尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死合并室颤1例
雷忠
(四川省会理县人民医院急诊科)
我科使用尿激酶联合低分子肝素钙成功救治了一例急性下壁心肌梗死合并反复室颤发作的患者，现报告如下：
1 病例资料
患者，女性，68岁，因突发胸闷、胸痛30 min于2004年9月15日17：10分入院，伴恶心及大汗，无明显的呼吸困难和呕吐。在急救室行心电图检查过程中，17：19分患者突然意识丧失，呼吸停止，心电监护仪显示室颤。立即给予150 J(焦耳)双相电除颤，一次即成功转复为短暂有脉室性心动过速，而后恢复为窦性心律频发室性早博。因无自主呼吸故给予了气管内插管及机械通气。17：27分再次出现室颤，成功转律后，17：38分又出现室颤，并自行转律为窦律。此时，从静脉内给予0.9%的生理盐水50 ml+尿激酶50万单位(北京赛生药业有限公司生产，10万单位/支)静脉推注，同时皮下注射了普通肝素7500单位。推注完成后继之予0.9%的生理盐水+尿激酶100万单位静脉滴注，并限速在45 min内滴完。在静脉溶栓过程中，17：41患者再次出现室颤，经电除颤后转律。经溶栓治疗1小时左右，患者心电图室性早搏消失，但接近2 h，其ST段对照入院心电图无明显回落，且患者血流动力学不稳定，血压低。在19：30分时仍为77/40 mm Hg，考虑冠状动脉未再通或再通不显箸，故从静脉内给予低分子肝素钙6150单位静脉推注(商品名速碧林，规格0.4ml：4100单位，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)。30 min后，患者ST段开始明显回落，血流动力学改善，血压回升。在停用“多巴胺”等升压药后，20：00分血压上升到115/66 mm Hg。继续维持使用低分子肝素钙1周，每日两次，每次6150单位皮下注射。次日，心肌酶学证实了心肌梗死的存在，并且心电图开始呈现典型下壁心肌梗死图形(Ⅱ、Ⅲ、avF 病理性Q波)。经观察治疗2 w后，患者康复出院。出院时心脏彩色多普勒超声示：左房、左室增大；左室下壁、心尖部运动减低。左室射血分数：74%。因我院条件有限，未能行冠状动脉造影及冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
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2 讨论
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是目前导致心脑血管疾病患者死亡的最见原因。它是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血所致。尽快使冠状动脉开通和血运重建是治疗的关键。目前，治疗AMI包括溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和急诊冠状动脉旁路移植术。而其中溶栓治疗尤其是静脉溶栓治疗以操作方便、价格便宜、疗效肯定，成为AMI的标准治疗之一。我国目前应用最广的溶栓剂是尿激酶(UK)，其配合普通肝素治疗的临床指标评价冠状动脉再通率为67.3%，冠状动脉造影证实90 min的再通率为53%[1]。所以，如何提高冠状动脉再通率是影响静脉溶栓疗效的主要因素。而我们在实际临床运用中发现，接受普通肝素治疗的患者出血并发症较常见。而与普通肝素相比，低分子肝素的量效关系更易预测。低分子肝素与普通肝素均系从动物肠粘膜获取的硫酸氨基葡聚糖，低分子肝素钙为其片断的钙盐，药理作用是通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)而发挥作用[2]。但与普通肝素相比，低分子肝素具有以下优点：量效关系更可靠；无需药物监测；无需剂量调整；血小板减少症发生率更低；不会发生大出血等。目前，在治疗深静脉血栓形成和肺栓塞中的应用已经得到肯定，许多临床实验和汇总分析已经证实，低分子肝素比普通肝素疗效更好，安全范围更大，效价比更高[3]。但目前国内在急性心肌梗死的溶栓治疗中采用低分子肝素者鲜有报道。Rubboli A等在总结了7个临床试验，9500病人后认为ST段提升的急性心肌梗死治疗，除了阿司匹林和溶栓疗法外，低分子肝素是可以考虑的。临床试验显示低分子肝素有效、安全而且应用容易[4]。从笔者使用的情况来看，低分子肝素在心肌梗死的静脉溶栓治疗中是有效和安全的，特别是在基层医院无条件及时进行PTCA的心肌梗死病人来说，低分子肝素是溶栓治疗中可以考虑的一项措施。
, 百拇医药
参考文献
1 黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展.中国实用内科杂志，2003，23(8)：449.
2 陈新谦，金有豫，主编. 新编药物学. 第14版. 北京：人民卫生出版社，1998. 391-392.
3 Gregory Y H Lip，Sridhar Kamath . 脑血管病的抗血栓治疗. BMJ英国医学杂志中文版，2004，7(5)：300-301.
4 Rubboli A, Herzfeld I, Maresta A. Enoxaparin for the treatment of acute myocardial infarction with persistent ST-segment elevation. Minerva Cardioangiol. 2003 Oct;51(5):463-70, 470-4., 百拇医药
(四川省会理县人民医院急诊科)
我科使用尿激酶联合低分子肝素钙成功救治了一例急性下壁心肌梗死合并反复室颤发作的患者，现报告如下：
1 病例资料
患者，女性，68岁，因突发胸闷、胸痛30 min于2004年9月15日17：10分入院，伴恶心及大汗，无明显的呼吸困难和呕吐。在急救室行心电图检查过程中，17：19分患者突然意识丧失，呼吸停止，心电监护仪显示室颤。立即给予150 J(焦耳)双相电除颤，一次即成功转复为短暂有脉室性心动过速，而后恢复为窦性心律频发室性早博。因无自主呼吸故给予了气管内插管及机械通气。17：27分再次出现室颤，成功转律后，17：38分又出现室颤，并自行转律为窦律。此时，从静脉内给予0.9%的生理盐水50 ml+尿激酶50万单位(北京赛生药业有限公司生产，10万单位/支)静脉推注，同时皮下注射了普通肝素7500单位。推注完成后继之予0.9%的生理盐水+尿激酶100万单位静脉滴注，并限速在45 min内滴完。在静脉溶栓过程中，17：41患者再次出现室颤，经电除颤后转律。经溶栓治疗1小时左右，患者心电图室性早搏消失，但接近2 h，其ST段对照入院心电图无明显回落，且患者血流动力学不稳定，血压低。在19：30分时仍为77/40 mm Hg，考虑冠状动脉未再通或再通不显箸，故从静脉内给予低分子肝素钙6150单位静脉推注(商品名速碧林，规格0.4ml：4100单位，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)。30 min后，患者ST段开始明显回落，血流动力学改善，血压回升。在停用“多巴胺”等升压药后，20：00分血压上升到115/66 mm Hg。继续维持使用低分子肝素钙1周，每日两次，每次6150单位皮下注射。次日，心肌酶学证实了心肌梗死的存在，并且心电图开始呈现典型下壁心肌梗死图形(Ⅱ、Ⅲ、avF 病理性Q波)。经观察治疗2 w后，患者康复出院。出院时心脏彩色多普勒超声示：左房、左室增大；左室下壁、心尖部运动减低。左室射血分数：74%。因我院条件有限，未能行冠状动脉造影及冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
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2 讨论
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是目前导致心脑血管疾病患者死亡的最见原因。它是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血所致。尽快使冠状动脉开通和血运重建是治疗的关键。目前，治疗AMI包括溶栓治疗、急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和急诊冠状动脉旁路移植术。而其中溶栓治疗尤其是静脉溶栓治疗以操作方便、价格便宜、疗效肯定，成为AMI的标准治疗之一。我国目前应用最广的溶栓剂是尿激酶(UK)，其配合普通肝素治疗的临床指标评价冠状动脉再通率为67.3%，冠状动脉造影证实90 min的再通率为53%[1]。所以，如何提高冠状动脉再通率是影响静脉溶栓疗效的主要因素。而我们在实际临床运用中发现，接受普通肝素治疗的患者出血并发症较常见。而与普通肝素相比，低分子肝素的量效关系更易预测。低分子肝素与普通肝素均系从动物肠粘膜获取的硫酸氨基葡聚糖，低分子肝素钙为其片断的钙盐，药理作用是通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)而发挥作用[2]。但与普通肝素相比，低分子肝素具有以下优点：量效关系更可靠；无需药物监测；无需剂量调整；血小板减少症发生率更低；不会发生大出血等。目前，在治疗深静脉血栓形成和肺栓塞中的应用已经得到肯定，许多临床实验和汇总分析已经证实，低分子肝素比普通肝素疗效更好，安全范围更大，效价比更高[3]。但目前国内在急性心肌梗死的溶栓治疗中采用低分子肝素者鲜有报道。Rubboli A等在总结了7个临床试验，9500病人后认为ST段提升的急性心肌梗死治疗，除了阿司匹林和溶栓疗法外，低分子肝素是可以考虑的。临床试验显示低分子肝素有效、安全而且应用容易[4]。从笔者使用的情况来看，低分子肝素在心肌梗死的静脉溶栓治疗中是有效和安全的，特别是在基层医院无条件及时进行PTCA的心肌梗死病人来说，低分子肝素是溶栓治疗中可以考虑的一项措施。
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参考文献
1 黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展.中国实用内科杂志，2003，23(8)：449.
2 陈新谦，金有豫，主编. 新编药物学. 第14版. 北京：人民卫生出版社，1998. 391-392.
3 Gregory Y H Lip，Sridhar Kamath . 脑血管病的抗血栓治疗. BMJ英国医学杂志中文版，2004，7(5)：300-301.
4 Rubboli A, Herzfeld I, Maresta A. Enoxaparin for the treatment of acute myocardial infarction with persistent ST-segment elevation. Minerva Cardioangiol. 2003 Oct;51(5):463-70, 470-4., 百拇医药