ACC/AHA发布ST段抬高心梗治疗指南 ——院前治疗和急诊室治疗部分
美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)实践指南工作组最近联合发布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南的执行概要。该指南主要介绍了自1999年以来STEMI诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了STEMI病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。该指南的全文刊登在2004年8月3日出版的Circukation(2004，110∶588)上。
本报分二期摘要刊出该指南的内容。本期主要为急性心肌梗死院前治疗和急诊室治疗的相关内容，下期(2004年12月2日)将刊出住院治疗和出院后治疗的相关内容。
一.STEMI前的治疗
A.识别有STEMI危险的病人
Ⅰ类：
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1.初级保健人员必须定期(大约3～5年)评估所有病人是否存在冠心病(CHD)的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。(证据级别：C)
2.对所有存在≥2种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性CHD的10年发病危险(国家胆固醇教育计划综合危险因素评估)，以评估是否需要一级预防治疗。(证据级别：B)
3.必须检出已有CHD的病人，以进行二级预防。具有相当于一种CHD危险因素的病人(如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其10年危险大于20%的病人)，必须接受与临床症状明显CHD病人一样强有力的危险因素干预治疗。(证据级别：A)
B.教育病人如何早期识别和应对STEMI
1.有STEMI症状(胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕)的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。(证据级别：B)
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2.医务人员必须与病人及其家属积极讨论STEMI的下列问题：
a.病人发生心肌梗死的危险。(证据级别：C)
b.如何识别STEMI的症状。(证据级别：C)
c.告诉病人，无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续5分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。(证据级别：C)
d.制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心(EMS)的电话号码。(证据级别：C)
3.医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服1剂硝酸甘油。如果在舌下含服1剂硝酸甘油后5分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属/朋友立即拨打急救电话要求急救。(证据级别：C)
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如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由STEMI所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为STEMI症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔5分钟舌下含服1次硝酸甘油，3次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示STEMI，就要尽早与急救中心联系。
发生STEMI时
A.院前胸痛评估和治疗
Ⅰ类：
1.院前急救人员必须给怀疑患STEMI的胸痛病人使用162～325 mg阿司匹林(咀嚼)，除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。(证据级别：C)
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Ⅱa类
1.所有急救中心的话务员都要告诉有STEMI症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用162～325 mg阿司匹林。(证据级别：C)
2.所有高级心脏生命支持(ACLS)人员都要对怀疑STEMI的胸痛病人常规进行12导ECG检查和评估。(证据级别：B)
3.如果ECG显示STEMI的证据，则ACLS人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ECG和“检查目录”的结果传送到医疗机构和/或接收医院。(证据级别：C)
B.院前纤溶治疗
Ⅱa类
1.在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有24小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。(证据级别：B)
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纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。
C.院前目的地计划
Ⅰ类：
1.有心源性休克并且年龄低于75岁的STEMI病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别：A)
2.有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速(即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.有心源性休克并且年龄≥75岁的STEMI病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别：B)
, 百拇医药
2.死亡危险特别高的STEMI病人(包括有严重充血性心力衰竭的病人)，可以考虑立即或迅速(即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别：B)
三.急诊室的最初诊断和治疗
A.急诊室的最佳分拣方法
Ⅰ类
1.医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组(包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员)，根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为STEMI的病人的书面方案。(证据级别：B)
B.对病人的最初评估
Ⅰ类
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1.从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于30分钟。另外，如果选择PCI，则从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于90分钟。(证据级别：B)
2.由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的STEMI治疗，由心脏科医师(既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师)、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。(证据级别：C)
无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示STEMI或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于STEMI病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在30分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在90分钟内。
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ⅰ.病史
1.在急诊室采集的STEMI病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病(一过性黑矇、面部/四肢无力或笨拙、面部/四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕)。(证据级别：C)
ⅱ.体检
Ⅰ类
1.应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在STEMI并发症及其范围和部位。(证据级别：C)
2.在进行纤溶治疗之前应对STEMI病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。(证据级别：C)
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ⅲ.心电图
Ⅰ类
1.对于所有出现胸部不适(或相当于心绞痛)或提示STEMI的其他症状的病人，必须在到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查，并给有经验的急诊科医师判读。(证据级别：C)
2.如果最初ECG不诊断STEMI，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑STEMI，则要每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高。(证据级别：C)
3.在下壁STEMI的病人中，应该采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高。(证据级别：B)
ⅳ.实验室检查
Ⅰ类
1.实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。(证据级别：C)
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ⅴ.心肌损伤的生物学标志物
Ⅰ类
1.心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的STEMI病人的最佳生物学标志物。(证据级别：C)
2.对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.在纤溶治疗后最初24小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.不能根据连续生物学标志物测定来诊断STEMI后最初18小时内的再梗死。(证据级别：C)
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对于ST段抬高的病人，STEMI的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。
ⅵ.成像检查
Ⅰ类
1.应该对STEMI病人进行便携式胸部X线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施(除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂)。(证据级别：C)
2.在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部X线检查、经胸和/或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别STEMI与主动脉夹层破裂。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时。(证据级别：B)
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C.治疗
a.氧疗
Ⅰ类
1.对于动脉血氧饱和度低下(SaO2<90%)的病人，必须给予吸氧治疗。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.对于所有无并发症的STEMI病人，在最初6小时内都可以给予吸氧治疗。(证据级别：C)
b.硝酸甘油
Ⅰ类
1.当前有缺血性不适症状的病人应该每5分钟1次舌下含服硝酸甘油(0.4 mg)治疗，总量可达3次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。(证据级别：C)
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2.可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。(证据级别：C)
Ⅲ类
1.收缩压低于90 mmHg或较基线下降≥30 mmHg、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。(证据级别：C)
2.在过去24小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂(48小时内曾用过他达拉非)的病人不能使用硝酸酯。(证据级别：B)
c.镇痛剂
Ⅰ类
1.硫酸吗啡(静脉注射2～4 mg，每5～15分钟递增2～8 mg)是治疗STEMI相关疼痛的首选药物。(证据级别：C)
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d.阿司匹林
Ⅰ类
1.在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162 mg(证据级别：A)至325 mg(证据级别：C)。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。
e.β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。(证据级别：A)
Ⅱa类
1.对于没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。(证据级别：B)
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立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。
f.再灌注
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。(证据级别：A)
在STEMI病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是PCI方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗STEMI病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药(纤溶治疗)的间隔时间必须在30分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗(PCI)的间隔时间必须在90分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。
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再灌注方法的选择
在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：
症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初2小时(尤其是第1个小时)内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而PCI的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在90分钟内。
STEMI危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高(如心源性休克病人)，则采用PCI治疗可能较好。
出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于PCI。
转运到经验丰富PCI实验室所需时间 对于能进行PCI的医院，PCI的疗效可能优于药物再灌注治疗(但并不是所有导管室都能提供迅速的直接PCI)。
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表1显示的是在什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。
纤溶治疗的适应证
Ⅰ类
1.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1 mV的STEMI病人，应该给予纤溶治疗。(证据级别：A)
2.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，应该给予纤溶治疗。(证据级别：A)
Ⅱa类
1.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且12导ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以给予纤溶治疗。(证据级别：C)
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2.在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而STEMI症状开始时间在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1 mV的STEMI病人，可以给予纤溶治疗。(证据级别：A)
禁忌证和注意事项
Ⅰ类
1.医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往3个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往3个月内缺血性卒中(表2)。(证据级别：A)
2.颅内出血危险很高的STEMI病人(≥4%)必须采用PCI而不是纤溶治疗。(证据级别：A) (待续)
表1 STEMI病人再灌注方法的评估
第一步：评估时间和危险。
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● 自症状出现以来的时间
● STEMI的危险
● 纤溶的危险
● 转运到有经验的PCI实验室所需要的时间
第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗。
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。
下列情况通常首选纤溶治疗：
● 早期就诊(出现症状≤3小时，不能及时行有创性治疗；见下文)
● 不选择有创性治疗
导管室被占/没有导管室
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难以建立血管通路
不能到达有经验的PCI室
● 不能及时行有创性治疗
转运时间长
(从病人到医院至球囊开始扩张的时间)-(从病人到医院至开始静脉给药的时间)>1小时§
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间>90分钟
下列情况通常首选有创性治疗：
● 有经验丰富的PCI室及手术队伍
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间<90分钟
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(从病人到医院至球囊开始扩张的时间)-(从病人到医院至开始静脉给药的时间)<1小时
● STEMI所致高危因素
心源性休克
Kikkip分类≥3＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚
出现症状时间超过3小时
● STEMI的诊断可疑
适用于纤维蛋白特异性药物。
操作者必须有每年直接PCI>75次的经验。
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治疗小组必须有每年直接PCI>36次的经验。
§ 该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误1小时以上。
＃ Kikkip分类定义：Ⅰ类＝无湿性罗音，无S3；Ⅱ类＝罗音少于50%；Ⅲ类＝肺水肿；Ⅳ类＝心源性休克。
表2 ST段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项
绝对禁忌证
● 任何既往颅内出血
● 已知结构性脑血管病变(如动静脉畸形)
● 已知颅内恶性肿瘤(原发或转移)
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● 可疑主动脉夹层破裂
● 活动性出血或出血素质(排除月经)
● 3个月内明显闭合性头面部创伤
相对禁忌证
● 长期控制不良的严重高血压史
● 就诊时有严重的未控制的高血压(收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg)
● 3个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变
● 创伤性或长时间(>10分钟)心肺复苏或大手术(<3周)
● 最近(2～4周)内脏出血
● 不能压迫的血管穿刺
● 链激酶/阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史(5天前)或既往过敏史
● 妊娠
● 活动性消化性溃疡
● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高
在ST段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证。, 百拇医药
本报分二期摘要刊出该指南的内容。本期主要为急性心肌梗死院前治疗和急诊室治疗的相关内容，下期(2004年12月2日)将刊出住院治疗和出院后治疗的相关内容。
一.STEMI前的治疗
A.识别有STEMI危险的病人
Ⅰ类：
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1.初级保健人员必须定期(大约3～5年)评估所有病人是否存在冠心病(CHD)的主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。(证据级别：C)
2.对所有存在≥2种主要危险因素的病人，都要计算发生症状性CHD的10年发病危险(国家胆固醇教育计划综合危险因素评估)，以评估是否需要一级预防治疗。(证据级别：B)
3.必须检出已有CHD的病人，以进行二级预防。具有相当于一种CHD危险因素的病人(如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据弗雷明汉公式计算，其10年危险大于20%的病人)，必须接受与临床症状明显CHD病人一样强有力的危险因素干预治疗。(证据级别：A)
B.教育病人如何早期识别和应对STEMI
1.有STEMI症状(胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕)的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。(证据级别：B)
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2.医务人员必须与病人及其家属积极讨论STEMI的下列问题：
a.病人发生心肌梗死的危险。(证据级别：C)
b.如何识别STEMI的症状。(证据级别：C)
c.告诉病人，无论是否感到症状不确定和担心可能引起尴尬局面，只要症状持续5分钟不改善或加重，就要立即拨打急救电话。(证据级别：C)
d.制定一份有关如何正确识别和应对可能发生的急性心脏事件的计划，包括急救中心(EMS)的电话号码。(证据级别：C)
3.医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服1剂硝酸甘油。如果在舌下含服1剂硝酸甘油后5分钟，胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属/朋友立即拨打急救电话要求急救。(证据级别：C)
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如果病人和旁人能早期识别症状、及时得到急救服务并因此在较短时间内获得明确治疗，则由STEMI所致的并发症和死亡都可显著减少。对于出现可能为STEMI症状的病人，建议由救护车而不是亲戚朋友送到医院，原因是救护车转运病人可以使病人及早得到再灌注治疗。虽然以前建议病人每隔5分钟舌下含服1次硝酸甘油，3次以后再打电话急救，但这次指南建议，一旦症状提示STEMI，就要尽早与急救中心联系。
发生STEMI时
A.院前胸痛评估和治疗
Ⅰ类：
1.院前急救人员必须给怀疑患STEMI的胸痛病人使用162～325 mg阿司匹林(咀嚼)，除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。虽然一些临床试验使用肠衣阿司匹林作为最初治疗用药，但非肠衣剂型可以发生更为快速的口腔吸收。(证据级别：C)
, 百拇医药
Ⅱa类
1.所有急救中心的话务员都要告诉有STEMI症状但无阿司匹林过敏史的病人，在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用162～325 mg阿司匹林。(证据级别：C)
2.所有高级心脏生命支持(ACLS)人员都要对怀疑STEMI的胸痛病人常规进行12导ECG检查和评估。(证据级别：B)
3.如果ECG显示STEMI的证据，则ACLS人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将ECG和“检查目录”的结果传送到医疗机构和/或接收医院。(证据级别：C)
B.院前纤溶治疗
Ⅱa类
1.在急救车配备医师的情况下以及急救系统组织严密并配有24小时急救人员的情况下，可建立一套院前纤溶治疗方案。(证据级别：B)
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纤溶治疗的随机对照临床试验证实，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤溶治疗益处越大。如果在院前评估时就开始纤溶治疗，则可以使更多病人生存。
C.院前目的地计划
Ⅰ类：
1.有心源性休克并且年龄低于75岁的STEMI病人，必须立即转运到能进行心脏插管和迅速血运重建经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别：A)
2.有纤溶治疗禁忌证的STEMI病人必须立即或迅速(即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.有心源性休克并且年龄≥75岁的STEMI病人，可以考虑立即或迅速转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院(如果能在休克发生后18小时内进行该手术的话)。(证据级别：B)
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2.死亡危险特别高的STEMI病人(包括有严重充血性心力衰竭的病人)，可以考虑立即或迅速(即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于30分钟)转运到能进行心脏插管和迅速血运重建(PCI或CABG)的医院。(证据级别：B)
三.急诊室的最初诊断和治疗
A.急诊室的最佳分拣方法
Ⅰ类
1.医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组(包括初级保健医师、急诊科医师、心内科医师、护士和实验室技术人员)，根据指南的要求和医院本身的特点，建立一套如何分拣和治疗那些症状提示为STEMI的病人的书面方案。(证据级别：B)
B.对病人的最初评估
Ⅰ类
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1.从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于30分钟。另外，如果选择PCI，则从医疗体系接触病人(通常为到达急诊室或急救人员开始接诊病人)到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于90分钟。(证据级别：B)
2.由值班急诊科医师根据事先确定的适合医院特点的书面方案来选择最初的STEMI治疗，由心脏科医师(既有冠心病病房治疗医师又有介入治疗医师)、急诊科医师、初级保健医师、护士和其他相应工作人员进行协作救治。对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病例，建议立即请心脏科医师会诊。(证据级别：C)
无论采用什么方法治疗，所有以胸部不适或其他提示STEMI或不稳定型心绞痛而就诊的病人都要被列为优先分拣就诊的病例，并要根据事先制定的符合医院特点的胸痛处置方案进行评估和治疗。对于STEMI病人，从病人就诊到动脉穿刺给药时间必须在30分钟内，从病人就诊到气囊扩张治疗时间必须在90分钟内。
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ⅰ.病史
1.在急诊室采集的STEMI病人目标病史是确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病(一过性黑矇、面部/四肢无力或笨拙、面部/四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕)。(证据级别：C)
ⅱ.体检
Ⅰ类
1.应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在STEMI并发症及其范围和部位。(证据级别：C)
2.在进行纤溶治疗之前应对STEMI病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。(证据级别：C)
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ⅲ.心电图
Ⅰ类
1.对于所有出现胸部不适(或相当于心绞痛)或提示STEMI的其他症状的病人，必须在到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查，并给有经验的急诊科医师判读。(证据级别：C)
2.如果最初ECG不诊断STEMI，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑STEMI，则要每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高。(证据级别：C)
3.在下壁STEMI的病人中，应该采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高。(证据级别：B)
ⅳ.实验室检查
Ⅰ类
1.实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。(证据级别：C)
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ⅴ.心肌损伤的生物学标志物
Ⅰ类
1.心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的STEMI病人的最佳生物学标志物。(证据级别：C)
2.对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。(证据级别：C)
Ⅱa类
1.在纤溶治疗后最初24小时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。(证据级别：B)
Ⅲ类
1.不能根据连续生物学标志物测定来诊断STEMI后最初18小时内的再梗死。(证据级别：C)
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对于ST段抬高的病人，STEMI的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。
ⅵ.成像检查
Ⅰ类
1.应该对STEMI病人进行便携式胸部X线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施(除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂)。(证据级别：C)
2.在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部X线检查、经胸和/或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别STEMI与主动脉夹层破裂。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时。(证据级别：B)
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C.治疗
a.氧疗
Ⅰ类
1.对于动脉血氧饱和度低下(SaO2<90%)的病人，必须给予吸氧治疗。(证据级别：B)
Ⅱa类
1.对于所有无并发症的STEMI病人，在最初6小时内都可以给予吸氧治疗。(证据级别：C)
b.硝酸甘油
Ⅰ类
1.当前有缺血性不适症状的病人应该每5分钟1次舌下含服硝酸甘油(0.4 mg)治疗，总量可达3次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。(证据级别：C)
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2.可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。(证据级别：C)
Ⅲ类
1.收缩压低于90 mmHg或较基线下降≥30 mmHg、严重心动过缓(<50次/分)、心动过速(>100次/分)或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。(证据级别：C)
2.在过去24小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂(48小时内曾用过他达拉非)的病人不能使用硝酸酯。(证据级别：B)
c.镇痛剂
Ⅰ类
1.硫酸吗啡(静脉注射2～4 mg，每5～15分钟递增2～8 mg)是治疗STEMI相关疼痛的首选药物。(证据级别：C)
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d.阿司匹林
Ⅰ类
1.在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162 mg(证据级别：A)至325 mg(证据级别：C)。虽然一些临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔中更快吸收。
e.β受体阻滞剂
Ⅰ类
1.对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。(证据级别：A)
Ⅱa类
1.对于没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗。(证据级别：B)
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立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快速型心律失常的发生率。
f.再灌注
Ⅰ类
1.所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。(证据级别：A)
在STEMI病人中，在出现症状后，无论采用纤溶治疗方式还是PCI方式，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素。所有治疗STEMI病人的医务人员都要认识到，需要处置创伤病人的方式来迅速分拣病人，实施各种治疗措施。从病人到医院至血管穿刺给药(纤溶治疗)的间隔时间必须在30分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗(PCI)的间隔时间必须在90分钟内。这个时间目标不应被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间，应该鼓励争取更短的时间。
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再灌注方法的选择
在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：
症状出现后的持续时间 纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初2小时(尤其是第1个小时)内进行纤溶治疗可以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率。而PCI的疗效相对不太取决于症状持续时间。但仍然建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持在90分钟内。
STEMI危险 如果估计采用纤溶治疗的死亡危险极高(如心源性休克病人)，则采用PCI治疗可能较好。
出血危险 在都可采用两种类型的再灌注治疗时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决策越强烈倾向于PCI。
转运到经验丰富PCI实验室所需时间 对于能进行PCI的医院，PCI的疗效可能优于药物再灌注治疗(但并不是所有导管室都能提供迅速的直接PCI)。
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表1显示的是在什么情况下应优先选择纤溶治疗或有创性治疗的步骤。如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能并不能降低死亡率。及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要。
纤溶治疗的适应证
Ⅰ类
1.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1 mV的STEMI病人，应该给予纤溶治疗。(证据级别：A)
2.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI病人，应该给予纤溶治疗。(证据级别：A)
Ⅱa类
1.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于12小时并且12导ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以给予纤溶治疗。(证据级别：C)
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2.在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而STEMI症状开始时间在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1 mV的STEMI病人，可以给予纤溶治疗。(证据级别：A)
禁忌证和注意事项
Ⅰ类
1.医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往3个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往3个月内缺血性卒中(表2)。(证据级别：A)
2.颅内出血危险很高的STEMI病人(≥4%)必须采用PCI而不是纤溶治疗。(证据级别：A) (待续)
表1 STEMI病人再灌注方法的评估
第一步：评估时间和危险。
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● 自症状出现以来的时间
● STEMI的危险
● 纤溶的危险
● 转运到有经验的PCI实验室所需要的时间
第二步：确定是首选纤溶治疗还是有创性治疗。
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。
下列情况通常首选纤溶治疗：
● 早期就诊(出现症状≤3小时，不能及时行有创性治疗；见下文)
● 不选择有创性治疗
导管室被占/没有导管室
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难以建立血管通路
不能到达有经验的PCI室
● 不能及时行有创性治疗
转运时间长
(从病人到医院至球囊开始扩张的时间)-(从病人到医院至开始静脉给药的时间)>1小时§
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间>90分钟
下列情况通常首选有创性治疗：
● 有经验丰富的PCI室及手术队伍
从医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间<90分钟
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(从病人到医院至球囊开始扩张的时间)-(从病人到医院至开始静脉给药的时间)<1小时
● STEMI所致高危因素
心源性休克
Kikkip分类≥3＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚
出现症状时间超过3小时
● STEMI的诊断可疑
适用于纤维蛋白特异性药物。
操作者必须有每年直接PCI>75次的经验。
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治疗小组必须有每年直接PCI>36次的经验。
§ 该项计算的含义是，与立即采用一种纤维蛋白特异性药物进行纤溶治疗相比，进行有创性治疗的时间估计延误1小时以上。
＃ Kikkip分类定义：Ⅰ类＝无湿性罗音，无S3；Ⅱ类＝罗音少于50%；Ⅲ类＝肺水肿；Ⅳ类＝心源性休克。
表2 ST段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项
绝对禁忌证
● 任何既往颅内出血
● 已知结构性脑血管病变(如动静脉畸形)
● 已知颅内恶性肿瘤(原发或转移)
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● 可疑主动脉夹层破裂
● 活动性出血或出血素质(排除月经)
● 3个月内明显闭合性头面部创伤
相对禁忌证
● 长期控制不良的严重高血压史
● 就诊时有严重的未控制的高血压(收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg)
● 3个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变
● 创伤性或长时间(>10分钟)心肺复苏或大手术(<3周)
● 最近(2～4周)内脏出血
● 不能压迫的血管穿刺
● 链激酶/阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史(5天前)或既往过敏史
● 妊娠
● 活动性消化性溃疡
● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高
在ST段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证。, 百拇医药