消化性溃疡的护理查房
护士长：今天科室收治了一名胃溃疡患者，虽然这是一种常见病，但是在许多方面还需要学习，下面大家一起来讨论这例患者的一些相关问题，先由责任护士介绍病人的病情。
责任护士：患者，男，59岁，缘于10年前无明显诱因出现上腹部闷痛不适，当时行胃镜检查示：胃溃疡。经治疗后上腹痛缓解，近10年来反复发作，均于门诊治疗，症状缓解。10天前又开始出现上腹部闷痛不适，伴轻微腹胀，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便。为明确诊断，近日于南安光前医院行胃镜检查示“胃小弯下段0.5cm×0.8cm溃疡”、“十二指肠陈旧性溃疡”，活检提示：慢性胃溃疡伴轻中度不典型增生，Hp感染(++)，门诊以“胃溃疡”收入院。发病以来，精神、睡眠一般，饮食可，大小便无异常，体重略下降。体格检查，体温：36.0℃、脉搏：74次/分、呼吸：18次/分、血压：120/74mmHg，发育正常，营养中等，意识清楚，自主体位，查体配合，无特殊。
护士长：消化性溃疡一般容易治愈，即使不经治疗自愈率在3个月内也可达63%，但是非常容易复发，为什么呢？
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陈玲红：消化性溃疡常见的病因有：1.幽门螺旋杆菌(Hp)感染；2.胃酸和胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍不改变；3.非甾体抗炎药(NSAID)对胃十二指肠的损伤；4.遗传因素；5.应激的心理因素等其他方面的原因。其中Hp感染是反复发作的主要原因，因为在许多非专科或门诊对Hp的重视还不够，溃疡的病人没进行Hp的检测，未进行Hp的根除治疗，溃疡病频繁发作。
护士长：幽门螺杆菌极易感染，它主要的传播途径是什么？
陈玲红：主要方式是人-人之间的粪-口或口-口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传播等。Hp防治的关键是重视饮食卫生。Hp的感染主要是通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染Hp，那么很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实Hp在人群中的感染率极高，平均在50%以上。我国人群的感染率高达60%，城市为50%，农村为68%。
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护士长：刚刚在病因中提到胃酸分泌的增多，主要与什么因素有关？
黄燕菊：胃酸分泌增多主要与壁细胞总数增多有关，壁细胞主要是分布在胃体。
护士长：常见Hp感染的检测方法有哪些？
黄燕菊：Hp常用检测方法有：
(1)细菌的分离和直接涂片、培养；
(2)快速尿素酶试验；
(3)Hp抗体测定；
(4)同位素示踪法；
(5)14C-尿素呼气试验。
我科现有的检测方法有：快速尿素酶测定，血清抗体检测，14C-尿素呼气试验。
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护士长：我科现有的这三种检测手段，哪种最准确最有临床意义，为什么？
陈玲红：14C-尿素呼气试验最为准确。因为血清抗体阳性者只能提示曾经感染过不能确定感染的时间，缺少临床意义；快速尿素酶测定，需行胃镜检查，再取胃窦粘膜组织进行检测，结果与所取组织的部位、大小有关，人为因素影响较大，缺乏准确性；14C-尿素呼气试验，是让病人服用14C标记尿素后，胃中的Hp分泌的尿素酶可将尿素分解为氨和14C02，14C02通过血液经呼气排出，通过分析呼气中14C02
的含量即可判断是否感染幽门螺杆菌(Hp)及感染的程度，这种方法克服了上面两种方法的缺点，其准确率达95%以上。
护士长：14C呼气试验有一定的射线，但量非常小，大概相当于行1/10次的胸片检查，还有一种13C呼气试验，几乎没有射线。
护士长：判断Hp感染的治疗效果应根据Hp的根除率，而不是清除率。什么是Hp的根除率？
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庄云英：Hp的根除率是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。有效的根除Hp是预防溃疡反复发作的主要方法。
护士长：对，所以指导病人来复查应在服完药1个月后。治疗虽然是医疗的问题，但做为护士有必要了解规范的治疗方案，以便在工作中能正确指导病人。下面谈谈几种常见的治疗方案。
林娟莲：
一线方案
1.质子泵抑制剂(PPI)/雷尼替丁(RBC)标准剂量+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)Bid×7天；
2.PPI/RBC+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5)Bid×7天；
3.铋剂标准剂量+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)Bid×7天。
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二线方案
1.PPI+铋剂+甲硝唑+四环素(0.75g)Bid×7；
2.PPI+铋剂+呋喃唑酮+四环素Bid×7。
我科常用的方案为二线方案即四联用药，有：潘托拉唑+果胶铋+克拉霉素+阿莫西林，疗程为7天。
护士长：那这些药物的注意事项及副作用有哪些？
刘桂玲：
潘托拉唑注意事项：1.大剂量使用时，可出现心律不齐、转氨酶增高、肾功能改变、粒细胞降低等；2.此药为肠溶剂，服用时不能嚼碎；3.用药前必须排除胃与食道有恶性病变的可能性，因为此药可减轻其症状，从而延误诊断；4.在早餐前或早餐间用少量水送服。副作用：临床应用偶有头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻和便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。
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果胶铋为胃粘膜保护剂，注意事项：1.不得与牛奶同服；2.不宜与强制酸药物同时服用，否则会降低药效；3.餐前半小时服用；4.服药期间大便呈黑褐色为正常现象。此药毒副作用低。
克拉霉素注意事项：1.肝及肾功能损害者慎用；2.孕妇、哺乳期禁用；3.心律失常患者禁用；4.如出现真菌或耐药细菌导致的感染必须停药。副作用：1.主要有口腔异味；2.胃肠道反应；3.过敏反应；4.中枢神经系统反应。
阿莫西林注意事项：用药前必须做青霉素皮试，阳性反应者禁用，此药可致过敏性休克。副作用：1.胃肠道反应；2.皮疹、药物热和哮喘；3.贫血、血小板减少；4.血清氨基转移酶可轻度增高；5.由念珠菌或耐药菌引起的二重感染；6.偶见兴奋、焦虑、失眠、头晕及行为异常等神经系统症状。
护士长：如何指导病人用药？
刘桂玲：首先，要让病人了解疗程的重要性，以确保能配合坚持服药。第二，用药时间要准确，如促胃肠动力药、胃粘膜保护剂、制酸剂等宜空腹或饭前1小时服用；抗生素药物一般饭后服用以减少胃肠反应。第三，不能随便增加药量，如症状改善不明显应增加药物的次数不能增加药物剂量。第四，告知病人用药后可能出现的副作用，在用制酸剂的过程中要定期复查白细胞。
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护士长：我科常用的促胃肠动力药有哪些？
肖素琼：有吗叮啉、贝络钠、枸橼酸莫沙必利。
护士长：促胃肠动力药不宜与我科哪种常用药合用，为什么？
肖素琼：解痉药，如颠茄合剂、654-2、阿托品。因其药理作用相反，降低药物疗效。
护士长：胃溃疡(GU)与十二指肠溃疡(DU)有什么区别？
邱佩琴：主要从临床特点上鉴别。胃镜检查可明确诊断。胃溃疡与十二指肠溃疡的区别可从疼痛的部位、疼痛的节律及周期性来区别。胃溃疡的疼痛部位多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡多位于上腹正中或稍偏右；胃溃疡的疼痛多在餐后半小时至1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，至下次餐前消失，十二指肠溃疡疼痛多为空腹或夜间痛；胃溃疡疼痛周期为进食-疼痛-缓解的规律，十二指肠溃疡疼痛周期为疼痛-进食-缓解的规律。
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护士长：胃溃疡与十二指肠溃疡的并发症有哪些？
陈玲红：并发症为出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
护士长：这位病人明日要进行胃镜检查，检查前需准备些什么，检查后要注意什么？
陈玲红：胃镜检查前应禁食8小时，对伴幽门梗阻的患者应先抽尽胃内容物。有假牙者应取下，接受胃肠钡餐检查者，3日内不宜作胃镜检查。术后应禁食2小时。
护士长：为什么术后不能立即进食？
刘桂玲：因为胃镜检查前需进行喉头麻醉，检查2小时后作用才会消失，过早进食可引起呛咳及吸入性肺炎等。且胃镜检查均常规进行活检，损害胃粘膜因此不宜过早进食，当天应进温凉半流质。
护士长：胃溃疡与胃癌有什么关系吗？
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肖素琼：少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡则否。胃溃疡癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1%以下。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕。
邱佩琴：生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣，过咸食物及浓茶，咖啡等。牛乳和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不应多饮。服用NSAID者，应尽可能停服，即使患者未服此类药物，亦应告诫其今后慎服。
护士长：胃溃疡患者多伴有胃酸分泌增多，甚至返流，护理上应该如何指导？
肖素琼：主要进行体位上的指导，病人一般可取半卧位减少十二指肠液和胃酸的反流，减轻胆盐对胃粘膜屏障的损害，特别在夜间反流的症状更明显。
护士长：好，今天的护理查房我们从多方面对消化性溃疡进行了了解，丰富了专科知识。希望以后进行护理查房时大家继续认真进行准备。(解放军第180医院林平冬), http://www.100md.com
责任护士：患者，男，59岁，缘于10年前无明显诱因出现上腹部闷痛不适，当时行胃镜检查示：胃溃疡。经治疗后上腹痛缓解，近10年来反复发作，均于门诊治疗，症状缓解。10天前又开始出现上腹部闷痛不适，伴轻微腹胀，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便。为明确诊断，近日于南安光前医院行胃镜检查示“胃小弯下段0.5cm×0.8cm溃疡”、“十二指肠陈旧性溃疡”，活检提示：慢性胃溃疡伴轻中度不典型增生，Hp感染(++)，门诊以“胃溃疡”收入院。发病以来，精神、睡眠一般，饮食可，大小便无异常，体重略下降。体格检查，体温：36.0℃、脉搏：74次/分、呼吸：18次/分、血压：120/74mmHg，发育正常，营养中等，意识清楚，自主体位，查体配合，无特殊。
护士长：消化性溃疡一般容易治愈，即使不经治疗自愈率在3个月内也可达63%，但是非常容易复发，为什么呢？
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陈玲红：消化性溃疡常见的病因有：1.幽门螺旋杆菌(Hp)感染；2.胃酸和胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍不改变；3.非甾体抗炎药(NSAID)对胃十二指肠的损伤；4.遗传因素；5.应激的心理因素等其他方面的原因。其中Hp感染是反复发作的主要原因，因为在许多非专科或门诊对Hp的重视还不够，溃疡的病人没进行Hp的检测，未进行Hp的根除治疗，溃疡病频繁发作。
护士长：幽门螺杆菌极易感染，它主要的传播途径是什么？
陈玲红：主要方式是人-人之间的粪-口或口-口传播途径，其它还有医源性传播和密切接触传播等。Hp防治的关键是重视饮食卫生。Hp的感染主要是通过吃来完成的，一个家庭中只要有一人感染Hp，那么很可能全家人都会被感染上。经常在外就餐的人受到感染的机会更多。世界范围大规模的流行病学调查证实Hp在人群中的感染率极高，平均在50%以上。我国人群的感染率高达60%，城市为50%，农村为68%。
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护士长：刚刚在病因中提到胃酸分泌的增多，主要与什么因素有关？
黄燕菊：胃酸分泌增多主要与壁细胞总数增多有关，壁细胞主要是分布在胃体。
护士长：常见Hp感染的检测方法有哪些？
黄燕菊：Hp常用检测方法有：
(1)细菌的分离和直接涂片、培养；
(2)快速尿素酶试验；
(3)Hp抗体测定；
(4)同位素示踪法；
(5)14C-尿素呼气试验。
我科现有的检测方法有：快速尿素酶测定，血清抗体检测，14C-尿素呼气试验。
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护士长：我科现有的这三种检测手段，哪种最准确最有临床意义，为什么？
陈玲红：14C-尿素呼气试验最为准确。因为血清抗体阳性者只能提示曾经感染过不能确定感染的时间，缺少临床意义；快速尿素酶测定，需行胃镜检查，再取胃窦粘膜组织进行检测，结果与所取组织的部位、大小有关，人为因素影响较大，缺乏准确性；14C-尿素呼气试验，是让病人服用14C标记尿素后，胃中的Hp分泌的尿素酶可将尿素分解为氨和14C02，14C02通过血液经呼气排出，通过分析呼气中14C02
的含量即可判断是否感染幽门螺杆菌(Hp)及感染的程度，这种方法克服了上面两种方法的缺点，其准确率达95%以上。
护士长：14C呼气试验有一定的射线，但量非常小，大概相当于行1/10次的胸片检查，还有一种13C呼气试验，几乎没有射线。
护士长：判断Hp感染的治疗效果应根据Hp的根除率，而不是清除率。什么是Hp的根除率？
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庄云英：Hp的根除率是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。有效的根除Hp是预防溃疡反复发作的主要方法。
护士长：对，所以指导病人来复查应在服完药1个月后。治疗虽然是医疗的问题，但做为护士有必要了解规范的治疗方案，以便在工作中能正确指导病人。下面谈谈几种常见的治疗方案。
林娟莲：
一线方案
1.质子泵抑制剂(PPI)/雷尼替丁(RBC)标准剂量+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)Bid×7天；
2.PPI/RBC+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5)Bid×7天；
3.铋剂标准剂量+呋喃唑酮(0.1g)/甲硝唑(0.4g)Bid×7天。
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二线方案
1.PPI+铋剂+甲硝唑+四环素(0.75g)Bid×7；
2.PPI+铋剂+呋喃唑酮+四环素Bid×7。
我科常用的方案为二线方案即四联用药，有：潘托拉唑+果胶铋+克拉霉素+阿莫西林，疗程为7天。
护士长：那这些药物的注意事项及副作用有哪些？
刘桂玲：
潘托拉唑注意事项：1.大剂量使用时，可出现心律不齐、转氨酶增高、肾功能改变、粒细胞降低等；2.此药为肠溶剂，服用时不能嚼碎；3.用药前必须排除胃与食道有恶性病变的可能性，因为此药可减轻其症状，从而延误诊断；4.在早餐前或早餐间用少量水送服。副作用：临床应用偶有头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻和便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状。
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果胶铋为胃粘膜保护剂，注意事项：1.不得与牛奶同服；2.不宜与强制酸药物同时服用，否则会降低药效；3.餐前半小时服用；4.服药期间大便呈黑褐色为正常现象。此药毒副作用低。
克拉霉素注意事项：1.肝及肾功能损害者慎用；2.孕妇、哺乳期禁用；3.心律失常患者禁用；4.如出现真菌或耐药细菌导致的感染必须停药。副作用：1.主要有口腔异味；2.胃肠道反应；3.过敏反应；4.中枢神经系统反应。
阿莫西林注意事项：用药前必须做青霉素皮试，阳性反应者禁用，此药可致过敏性休克。副作用：1.胃肠道反应；2.皮疹、药物热和哮喘；3.贫血、血小板减少；4.血清氨基转移酶可轻度增高；5.由念珠菌或耐药菌引起的二重感染；6.偶见兴奋、焦虑、失眠、头晕及行为异常等神经系统症状。
护士长：如何指导病人用药？
刘桂玲：首先，要让病人了解疗程的重要性，以确保能配合坚持服药。第二，用药时间要准确，如促胃肠动力药、胃粘膜保护剂、制酸剂等宜空腹或饭前1小时服用；抗生素药物一般饭后服用以减少胃肠反应。第三，不能随便增加药量，如症状改善不明显应增加药物的次数不能增加药物剂量。第四，告知病人用药后可能出现的副作用，在用制酸剂的过程中要定期复查白细胞。
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护士长：我科常用的促胃肠动力药有哪些？
肖素琼：有吗叮啉、贝络钠、枸橼酸莫沙必利。
护士长：促胃肠动力药不宜与我科哪种常用药合用，为什么？
肖素琼：解痉药，如颠茄合剂、654-2、阿托品。因其药理作用相反，降低药物疗效。
护士长：胃溃疡(GU)与十二指肠溃疡(DU)有什么区别？
邱佩琴：主要从临床特点上鉴别。胃镜检查可明确诊断。胃溃疡与十二指肠溃疡的区别可从疼痛的部位、疼痛的节律及周期性来区别。胃溃疡的疼痛部位多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡多位于上腹正中或稍偏右；胃溃疡的疼痛多在餐后半小时至1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，至下次餐前消失，十二指肠溃疡疼痛多为空腹或夜间痛；胃溃疡疼痛周期为进食-疼痛-缓解的规律，十二指肠溃疡疼痛周期为疼痛-进食-缓解的规律。
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护士长：胃溃疡与十二指肠溃疡的并发症有哪些？
陈玲红：并发症为出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
护士长：这位病人明日要进行胃镜检查，检查前需准备些什么，检查后要注意什么？
陈玲红：胃镜检查前应禁食8小时，对伴幽门梗阻的患者应先抽尽胃内容物。有假牙者应取下，接受胃肠钡餐检查者，3日内不宜作胃镜检查。术后应禁食2小时。
护士长：为什么术后不能立即进食？
刘桂玲：因为胃镜检查前需进行喉头麻醉，检查2小时后作用才会消失，过早进食可引起呛咳及吸入性肺炎等。且胃镜检查均常规进行活检，损害胃粘膜因此不宜过早进食，当天应进温凉半流质。
护士长：胃溃疡与胃癌有什么关系吗？
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肖素琼：少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡则否。胃溃疡癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1%以下。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕。
邱佩琴：生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣，过咸食物及浓茶，咖啡等。牛乳和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不应多饮。服用NSAID者，应尽可能停服，即使患者未服此类药物，亦应告诫其今后慎服。
护士长：胃溃疡患者多伴有胃酸分泌增多，甚至返流，护理上应该如何指导？
肖素琼：主要进行体位上的指导，病人一般可取半卧位减少十二指肠液和胃酸的反流，减轻胆盐对胃粘膜屏障的损害，特别在夜间反流的症状更明显。
护士长：好，今天的护理查房我们从多方面对消化性溃疡进行了了解，丰富了专科知识。希望以后进行护理查房时大家继续认真进行准备。(解放军第180医院林平冬), http://www.100md.com