许多因素，诸如病例定义、病期和型比等影响[7]，从而出现了在高发现率情况下患病率却迅速下降的现象[6,8]，从而导致目前的患病率不能真正反映麻风流行病学状况。
, 百拇医药
表5 2000年的理论发现率和麻风消除目标实现时间的预测结果 县(市)
2000年发现率的95%可信限
达到WHO麻风消除目标的理论时间(基于不同MB比例和固定疗程完成时间推算的病期)
目前%
70%
80%
90%
100%
云南
开远*
4.17～16.0
, http://www.100md.com
-
-
-
-
-
丘北
2.32～4.88
1990/1999**
1994/2003
1996/2006
1998/2008
2000/2009
, http://www.100md.com
贵州
晴隆
0.48～4.02
1997/2000
1997/2000
1998/2001
1998/2001
1999/2002
四川
会理
0.35～1.66
1991/1994
, 百拇医药
1990/1993
1991/1994
1991/1994
1992/1995
会东
0.46～1.64
1991/1994
1991/1994
1991/1994
1992/1995
1993/1995
冕宁
, 百拇医药
0.62～2.50
1993/1996
1993/1996
1993/1997
1994/1997
1995/1998
布拖
0.60～2.41
1995/1997
1996/1998
1996/1998
1997/1999
, 百拇医药
1997/1999
美姑
0.37～2.82
1996/1999
1996/1998
1996/1998
1997/1999
1997/1999
雷波
0.25～1.77
1992/1995
1991/1994
, 百拇医药
1992/1995
1993/1996
1993/1996
盐边
1.66～3.86
1997/2000
1997/2000
1997/2000
1998/2001
1998/2002
米易
1.32～3.59
, 百拇医药
1994/1998
1995/1999
1996/2000
1997/2000
1997/2001
阿坝
2.05～8.09
2003/2007
2003/2007
2004/2008
2005/2009
2006/2010
, 百拇医药
西藏
丁青*
21.3～53.0
-
-
-
-
-
* 由于发现率呈上升趋势，故无法进行麻风消除的预测：**分子为采用S-FDT，分母为采用L-FDT
麻风流行趋势的预测在麻风防治规划中具有重要的意义，其不仅能够为麻风防治效果的评价提供必要的手段，而且能够为估计麻风防治的人力、物力和财力需求提供有效的帮助。目前已有多种流行病学预测的手段，但多以外推法作为标准的预测方法[9]。一般认为，流行病学数学模型的外推是建立于对发病率或发现率的预测，在对患病率预测时往往会导致错误的结论[9]。因此，在不能直接进行患病率预测的情况下，可以通过对发现率的预测，借助于发现率与患病率间的相互关系加以估计。Rathman曾经提出有关在评价疾病发生频率上发病率与患病率的关系式，即患病率等于发病率与平均病期的乘积[8]。然而，在麻风流行病学评价中，准确的发病率难以获得，因而往往以发现率替代发病率。
, 百拇医药
全国麻风的地域分布存在着明显的不平衡，1996年新发现患者和现症患者的60%左右分布在云南、贵州、四川和西藏，其中四川的现症患者在全国的比重高于其新发现患者的比重，而其他地区则表现为相反的现象，可能与这些地区患者的平均病期不同有关。这些地区尚未达到国家基本消灭标准的县(市)占全国的构成比与新发现或现症患者的构成比相似，但明显的低于其未实现WHO目标的县(市)构成比，表明全国麻风高流行点主要分布在这些地区。
云南、贵州和四川新发现患者中MB的比例(70%左右)明显高于西藏MB患者的比例(48.2%)。由于MB比例的升高是麻风流行末期的标记[10]，因此，这种MB比例间的差异说明西藏的麻风流行状况明显高于其他3个省，在青海的部分地区亦存在麻风流行现象，此外，在西藏的7个高流行县(市)中5个发现率呈现上升趋势也说明这种严重流行状况的存在。
流行病学回归模型已经广泛地用于麻风流行趋势的拟合和未来趋势的预测[11-13]。在对337个尚未达到国家基本消灭标准的县(市)和40个麻风高流行县(市)不同年代发现率资料应用半对数纸初步分析可见，部分地区的发现率表现出近似于线性上升或下降的趋势，说明可以应用指数模型对发现率资料进行拟合。回归分析和指数模型拟合的结果进一步表明，大约80%的县(市)发现率表现为下降趋势。在337和38个县(市)中，分别有268和27个县(市)根据发现率资料所建立的指数模型没有统计学意义，可能与这些地区逐年发现患者数的明显波动[如云南的部分县(市)新发现患者数在年间可以出现10倍的波动]和(或)人口数较少[如西藏的大多数县(市)人口在10万以下]有关。因此，麻风流行趋势的预测仅仅限于67和11个其指数模型具有统计学意义，且发现率呈现下降趋势的地区。
, 百拇医药
根据1983～1996年间解除登记患者的平均病期预测可见，在目前的社会经济状况和麻风防治规划不变的情况下，在基本消灭标准方面患病率的达标晚于发现率，因而，基本消灭的达标主要依赖于患病率的达标。通过67个县(市)预测结果推算，全国可以在2010年前实现90%以上的县(市)达到基本消灭的目标。然而，麻风的患病率是受到多方面因素，特别是病例定义和病期的影响。在进行预测的67个县(市)中平均病期间有很大的差异(1.96～7.28年)，从而明显影响了不同地区的预测结果。相反，随着未发现患者数的减少和延迟期的缩短，麻风发现率将趋于稳定。
根据不同县(市)目前MB患者的比例和WHO的病例定义标准预测可见，在按照S-FDT和L-FDT病期时分别有10个(90.9%)和8个(72.7%)县(市)可望在本世纪内实现消除麻风的目标，其他县(市)将在下个世纪的7年内实现。表明我国在按照WHO的病例定义计算患病率情况下，全国几乎所有的县(市)可望在本世纪内实现麻风消除目标。由于该预测结果是基于不同地区的实际MB患者比例，因而预测的结果具有更加重要的现实意义。
, 百拇医药
参考文献
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(收稿日期：2000-02-24), 百拇医药
单位：南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所 全国性病 麻风病控制中心 210042
关键词：麻风预测发病率患病率
中华皮肤科杂志00zk18
【摘要】目的进一步了解我国麻风流行地区的流行病学趋势，预测我国麻风基本消灭目 标及WHO消除麻风公共卫生问题目标在这些地区实现的可能性。方法利用全国麻风疫情监测 系统中1983～1996年间的流行病学资料，借助于流行病学数学模型对我国1996年底337个患 病率尚未达到国家基本消灭麻风标准的县(市)和40个患病率尚未达到WHO麻风消除目标的县( 市)麻风发现率趋势进行了拟合，并根据建立的数学模型对部分地区实现麻风基本消灭和麻 风消除目标的时间进行了预测。
, 百拇医药 结果在进行预测的67个患病率未达国家标准的县(市)中，在目前防治策略和判愈标准(中 国标准)不变的情况下，有6%和0%的县(市)发现率和患病率可望在2000年前达到国家基本 消灭标准，34.4%和31.3%的县(市)可在2010年前达到该标准。在进行预测的11个患病率未 达WHO麻风消除目标的县(市)中，据WHO病例定义标准将有8～10个县(市)可望本世纪内达标 ，而且新发患者中MB比例增加10%时，麻风消除的实现将推迟1年；麻风固定疗程从少菌型( PB)治疗6个月和多菌型(MB)治疗2年改变为PB在9个月和MB在3年内完成MDT疗程，麻风消除的 实现将推迟2～10年。结论到2000年末，我国95%以上的县(市)可实现WHO麻风消除目标，但 尚不能实现95%县(市)达到麻风基本消灭的目标，因此麻风防治工作在我国应持续开展下去 。
Prediction of Elimination of Leprosy in Leprosy Endemic Areas of China
, 百拇医药
ZHU Chengbin CHEN Xiangsheng LI Wenzhong,et al.
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【 Abstract】 Objective To have insight into the epidemiological situation and to predict the possibilities for achieving the national goal of basic eradication or the WHO target of elimination of leprosy as public health in the leprosy high- endemic areas in China. Methods Based upon the data during 1983- 1996 from the National Leprosy Recording and Reporting Surveillance System and using the appropriate mathematical models, the expected calendar year of reaching the national goal in terms of detection and prevalence rates and the WHO target of elimination under different conditions was predicted. Results Of 337 counties where the national goal of basic eradication of leprosy had not reached and 40 counties where the WHO goal of leprosy elimination had not achieved in 1996, the detection rates in calendar years followed the negatively exponential models with a significant goodness- of- fit in 67 and 11 counties, respectively. In the former, the national goal can be met in 6% of counties before the year 2000 or 34.4% before 2010 in terms of detection rate, or 31.3% before the year 2010 in terms of prevalence rate. In the latter, the WHO target can be met in 8- 10 counties within this century when the duration of disease was determined with the WHO definition. While the MB proportion among new cases increased by 10% , the target would be met one year later. However, at the same MB proportion, the change of the duration of completing the fixed treatment from PB 0.5 year and MB 2 years to PB 0.75 year and MB 3 years will result in the achievement of the goal 2-10 years later. Conclusion The results imply that WHO goal of leprosy elimination can be reached in more than 95% of counties by the end of this century, but the national goal of achieving basic eradication of leprosy in more than 95% of counties by this century will not be met, indicating that leprosy control will go beyond the century in China.
, 百拇医药
【 Key words】 Leprosy Forecasting Incidence Prevalence
基于全球在麻风控制上取得的成就，第44届世界卫生大会于1991年通过了关于2000年消除作为公共卫生问题的麻风病的决议，并将消除的目标规定为患病率低于1/万[1]。中国政府于1981年提出以县(市)为单位实现基本消灭麻风的目标，并将基本消灭的标准定义为患病率低于0.1/万和发病(发现)率低于0.5/10万[2]。从平均患病率可见，以全国或以省(市、自治区)为单位我国已分别于1981年和1992年实现了WHO消除麻风的目标。然而，众所周知，麻风的地域分布存在着明显的不平衡，麻风的流行往往与社会经济状况和地理环境有关。因此，目前我国部分地区仍然存在着麻风病的公共卫生问题。对1996年底患病率尚未达到国家基本消灭麻风目标的337个县(市)，以及40个患病率大于1/万的麻风高流行县(市)发现率趋势进行拟合，并借助于建立的模型对实现我国麻风基本消灭目标和实现WHO麻风消除目标的可能性进行了预测，旨在为全国范围内麻风消除目标的实现提供科学的依据。
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资料与方法
本研究是基于全国麻风疫情监测系统所建立的数据库系统。该系统建立于1990年，目前已收集了全国1949～1996年间发现的所有病例的个案资料。由于1983年以前的逐年病例发现数存在较大的波动，因此，本研究仅利用1983～1996年间的资料，并以2年阶段发现率进行指数模型的拟合。通过方差分析(ANOVA)和计算相关系数及R2值评价模型的拟合优度。应用建立统计学上具有显著性意义的模型，对发现率趋势进行外推，以外推方法的95%可信区间上限的结果作为预测的发现率[3]，并利用下列公式计算不同平均病期情况下的患病率，患病率=发现率×发现后的平均病期。在进行我国基本消灭目标预测时，平均病期的估计在1983～1996年间是根据中国判愈标准或转归患者的平均病期计算；在进行WHO麻风消除目标预测时平均病期的估计是根据新发现患者中不同MB比例及不同MDT的疗程完成时间，即PB6个月和MB2年(S-FDT)或PB9个月和MB3年(L-FDT)，按照WHO患者定义的标准进行计算。以预测达到患病率低于0.1/万和发现率低于0.5/10万的年代作为实现国家基本消灭麻风的目标时间，以及以预测患病率达到1/万的年代作为实现WHO麻风消除目标的预测时间。模型拟合及统计学检验均在STATAv3.0计算机程序上进行。
, 百拇医药
结果
表1为1996年全国麻风发现和患病情况，以及尚未达到WHO麻风消除目标或国家麻风基本消灭目标的县(市)分布状况。1996年全国新发患者1663例，现症患者6272例，发现率和患病率分别为0.15/10万和0.06/万。云南、贵州、四川和西藏的新发和现症患者数分别占全国的60.8%和59.1%。1996年，全国有337个县(市)患病率高于国家麻风基本消灭的标准(占13.8%)，40个县(市)患病率高于WHO麻风消除标准(占1.6%)，其中，分别有67.7%和95%的县(市)分布在上述4个省(自治区)。
表1 1996年中国麻风病例分布及麻风消除标准未达标县(市)分布情况 省(自治区)
发现患者数
现症患者数
WHO标准未达标
, 百拇医药
国家标准未达标
例数
%
例数
%
县(市)数
%
县(市)数
%
云南
458
27.5
1253
, 百拇医药
20.0
10
25.0
74
22.0
贵州
257
15.5
573
9.1
1
2.5
50
, 百拇医药
14.8
四川
238
16.3
1789
28.5
20
50.0
83
24.6
西藏
58
3.5
, http://www.100md.com
92
1.5
7
17.5
21
6.2
其他
652
39.2
2565
40.9
2
5.0
, http://www.100md.com 109
32.3
中国
1663
100.0
6272
100.0
40
100.0
337
100.0
1996年患病率未达WHO标准的40个县(市)和患病率未达到国家标准的337个县(市)，1983～1996年间的发现率趋势见表2，其中分别有20%(8/40)和17.8%(60/337)县(市)的发现率呈现上升趋势，前者62.5%分布在西藏，后者66.7%分布在云南、贵州、四川和西藏。在32个和277个呈现下降趋势的县(市)中，分别有11个和67个县(市)发现率的多数值与年代间呈现显著性负相关(r=-0.75～-0.95和r=-0.76～-0.98,P<0.05)，说明发现率在时间上服从指数函数分布(F>6.4和F>6.7,P<0.05)，根据这些统计学上有显著性意义的指数方程，分别对有关县(市)麻风基本消灭或消除目标的实现时间进行预测。表2 患病率未达国家或WHO标准的县(市)1983～1996年间发现率趋势
, 百拇医药
麻风基本消灭(消除)目标
1996年尚未达标的县(市)数
发现率呈上升趋势
发现率呈下降趋势
总数
显著性*
总数
显著性*
WHO标准
40(1.6%)
8(20.0%)
2(5.0%)
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32(80.0%)
11(27.5%)
国家标准
337(13.8%)
60(17.8%)
2(0.6%)
277(82.2%)
67(19.9%)
* 发现率与年代间的指数模型差异有显著性
在67个患病率尚未达到基本消灭标准的县(市)中，应用指数模型(Y=ea+bX)对发现率和患病率达标时间的预测结果见表3。从预测结果来看，在基本消灭指标方面患病率的达标时间晚于发现率。在预测的67个未达标的县(市)中，分别有0%和6.0%县(市)的患病率和发现率在本世纪内达标，31.3%和34.4%的县(市)在2010前，38.8%和52.2%在2020年前达标。
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表3 67县(市)麻风基本消灭达标年代的数学模型预测结果 麻风基本消灭的年代区间
达到国家麻风基本消灭发现率和患病率标准的县(市)数
发现率(<0.5/10万)标准
患病率(<0.1万)标准
2000年以前
4(6.0)*
0(0.0)
2000～2009年
19(28.4)
21(31.3)
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2010～2019年
12(17.9)
5(7.5)
2020年以后
32(47.8)
41(61.2)
合计
67(100.0)
67(100.0)
* 括号内为百分比(%)
40个麻风高流行县(市)中，麻风发现率和年代间的相关分析及其指数模型的拟合结果见表4。从表4可见，13个县(市)的麻风发现率与年代间呈显著性相关，而且建立的指数模型具有良好的拟合优度(R2≥0.56)。与相关分析的结果类似，大多数县(市)的发现率随时间呈现下降的趋势。在1983～1996年间，新发现患者的平均MB比例在云南、贵州和四川分别为66.9%、71.6%和69.7%，明显高于西藏(48.2%)和青海(44.4%)的MB比例(χ2≥78.1,P<0.01)。
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表4 不同地区1996年新发患者中MB比例及发现率指数模型(Y=ea+bX)*的拟合结果 县(市)
MB比例
相关系数
模型的参数
a
b
F值
P值
R2值
云南
禄丰
, 百拇医药 63.8
-0.6578
4.560
-0.043
3.81
>0.05
0.43
元谋
88.0
-0.2280
2.794
-0.023
0.27
, http://www.100md.com
>0.05
0.05
永仁
87.5
-0.0165
1.273
-0.004
0.00
>0.05
0.00
开远
75.0
0.7540
, 百拇医药
-6.001
0.081
6.59
<0.05
0.57
文山
51.7
-0.4758
4.575
-0.029
1.46
>0.05
0.23
, http://www.100md.com
砚山
48.1
-0.5639
4.118
-0.211
2.33
>0.05
0.32
丘北
54.2
-0.7499
5.512
-0.043
, 百拇医药
6.42
<0.05
0.56
勐海
58.9
0.3177
0.685
0.017
0.56
>0.05
0.10
双柏
71.7
, http://www.100md.com
-0.3854
4.115
-0.034
0.87
>0.05
0.15
大姚
70.4
-0.6073
7.283
-0.071
2.92
>0.05
, 百拇医药
0.37
贵州
晴隆
71.6
-0.7626
13.431
-0.131
6.95
<0.05
0.58
四川
西昌
62.3
, 百拇医药
-0.4008
6.137
-0.052
0.96
>0.05
0.16
会理
80.3
-0.8520
12.730
-0.130
13.24
<0.05
, 百拇医药
0.73
会东
81.7
-0.9028
13.857
-0.140
22.04
<0.01
0.82
普格
61.0
-0.6510
13.650
, http://www.100md.com
-0.134
3.68
>0.05
0.42
德昌
71.8
-0.6117
11.519
-0.114
2.99
>0.05
0.37
冕宁
, 百拇医药
68.2
-0.8733
12.422
-0.122
16.07
<0.01
0.76
盐源
72.8
-0.2846
5.348
-0.037
0.44
, http://www.100md.com
>0.05
0.08
昭觉
72.1
-0.2310
6.814
-0.054
0.28
>0.05
0.05
金阳
59.5
-0.1540
, 百拇医药
4.247
-0.029
0.12
>0.05
0.02
布拖
54.2
-0.9512
21.585
-0.214
47.53
<0.01
0.90
, 百拇医药
美姑
85.3
-0.8485
16.816
-0.168
12.85
<0.05
0.72
雷波
74.2
-0.8167
13.897
-0.143
, http://www.100md.com
10.01
<0.05
0.67
越西
77.6
-0.7271
13.268
-0.133
5.61
>0.05
0.53
喜德
76.1
, http://www.100md.com
-0.6874
9.542
-0.089
4.48
>0.05
0.47
盐边
70.9
-0.9544
14.029
-0.131
51.13
<0.01
, 百拇医药
0.91
米易
57.6
-0.9077
11.379
-0.106
23.40
<0.01
0.82
南坪
38.1
0.5841
-6.385
, 百拇医药
0.076
2.59
>0.05
0.34
壤糖
78.0
-0.5606
16.256
-0.163
2.29
>0.05
0.31
阿坝
, 百拇医药
70.4
-0.7978
10.503
-0.091
8.76
<0.05
0.64
石棉
81.9
-0.4909
8.421
-0.086
1.59
, http://www.100md.com
>0.05
0.24
西藏
米林
44.1
0.2468
0.047
0.035
0.32
>0.05
0.06
贡觉
67.9
, 百拇医药
0.6146
-12.880
0.169
3.03
>0.05
0.38
芒康
43.3
-0.5915
11.985
-0.097
2.69
>0.05
, http://www.100md.com
0.35
波密
58.5
-0.2165
4.645
-0.023
0.25
>0.05
0.05
类鸟齐
39.7
0.1819
-2.150
, http://www.100md.com
0.043
0.17
>0.05
0.03
丁青
43.3
0.8558
-4.385
0.079
13.68
<0.05
0.73
朗县
, 百拇医药
40.5
0.0134
1.964
0.004
0.00
>0.05
0.00
青海
称多
40.9
-0.1551
4.717
-0.026
, 百拇医药
0.12
>0.05
0.02
囊谦
47.8
-0.4781
10.176
-0.089
1.48
>0.05
0.23
*:Y=理论发现率，X=年代-1900
, http://www.100md.com 表5为根据指数模型推算的2000年麻风发现率的95%可信区间和在不同情况下麻风消除年代的预测结果。对2000年发现率预测结果可见，6个县(市)发现率的95%可信区间的下限和13个县(市)发现率的可信区间上限在1/10万以上，云南的开远和西藏的丁青县发现率下限高达4.17/10万和21.3/10万。由于上述2县的发现率呈现上升的趋势，因而无法进行麻风消除目标的预测。在以目前新发现患者的MB比例，加上按S-FDT或L-FDT的WHO病例定义标准进行预测时，分别有10个和8个县可在2000年前实现麻风消除的目标。新发现患者中MB比例增加10%时，实现麻风消除目标的年代将推迟1年左右。在MB比例保持不变的情况下，平均病期的估算从按照S-FDT变为L-FDT时，实现麻风消除目标的年代将推迟2～10年。在MB比例为100%的情况下，平均病期按照S-FDT和L-FDT时分别有9个和6个县可在2000年前实现麻风消除的目标。
讨论
麻风的发病率是评价麻风传染性最直接的指标，但是，由于麻风具有潜伏期长和早期病例不易诊断等特点，因而，麻风的发病率不仅难以准确的估计，而且发病率的大小体现的是过去的现象。麻风患病率则是体现疾病的今后流行状况，同时也是预测疾病未来趋势的代表性指标[4]。因此，WHO选择患病率，而不是发病或发现率作为麻风消除规划的目标性指标[5,6]。然而，在目前MDT实施过程中，麻风患病率明显受到了许多因素，诸如病例定义、病期和型比等影响[7]，从而出现了在高发现率情况下患病率却迅速下降的现象[6,8]，从而导致目前的患病率不能真正反映麻风流行病学状况。
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表5 2000年的理论发现率和麻风消除目标实现时间的预测结果 县(市)
2000年发现率的95%可信限
达到WHO麻风消除目标的理论时间(基于不同MB比例和固定疗程完成时间推算的病期)
目前%
70%
80%
90%
100%
云南
开远*
4.17～16.0
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-
-
-
-
-
丘北
2.32～4.88
1990/1999**
1994/2003
1996/2006
1998/2008
2000/2009
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贵州
晴隆
0.48～4.02
1997/2000
1997/2000
1998/2001
1998/2001
1999/2002
四川
会理
0.35～1.66
1991/1994
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1990/1993
1991/1994
1991/1994
1992/1995
会东
0.46～1.64
1991/1994
1991/1994
1991/1994
1992/1995
1993/1995
冕宁
, 百拇医药
0.62～2.50
1993/1996
1993/1996
1993/1997
1994/1997
1995/1998
布拖
0.60～2.41
1995/1997
1996/1998
1996/1998
1997/1999
, 百拇医药
1997/1999
美姑
0.37～2.82
1996/1999
1996/1998
1996/1998
1997/1999
1997/1999
雷波
0.25～1.77
1992/1995
1991/1994
, 百拇医药
1992/1995
1993/1996
1993/1996
盐边
1.66～3.86
1997/2000
1997/2000
1997/2000
1998/2001
1998/2002
米易
1.32～3.59
, 百拇医药
1994/1998
1995/1999
1996/2000
1997/2000
1997/2001
阿坝
2.05～8.09
2003/2007
2003/2007
2004/2008
2005/2009
2006/2010
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西藏
丁青*
21.3～53.0
-
-
-
-
-
* 由于发现率呈上升趋势，故无法进行麻风消除的预测：**分子为采用S-FDT，分母为采用L-FDT
麻风流行趋势的预测在麻风防治规划中具有重要的意义，其不仅能够为麻风防治效果的评价提供必要的手段，而且能够为估计麻风防治的人力、物力和财力需求提供有效的帮助。目前已有多种流行病学预测的手段，但多以外推法作为标准的预测方法[9]。一般认为，流行病学数学模型的外推是建立于对发病率或发现率的预测，在对患病率预测时往往会导致错误的结论[9]。因此，在不能直接进行患病率预测的情况下，可以通过对发现率的预测，借助于发现率与患病率间的相互关系加以估计。Rathman曾经提出有关在评价疾病发生频率上发病率与患病率的关系式，即患病率等于发病率与平均病期的乘积[8]。然而，在麻风流行病学评价中，准确的发病率难以获得，因而往往以发现率替代发病率。
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全国麻风的地域分布存在着明显的不平衡，1996年新发现患者和现症患者的60%左右分布在云南、贵州、四川和西藏，其中四川的现症患者在全国的比重高于其新发现患者的比重，而其他地区则表现为相反的现象，可能与这些地区患者的平均病期不同有关。这些地区尚未达到国家基本消灭标准的县(市)占全国的构成比与新发现或现症患者的构成比相似，但明显的低于其未实现WHO目标的县(市)构成比，表明全国麻风高流行点主要分布在这些地区。
云南、贵州和四川新发现患者中MB的比例(70%左右)明显高于西藏MB患者的比例(48.2%)。由于MB比例的升高是麻风流行末期的标记[10]，因此，这种MB比例间的差异说明西藏的麻风流行状况明显高于其他3个省，在青海的部分地区亦存在麻风流行现象，此外，在西藏的7个高流行县(市)中5个发现率呈现上升趋势也说明这种严重流行状况的存在。
流行病学回归模型已经广泛地用于麻风流行趋势的拟合和未来趋势的预测[11-13]。在对337个尚未达到国家基本消灭标准的县(市)和40个麻风高流行县(市)不同年代发现率资料应用半对数纸初步分析可见，部分地区的发现率表现出近似于线性上升或下降的趋势，说明可以应用指数模型对发现率资料进行拟合。回归分析和指数模型拟合的结果进一步表明，大约80%的县(市)发现率表现为下降趋势。在337和38个县(市)中，分别有268和27个县(市)根据发现率资料所建立的指数模型没有统计学意义，可能与这些地区逐年发现患者数的明显波动[如云南的部分县(市)新发现患者数在年间可以出现10倍的波动]和(或)人口数较少[如西藏的大多数县(市)人口在10万以下]有关。因此，麻风流行趋势的预测仅仅限于67和11个其指数模型具有统计学意义，且发现率呈现下降趋势的地区。
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根据1983～1996年间解除登记患者的平均病期预测可见，在目前的社会经济状况和麻风防治规划不变的情况下，在基本消灭标准方面患病率的达标晚于发现率，因而，基本消灭的达标主要依赖于患病率的达标。通过67个县(市)预测结果推算，全国可以在2010年前实现90%以上的县(市)达到基本消灭的目标。然而，麻风的患病率是受到多方面因素，特别是病例定义和病期的影响。在进行预测的67个县(市)中平均病期间有很大的差异(1.96～7.28年)，从而明显影响了不同地区的预测结果。相反，随着未发现患者数的减少和延迟期的缩短，麻风发现率将趋于稳定。
根据不同县(市)目前MB患者的比例和WHO的病例定义标准预测可见，在按照S-FDT和L-FDT病期时分别有10个(90.9%)和8个(72.7%)县(市)可望在本世纪内实现消除麻风的目标，其他县(市)将在下个世纪的7年内实现。表明我国在按照WHO的病例定义计算患病率情况下，全国几乎所有的县(市)可望在本世纪内实现麻风消除目标。由于该预测结果是基于不同地区的实际MB患者比例，因而预测的结果具有更加重要的现实意义。
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参考文献
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(收稿日期：2000-02-24), 百拇医药