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经典探析:《伤寒论》方药解析——大陷胸汤证①
http://www.100md.com 2004年11月25日 《中国中医药报》 第2249期
     结胸证,多因误下邪热内陷,或未经误下,邪热内入与水饮相互搏结而形成。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,被看作临床辨证的重要症状。由于人之素质不一,邪陷有异,故结胸证分为两大类型,一名热实结胸,一名寒实结胸。

    热实结胸又分为大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证。

    寒实结胸证,是水饮寒邪内结心下,症状与热实结胸大体相似,惟无发热、烦躁等热证,治宜三物白散。

    结胸为太阳病误下后表邪入里,邪热与痰水凝结于胸中形成结胸。其证属阳、属实,是太阳病变证中较为重大的证候,“按之痛”是结胸的主要特征,亦是临床辨证的关键。从《伤寒论》中对结胸论述的原文看,结胸证具有“按之痛”及疼痛的特点。如134条的“膈内拒痛”;135条的“心下痛、按之石硬”;137条的“从心下至少腹硬满而痛不可近”;138条的“正在心下,按之则痛”;149条的“心下满而硬痛”等,都是结胸证“按之痛”的特点,若临床诊治时还要结合其他脉证。结胸证的脉象为“寸脉浮,关脉沉”,寸脉以候上,胸中阳热邪实,故寸脉浮;关脉以候中,关脉沉说明水饮结于心下。寸浮关沉之脉,提示热与有形之痰水结于胸膈。
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    从临床来看结胸证,与现代医学中急腹症等所表现的症状和体征有相似之处。临证时,注意结胸与脏结、痞证的鉴别。

    (一)大陷胸汤证

    [原文]

    太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。(134)

    大陷胸汤方

    大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱七

    上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
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    [提要]

    辨太阳病误下而形成结胸与发黄的证治。

    [阐论]

    本条文分为三段,每段论述一个重点内容。第一段从“太阳病”起至“表未解也”止,是从脉证分析太阳表邪未解。“太阳病,脉浮而动数”,浮主风邪在表,动指脉搏躁动。动数之脉与浮脉并见,为风热之邪客于肌表,故身体必有疼痛,正如“动则为痛”。数脉虽主热,但其热并未与体内有形之邪相结,故谓之“数则为虚”。此处之虚,乃指里无实邪,并非正气之虚。“头痛、发热”属表证,“微盗汗出”则为阳热之邪较盛,且有入里之势。因为寐则卫气行于阴,阴为里也;卫气行于里,使里热外蒸,表气不固,则见微盗汗出。若邪悉入里则不恶寒,今反恶寒,是表邪未解之故。

    第二段从“医反下之”起至“大陷胸汤主之”止,论表证误下形成大结胸的证治。表证未解,虽有里实证亦不可下。按常规应先解表,今医反下之,使表邪内陷,结于心下,故动数之脉变为迟象。喻嘉言说迟脉“有结而难开之象”,即脉迟是邪气凝结不开的反映,故脉迟而有力。邪陷入里,搏结于膈,故“膈内拒痛”。“胃中空虚,客气动膈”,胃气因误下而虚,邪气乘虚而动犯胸膈,气机受阻,故见“短气”。胸为阳位,心居于中,邪热内扰,则烦躁不安,甚则懊憹、烦闷。阳热内陷与有形痰水相结,故“心下因硬”,而成结胸证,当以大陷胸汤泻热逐水。
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    第三段从“若不结胸”至条文末,论表证误下,热入于里形成湿热发黄的变证。湿热郁蒸于上,热为阳邪;欲外越从汗出,但湿热黏腻不得外泄,上蒸于头,故仅头部有汗,余处无汗;湿为阴邪,欲下泄从小便排出,又因热邪相郁而不得下行,故小便不利。身无汗则热不得越,小便不利则湿不得泄。湿热无外出之路,势必蕴结,内伤脾胃,熏蒸肝胆,致一身发黄。

    大陷胸汤为泻热逐水之峻剂,其中甘遂辛苦而寒,能泻热,又能泻水逐饮,长于泻胸腹之积水,如《本草逢原》记载“水道利,则水气散;谷道利,则宿积除。甘遂行水气则逐宿积,故利水谷道”。大黄苦寒,泻热、荡实。芒硝软坚,破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下,峻逐水饮;芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍,泻热逐水之力迅猛,可使水热之结,从大便泻下无余。因甘遂有毒,泻下峻猛,故须中病即止,不可过量,故方后注有“得快利,止后服”之告诫。

    现代研究认为大陷胸汤的药理作用主要有:利尿,改善急性肾功能衰竭的症状,提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。
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    本条文论述表证误下后的转归,一为结胸,一为发黄。转归不同,多与人之体质和宿疾有密切关系。

    结胸证是太阳变证之一,古之证候名称。然何谓结胸?结胸证相当于现代医学的何种疾病?这须从结胸证的发病原因、病位、病性和临床表现来看。太阳病误下或外邪传变,邪热内入与有形痰水相结,形成结胸证。原文称“心下因硬,则为结胸”,说明结胸证之部位在于“心下”,故有149条曰“若心下满而硬痛者,此为结胸也”。有形之邪热痰水停于心下,则致“心下”硬、满、痛具备,方为结胸证。那么“心下”所指为何处?从脏腑解剖部位分析,心下者,概括为胆、胃、脾、胰、大肠、小肠之属,可见结胸的病位以心下(胸膈以下)为主,甚者波及少腹或全腹为病。结胸证有心下痛,按之石硬,脉沉而紧三个基本特点。至于结胸证为何病?依据结胸证病位涉及较广,临床症状表现范围较大,从现代医学来看,大结胸证类似于急腹症,如急性腹膜炎等一些病症。大结胸证的发生与腹部胆、胃、胰、大肠、小肠等有关。以后各条文分别有叙述大结胸证在临床上的不同表现。
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    在辨本汤证时,需与栀子豉汤证鉴别。本证是水热互结,为有形之实邪,所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致,故见心下硬痛;彼证是无形邪热,郁扰胸膈,虽有烦躁、心中懊憹,但按之心下濡软,一般不痛。

    除上述外,大陷胸汤与大承气汤亦有异同。二者皆为苦寒泻下之峻剂,又都有芒硝、大黄,但病因、病位不同,药味配伍和用法也有差别。大承气汤专主胃肠燥热实邪,燥结胃肠,必借芒硝、大黄推荡实邪,伍用枳实、厚朴行气导滞,有消痞除满,荡涤实热之功,且先煮枳实、厚朴,后纳大黄,取大黄生用性峻速,即所谓“治下者制宜急”之意。大陷胸汤专主水热互结,水饮积聚胸腹,必兼重用逐饮之品,故用甘遂逐水下行,以通水谷之道,且先煮大黄,取大黄熟用性缓,即所谓“治上者制宜缓”之意。可见大陷胸汤是在甘遂下行逐水、通利二便的作用下,才使芒硝、大黄发挥下夺之功,故较大承气汤更为峻烈。

    服本汤时需注意如下事宜:(1)本方煎服方法:先煎大黄,去滓后纳芒硝,煮一二沸。后纳甘遂末,不去滓,温服。(2)甘遂为本方主药,须以末冲服,才能充分发挥药效。因为甘遂的泻下有效成分难溶于水,故入丸散剂则效大。据原方剂量一钱匕的要求,今用1g左右为宜。(3)本方泻热逐水峻猛,一般以体质壮实为宜,中病即止,防伤正气。然而《医学六书》载“未快利,再服,势恶不能利,以意加服”。可见本方之用,既注重防止利下过度,损伤正气,又要及时攻下,以防留邪为患。是否可连续服用,要依据药后快利与否及水邪是否已除为准。
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    [原文]

    伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)

    [提要]

    论未经误下的大陷胸汤证。

    [阐论]

    伤寒六七日,虽未经误下,邪气亦可由表传里,热与水结而成实,产生热实结胸证。言“结胸”,是指病位;言“热实”,是讲病性。“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”是大结胸证的三个主症,可简称“结胸三症”,犹如“麻黄八症”一样,被看作临床辨证的重要症状。“脉沉而紧”,沉主病在里,主病水;紧脉为实,主病痛,沉紧脉正反映了热实结胸证的相应脉象。“心下痛”,乃因水热互结于心下膈间,阻滞不通所致。“按之石硬”,切诊时有紧硬、胀满、紧张、疼痛之感,简言之,即拒按。大结胸为水热互结,法当泻热逐水破结,治用大陷胸汤。对热实结胸的主要诊断,关键一为“脉沉而紧”、一为“心下痛,按之石硬”。
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    “脉沉而紧”见于本证,亦见于阴寒证中。医家们早已注意了二病脉证的区别。如程郊倩说:“此外之紧脉以痛得之,不作寒断”,可谓卓见,所以此处沉紧脉作痛解。值得注意的是沉紧之脉又可见于阴寒证中,故原文提出“结胸热实”作为辨证的眼目。正如汪芩友说:“大抵辨结胸之法,但当凭证,最为有准。”阴寒证的脉沉紧是里寒挟饮,如茯苓桂枝白术甘草汤证,详见67条文。

    “按之石硬”是指切按腹部有坚硬如石之感觉,且拒按。从现代医学角度看,大陷胸汤证这一现象,与炎症引起的平滑肌痉挛有密切关系。急腹症中的急性胆道感染、胆石症、胰腺炎等在临床上所表现的上腹疼痛、阵发性加剧及其腹部膨隆、全腹有压痛及反跳痛等症状和体征,与结胸热实的“心下痛,按之石硬”有类似之处。

    腹诊之法,最有重要意义,诊治胸腹疾患,必须进行腹诊,以索取四诊的客观依据,才能正确辨证论治。

    医案选录
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    医案一:急性腹膜炎

    李某,女,15岁,大连人。发热头痛,周身不适,五六日后,突然发现上腹部疼痛,每到下午则发热更甚,乃到医院诊视,诊断为急性腹膜炎,留其住院。其父因经济负担,乃转请中医治疗。

    切其脉紧而有力,舌苔黄厚,大便已七日未解,小便色红而少,不欲饮食,时发谵语,周身亢热,腹肌板硬拒按。

    此证从不大便、谵语、潮热分析,应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按,与舌苔虽黄厚但不燥分析,则又非大承气汤证。此证乃由外感失治,邪热内陷同水饮相凝结而成为大陷胸汤证。观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三证俱备,故治当急下。

    大黄二钱,芒硝二钱,冬瓜子五钱,生苡仁五钱,甘遂末三分(另包)。令先煮大黄,汤成去滓,内入芒硝,火上一沸,再下甘遂末和匀,嘱分两次服。初服约一时许,大便泻下,但不甚快,又将第二服分其半与之。服后不久,大便畅通,水与大便齐下,约半痰盂多,患女身热腹痛顿消,腹肌变软,胃纳亦开,仍令糜粥自养。
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    (《伤寒挚要》)

    医案二:大结胸证

    温某,女,52岁,农民,1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水,四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按,心中懊憹,起卧不安,大便秘结,口渴,舌燥苔黄,脉寸浮关沉。察其形素盛,必多痰湿,且喜冷饮多年,属膈间留饮为患,水与热互结心下,治宜大陷胸汤泻热逐水。处方:甘遂一钱半(醋炒),大黄四钱,芒硝三钱,水煎去滓,温分三服。当年10月30日复诊,自诉药后得快利,胸腹满痛顿减,诸症减轻,仍照原方半量加味服三剂,病情好转。停药数日,诸证复见。如此反复六次,此乃顽饮根固,药力不足,续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚,坐立不安,患者因反应严重,试进稀粥一小碗,以求暂安,突然倾吐清水数碗,此后诸证悉平。半日后随访,痞消便畅,康复如常。(《新中医》1974年5期)

    ①, 百拇医药(聂惠民)