充血性心衰的最新治疗策略
10月17日，在“ACC论坛：2004心脏病学进展的报告会”上，ACC主席Michaek Wokk教授就收缩性和舒张性心力衰竭的最新治疗策略进行了精彩的综述。
Wokk教授首先指出，有两个基础概念需要澄清：①心衰是一个综合征，可伴有或不伴有射血分数(EF)的降低；②过去进行的临床试验绝大多数只涉及EF已降低的心衰患者，不能将其结果推广至EF正常的心衰患者。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂治疗心衰已具有最充分的大规模临床试验证据。1991年发表的SOLVD研究结果显示，在洋地黄、利尿剂的基础上，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可使患者1年死亡率下降21%。1999年公布的CIBIS-Ⅱ研究结果显示，在使用ACEI的基础上，加用β受体阻滞剂，可使患者1年死亡率进一步降低34%。2003年发表的CHARM-ADDED研究结果显示，再加用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以使死亡率再下降30%，但结论尚未得到进一步证实。2003年，新英格兰医学杂志上发表的一项试验结果显示，与卡托普利或缬沙坦单独应用相比，两者合用未能进一步降低死亡率。一项关于β受体阻滞剂治疗慢性心衰的临床试验纳入18000多例患者，结果表明，β受体阻滞剂可以降低总死亡率达到甚至超过30%，与ACEI联用的效果更好。目前的争论在于，哪一种β受体阻滞剂用于心衰的效果更佳？2003年发表的COMET试验结果显示，与短效美托洛尔50 mg bid相比，应用卡维地洛25 mg bid，随访5年，死亡率降低的倾向更大。这个试验引起了很大的反响，有人认为上述差异是因为使用了短效美托洛尔，如果应用长效美托洛尔，结果可能接近或等效于卡维地洛。
, 百拇医药
Wokk教授认为，改善生活方式的费用甚少，但对心衰的治疗非常重要，包括限盐、控制体重、规律运动、戒烟和避免大量饮酒。2/3的心衰患者合并冠心病，应尽量逆转可治疗的心肌缺血。心律失常可导致心衰恶化，需要积极治疗。
心功能Ⅲ-Ⅳ级患者接受标准治疗后仍有症状，可以从以下3个方面考虑进一步治疗：①加用醛固酮拮抗剂。RALES试验显示，与安慰剂相比，螺内酯可显著改善患者的生存率。②积极的支持治疗，包括再心脏同步化治疗和埋藏式复律除颤器(ICD)。心脏再同步化治疗可以使死亡率降低20%。猝死2004年研究是一项非常重要的试验，显示胺碘酮与安慰剂相比对死亡率的影响无明显差异，而ICD的应用可以显著降低死亡率。COMPANION研究的最初12个月结果显示，单纯最佳内科治疗效果最差，内科治疗与再同步化治疗合用效果中等，内科治疗、再同步化治疗与ICD合用时，患者的死亡率最低。③难治性心衰可以考虑手术治疗，包括心脏移植、左心室重塑等。
40%心衰患者的EF正常，为舒张性心衰，多为老年女性，常合并糖尿病、高血压。预后很差，年死亡率达5%～8%(EF下降者死亡率为10%～15%)。病残率也高，22%的患者在12个月内再次住院，超声心动图是重要的诊断依据。相关的临床试验很少，CHARM试验入选了EF>40%的3025例心衰患者，结果显示，应用ACEI治疗可降低再住院率。主要治疗措施是纠正或控制影响心脏顺应性的因素，包括①利尿，减少血容量； ②逆转心肌缺血；③控制血压，应用ACEI、β受体阻滞剂将血压降低到比指南更低的水平(<130/80 mmHg)；④防治心动过速，β受体阻滞剂效果较好。, 百拇医药
Wokk教授首先指出，有两个基础概念需要澄清：①心衰是一个综合征，可伴有或不伴有射血分数(EF)的降低；②过去进行的临床试验绝大多数只涉及EF已降低的心衰患者，不能将其结果推广至EF正常的心衰患者。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂治疗心衰已具有最充分的大规模临床试验证据。1991年发表的SOLVD研究结果显示，在洋地黄、利尿剂的基础上，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可使患者1年死亡率下降21%。1999年公布的CIBIS-Ⅱ研究结果显示，在使用ACEI的基础上，加用β受体阻滞剂，可使患者1年死亡率进一步降低34%。2003年发表的CHARM-ADDED研究结果显示，再加用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以使死亡率再下降30%，但结论尚未得到进一步证实。2003年，新英格兰医学杂志上发表的一项试验结果显示，与卡托普利或缬沙坦单独应用相比，两者合用未能进一步降低死亡率。一项关于β受体阻滞剂治疗慢性心衰的临床试验纳入18000多例患者，结果表明，β受体阻滞剂可以降低总死亡率达到甚至超过30%，与ACEI联用的效果更好。目前的争论在于，哪一种β受体阻滞剂用于心衰的效果更佳？2003年发表的COMET试验结果显示，与短效美托洛尔50 mg bid相比，应用卡维地洛25 mg bid，随访5年，死亡率降低的倾向更大。这个试验引起了很大的反响，有人认为上述差异是因为使用了短效美托洛尔，如果应用长效美托洛尔，结果可能接近或等效于卡维地洛。
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Wokk教授认为，改善生活方式的费用甚少，但对心衰的治疗非常重要，包括限盐、控制体重、规律运动、戒烟和避免大量饮酒。2/3的心衰患者合并冠心病，应尽量逆转可治疗的心肌缺血。心律失常可导致心衰恶化，需要积极治疗。
心功能Ⅲ-Ⅳ级患者接受标准治疗后仍有症状，可以从以下3个方面考虑进一步治疗：①加用醛固酮拮抗剂。RALES试验显示，与安慰剂相比，螺内酯可显著改善患者的生存率。②积极的支持治疗，包括再心脏同步化治疗和埋藏式复律除颤器(ICD)。心脏再同步化治疗可以使死亡率降低20%。猝死2004年研究是一项非常重要的试验，显示胺碘酮与安慰剂相比对死亡率的影响无明显差异，而ICD的应用可以显著降低死亡率。COMPANION研究的最初12个月结果显示，单纯最佳内科治疗效果最差，内科治疗与再同步化治疗合用效果中等，内科治疗、再同步化治疗与ICD合用时，患者的死亡率最低。③难治性心衰可以考虑手术治疗，包括心脏移植、左心室重塑等。
40%心衰患者的EF正常，为舒张性心衰，多为老年女性，常合并糖尿病、高血压。预后很差，年死亡率达5%～8%(EF下降者死亡率为10%～15%)。病残率也高，22%的患者在12个月内再次住院，超声心动图是重要的诊断依据。相关的临床试验很少，CHARM试验入选了EF>40%的3025例心衰患者，结果显示，应用ACEI治疗可降低再住院率。主要治疗措施是纠正或控制影响心脏顺应性的因素，包括①利尿，减少血容量； ②逆转心肌缺血；③控制血压，应用ACEI、β受体阻滞剂将血压降低到比指南更低的水平(<130/80 mmHg)；④防治心动过速，β受体阻滞剂效果较好。, 百拇医药